|
Н.В. Белобородова, А.Б. Окатовская
Введение
Одним из наиболее частых осложнений острой респираторной вирусной инфекции, с
которой сталкиваются педиатр и ЛОР–врач, особенно у детей младшего возраста,
является острый средний отит. По данным литературы, хотя бы один эпизод
острого среднего отита за первые 7 лет жизни переносят до 95% детей
[1].
В антибактериальной терапии острых средних
отитов появились новые тенденции, например, использование укороченных схем,
вплоть до однократной дозы введения препарата [2,3,4]. В частности, это связано
с появлением ряда социальных категорий больных, которым по тем или иным причинам
сложно организовать квалифицированную медицинскую помощь в течение
продолжительного периода времени. Прежде всего это дети, оставшиеся без
родителей. По данным Минобразования, за последние годы число детей, оставшихся в
Российской Федерации без попечения родителей, неуклонно растет и в 2001 году
составило 685,1 тысячи человек [5]. Часть таких детей воспитывается в детских
интернатных учреждениях, а часть просто становятся беспризорниками. Особенно это
касается Москвы, так как за последние десятилетия столица стала центром
неконтролируемой миграции населения. Только по официальным данным, в Москве
около 23 тысяч беспризорных детей [6]. Эти дети часто болеют, причем основными
видами заболеваний являются заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР–органов
[7]. На практике лечение такой социальной категории детей традиционными
методами, с назначением амбулаторного курса антибактериальной терапии, зачастую
оказывается невозможным. Отказ от антибиотикотерапии вообще или назначение
стандартных режимов при неуверенности в соблюдении комплайенса (когда в
действительности лечение антибиотиками не будет проведено!) чревато развитием
тяжелых осложнений (мастоидит, абсцесс мозга, отогенный менингит и т.д.).
Лечение осложнений требует госпитализации, что связано с рядом проблем у больных
асоциальной категории, а неадекватное лечение отогенных осложнений сопряжено, по
данным литературы, с риском летальности, составляющим 18,6% [8]. Разработка
равноэффективных укороченных схем антибактериальной терапии для лечения
острого среднего отита у детей представляется перспективной, а внедрение таких
режимов поможет значительно улучшить результаты лечения детей социально
неблагополучных групп. Другой пример – ребенок с отитом из семьи молодых,
активно работающих родителей. При переходе к рыночной экономике появилась
категория родителей, которые в связи с загруженностью на работе не могут
позволить себе уделять значительное время уходу за больным ребенком. Применение
укороченных схем позволило бы таким родителям экономить время на лечение своих
детей без ущерба для здоровья ребенка, бюджета семьи и карьерного роста. Таким
образом, в современном обществе существуют разные группы населения, для лечения
которых схемы однократного введения антибактериальных препаратов являются
наиболее преемлемым или даже единственно возможным способом для получения
качественной медицинской помощи. Поэтому исследование эффективности и
безопасности лечения отитов у детей однократной дозой введения цефтриаксона
является актуальным и имеет не только медицинское, но и большое
социальное значение. Учитывая данные многочисленных микробиологических
исследований, можно говорить, что этиология острого среднего отита хорошо
изучена. Основными возбудителями в большинстве случаев являются Streptococcus
pneumoniae и Hemophilus influenzae , что составляет 60–80% случаев [9,10]. Реже
в посевах встречаются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes
(2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов оказываются стерильными
[10]. Обсуждается роль Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis и Chlamydia
pneumoniae. Обычно для лечения легкого и среднетяжелого течения острого отита
используются пероральные препараты. Такой путь введения препарата имеет
бесспорные преимущества, однако в амбулаторных условиях длительность применения
в некоторых случаях делает комплайенс сомнительным. Антибактериальный препарат
нужно давать через равные промежутки времени, что в большинстве случаев не
выполняется родителями, а нередко после улучшения состояния они и вовсе
прекращают прием препарата. Кроме того, иногда сам ребенок может отказываться
принимать препарат через рот, в некоторых случаях часть препарата может теряться
при диарее или рвоте. Известны случаи аллергических реакций на сладкие
суспензии, поэтому при неблагоприятном аллергическом фоне нежелательно
назначение подобных препаратов. В данных случаях парентеральное введение
антибактериального препарата является альтернативным способом. Одним из таких
парентеральных антибиотиков, применяемым для лечения отита, является
цефтриаксон . Он характеризуется
рядом преимуществ, связанных с фармакокинетическими свойствами.
