|
А.И. Крюков, А.Б. Туровский
Острый средний отит и острый синусит являются наиболее частой патологией в
амбулаторно–поликлинической практике оториноларинголога [1]. Эти заболевания
развиваются, как правило, на фоне респираторной вирусной инфекции. Тем не менее
выраженная клиническая картина этих заболеваний почти всегда обусловлена
последующей бактериальной инвазией среднего уха и околоносовых пазух.
В США ежегодно за медицинской помощью при остром среднем отите обращаются 31
млн. пациентов; примерно в четверти случаев этим больным назначаются
антибактериальные препараты. В Европе частота случаев острого синусита
составляет 1–5% в год среди взрослого населения. В России острым синуситом
ежегодно страдает 10 млн. человек [3,4]. ОРВИ – наиболее частое состояние,
предшествующее острому синуситу. В среднем 0,5–10% острых респираторных вирусных
инфекций осложняются развитием бактериального синусита [10,11]. В то же время
было показано, что у пациентов с ОРВИ в 87% случаев имеются изменения на КТ
околоносовых пазух в первые дни заболевания [9,10]. При исследовании содержимого
пазухи наиболее часто выделяли риновирус, вирусы гриппа и парагриппа [6,7,8].
Поскольку инфицирование среднего уха и околоносовых пазух имеет риногенную
природу, бактериальная флора, высеваемая при остром синусите (ОС) и остром
среднем отите (ОСО) примерно одинакова [5–8]. Наиболее частыми возбудителями
этих заболеваний являются Str. Pneumoniae
и Haemophilus influenzae ,
высеваемые в 60–80% случаев. Реже патогенами
являются Moraxella catarralis (она
высевается примерно в 10 % случаев), а также Staphylococcus aureus
и Str. haemolythicus (типа
A ) (рис. 1).
Не существует строгого соответствия этиологии
ОСО и ОС клинической картине заболевания, однако следует отметить, что
пневмококковый ОСО и ОС обычно протекают тяжелее, чаще приводят к развитию
осложнений и не склонны к саморазрешению (табл. 1). Таким образом,
пневмококк является ключевым возбудителем ОСО и ОС ,