Цефтриаксон отличается самым длительным среди
цефалоспориновых антибиотиков периодом полувыведения, который составляет у
взрослых 8–8,5 часов, у детей первых 8 дней жизни и лиц старше 75 лет – до 16
часов. Цефтриаксон хорошо проникает в ткани и жидкости организма. После
однократного внутримышечного введения в дозе 1 г максимальная концентрация
препарата в плазме достигается через 1–2 часа и составляет около 81 мг/л.
Биодоступность цефтриаксона составляет 100%. Через 2–4 часа после введения и на
протяжении 24–часового периода сывороточные концентрации остаются стабильно
высокими. В течение более 24 часов концентрации цефтриаксона намного превышают
минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей инфекций во
всех тканях и жидкостях, в том числе среднем ухе, слизистой носа, миндалинах.
Известно, что пиковые концентрации в жидкости среднего уха превышают МПК для
основных возбудителей острого среднего отита (Streptococcus pneumoniae и
Hemophilus influenzae) более чем в 35 раз на протяжении 100–150 часов [10]. На
основании этого был сделан вывод, что 3–дневный
курс лечения цефтриаксоном приравнивается к 10–дневному пероральному курсу
терапии другими антибиотиками [10].
В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании было показано, что
терапевтическая эффективность однократного внутримышечного введения цефтриаксона
сопоставима с 10–дневным курсом терапии амоксициллином [2].
Цель настоящей работы –
исследовать клиническую эффективность одной дозы цефтриаксона при катаральной и
гнойной форме острого среднего отита у детей. Дизайн: открытое
проспективное исследование. Полученные результаты сравнивались с данными
исследований эффективности амоксициллина и кларитромицина для лечения острого
среднего отита у детей по общепринятой схеме [11]. Место проведения
исследования: приемное отделение ЛОР–помощи Детской городской клинической
больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва.
Характеристика группы больных
Исследовались дети в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, оказавшиеся в июне –
декабре 2003–го года в дежурном приемном ЛОР–отделении и нуждающиеся в
амбулаторном лечении острого среднего отита. Было исследовано 30 детей (13
мальчиков и 17 девочек). Эффективность лечения оценивалась по трем возрастным
группам: в первую группу вошли дети от 1 до 3 лет (17 детей), во вторую от 3 до
7 лет (11 детей) и в третью – от 7 до 12 лет (2 ребенка). Острый гнойный средний
отит был диагностирован в 13 (43%) случаях, острый катаральный средний отит в 17
(57%) случаях. У 10 (33%) детей процесс носил двусторонний характер.
Сопутствующие заболевания присутствовали у 23 (78%) детей: ОРВИ в 10 (33%)
случаях, аденоиды в 10 (33%) случаях, острый бронхит в 4 (13%) случаях,
тонзиллит в 1 (3%) случае, стоматит в 1 (3%) случае, острый гнойный этмоидит в 1
(3%) случае, лимфаденит в 1 (3%) случае, дисбактериоз в анамнезе в 2 (7%)
случаях.
Методика исследования
Критерием включения в исследование было наличие таких клинических данных, как
острое начало заболевания (но не более 3–х дней), повышение температуры более
37°С, боль в ухе, отоскопическое подтверждение острого среднего отита: –
гиперемия; – инфильтрация; – уменьшение подвижности; – выбухание и потеря
ориентиров барабанной перепонки; – наличие гнойного экссудата в среднем ухе.
Критериями исключения были сроки заболевания более 3–х дней, хронический отит,
отит на фоне другого заболевания, осложненное течение отита и наружный отит. В
приемном отделении после осмотра ЛОР–врачом в день обращения больному вводилась
одна доза цефтриаксона внутримышечно из расчета 100 мг/кг, суммарная суточная
дозане превышала 2 г. Для внутримышечного введения 1 г препарата разводился в
3,5 мл 1%–го раствора лидокаина. Цефтриаксон вводился глубоко в ягодичную мышцу,
не более 1 г в одну ягодицу. В план исследования входило 5 визитов пациента к
врачу: в день начала исследования, на 3–й день лечения, на 10, 14–й день с
момента обращения и введения препарата. На каждом этапе проводилось клиническое
наблюдение за состоянием ребенка с оценкой симптомов интоксикации, температуры
тела, динамики отоскопической картины, признаков рецидива отита. Отоскопическое
исследование проводилось на всех этапах наблюдения. Эффект лечения оценивали в
динамике, через 72 часа от момента введения цефтриаксона, на 10, 14–й день от
начала лечения. В катамнезе все дети осмотрены через 60 дней с момента обращения
и введения препарата для выявления поздних рецидивов. Под эффективностью
понимали достижение выздоровления или улучшения, под неэффективностью –
отсутствие улучшения или рецидив заболевания. Условия исследования были
максимально приближены к амбулаторным. Выделение возбудителя не входило в задачи
исследования, так как в реальных условиях антибактериальная терапия острого
среднего отита проводится эмпирически и основывается на многоцентровых
эпидемиологических исследованиях.
Результаты и обсуждение
Острый средний отит относится к сложной нозологической форме, поскольку
диагностические критерии и оценка исхода заболевания часто носят субъективный
характер. Поэтому поставить диагноз острого среднего отита и решить вопрос не
только о необходимости антибактериальной терапии, но при наличии показаний
выполнить миринготомию (парацентез) может только ЛОР–врач. Показанием к
парацентезу является выраженный болевой синдром, симптомы интоксикации, высокая
температура и характерная для гнойного отита отоскопическая картина. Кроме того,
миринготомия позволяет получить содержимое барабанной полости, исследовать его
микрофлору и чувствительность к антибиотикам. В нашей работе миринготомия
проводилась при наличии показаний у 10 детей (33%), кроме того, у 3–х детей с
гнойным отитом оторея наблюдалась уже при первичном осмотре. Посев на флору
отделяемого из барабанной полости проводился выборочно, и роста флоры не было ни
в одном из случаев. Важным условием исследования был врачебный контроль за
правильным введением препарата. Препарат вводился однократно в приемном
отделении, таким образом, комплайенс полностью соблюдался. По результатам
данного исследования на фоне лечения цефтриаксоном выздоровление или
улучшение было достигнуто у 28 из 30 детей (93,3%) .
Положительная динамика на фоне лечения
цефтриаксоном наблюдалась достаточно быстро. Наиболее частый симптом – боль в
ухе – исчез у всех больных в первый день после введения препарата. В такие же
короткие сроки исчезали симптомы интоксикации, местные симптомы воспаления,
нормализовалась температура. В одном случае неэффективности препарата боль в ухе
и снижение слуха возобновились на 16–й день наблюдения. Клинические признаки
улучшения у 5 детей (17%) появились уже в день обращения (то есть менее чем
через 12 часов после инъекции цефтриаксона), еще у 5 детей (17%) – на следующий
день (через 12–24 часа), у 3 детей (13%) – к концу 2–х суток, у 12 детей (40%) –
к концу 3–х суток. Таким образом, при осмотре через 72 часа от момента
обращения у 87% детей отсутствовали клинические признаки острого среднего отита
. Важно подчеркнуть, что родители
детей, включенных в данное исследование, были удовлетворены и даже удивлены
столь короткими сроками излечения больного ребенка, так как многие имели опыт
лечения другими препаратами, в других режимах. Как было отмечено, регресс
клинических симптомов острого среднего отита (лихорадки, болей в ушах,
беспокойного поведения) после введения одной дозы цефтриаксона происходил
достаточно быстро, основные симптомы заболевания исчезали к 3 дню лечения почти
у всех детей. На фоне введения одной дозы цефтриаксона патогенетически
сопутствующие заболевания верхних отделов респираторного тракта разрешились и не
потребовали дополнительной антибактериальной терапии. Полученный результат
оказался сопоставимым с эффективностью лечения традиционными антибактериальными
препаратами в течение 5–10 дней. Так, например, по данным наших исследований
эффективность амоксициллина 5–7 дневным курсом составила 92,3%, а эффективность
кларитромицина 5–7 дневным курсом составила 93% [11]. В исследованиях других
авторов [6,7] эффективность лечения при однократном введении более низких доз –
50 мг/кг цефтриаксона также оказалась достаточно высокой (79,4–91%). В одном
случае препарат оказался неэффективным, и в одном случае наблюдался рецидив
заболевания, что потребовало дополнительной антибактериальной терапии (эти
случаи расценены, как неэффективные). Оценка результата спустя 60 дней после
введения препарата позволила зафиксировать все случаи возможных запоздалых
рецидивов воспалительного процесса. С учетом 60–дневного наблюдения нами были
зафиксированы пять рецидивов воспалительного процесса, которые были выявлены при
катамнестическом наблюдении. Детально анализируя результаты исследования, можно
отметить, что из 17 случаев катаральной формы заболевания у всех детей
зафиксировано выздоровление, но в двух случаях был отмечен рецидив заболевания
на фоне сопутствующей ЛОР–патологии. Местные реакции в виде боли, уплотнения,
болезненности в месте инъекции не выявлены. Из нежелательных явлений, отмеченных
со стороны желудочно–кишечного тракта, в одном случае у мальчика 4 лет на 3–й
день лечения была отмечена диспепсия. Со слов родителей, ребенок наблюдается у
педиатра с диагнозом дисбактериоз, который подтвержден лабораторными методами
исследования. В данном случае участковым педиатром назначен курс биопрепаратов с
положительным эффектом. Хочется отметить, что в другом случае наличия диагноза
дисбактериоза в анамнезе у девочки 7 лет не было выявлено никаких побочных
эффектов на введение цефтриаксона.
Заключение
Результаты данного исследования показали, что эффективность лечения острого
среднего отита у детей внутримышечным введением цефтриаксона в режиме одной дозы
составила 93%. Такая эффективность сравнима с эффективностью лечения
традиционными антибиотиками курсом 5–10 дней [6,7,11]. Побочные явления и
аллергические реакции отсутствовали. Препарат цефтриаксон хорошо переносится,
безопасен, может рекомендоваться в режиме одной дозы как средство эмпирической
терапии острого среднего отита у детей. Применение однократного режима введения
при остром среднем отите наиболее удобно для лечения детей из социально
неблагополучных групп, которые лишены полноценного ухода и длительного курса
лечения в амбулаторных условиях. Результаты лечения оценены как: – отличный – 28
(93%); – удовлетворительный – 1 (3,3%); – неудовлетворительный – 1 (3,3).
Литература
1. Teel D. N., Klein J.O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis
media during the first seven years of Greater Boston. J Ihfect Dis 1989; 160:
83–94.
2. Green S.M., Rothrock S.G. Treatment of acute otitis media in children with
single injection of Ceftriaxone. Pediatrics 1993; 91: 23–30.
3. Barnett E.D., et al. Comparison of Ceftiaxon of Trimethoprim–Sulfamethoxazole
of acute otitis media. Pediatrics 1997; 99:
23–8.
4. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of antibiotics. Lippincott Williams
& Wilkins. 2000: 601.
5. Демоскоп Weekly. Электронная версия бюллетеня
«Население и общество». Сиротство, безнадзорность, правонарушения детей в России
(по материалам девятого эжегодного государственного доклада «О положении детей в
Российской Федерации – 2002») №113–114 19 мая – 1 июня 2003:1–12.
6. Материалы правительственной комиссии. Нет наркотикам,
информационно–публицистический ресурс. Беспризорные дети – проблема
общенационального риска 2004:1–2.
7. Арефьев А. Демоскоп Weekly. Электронная версия бюллетеня Насе-ление и
общество. Ненужные дети
России.
№113–114 19 мая–1 июня 2003:1–3.
8. Rudberg R. D.Acute otitis media: comparative therapeutic results of
sulphonamide and penicillin administered in various forms. Acta Otolaryngol. (Stockh.),
1954, 113 (Suppl.): 9–79.
9. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger J.J., Snow
J.B., Ed. Otorhnolaryngology: Head and Nesk Surgery. 15 th edition. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996: 1003–9.
10. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних
дыхательных путей и ЛОР–органов, Практическое руководство по антиинфекционной
химиотерапии, под ред. Страчунского Л.С. и др., М., 2002: 211–9.
11. Белобородова Н.В., Окатовская А.Б., Белобородов С.М. Кларитромицин в лечении
острого среднего отита у детей. Клинический вестник Кремлевской медицины,
2001г., №1: 56–9.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
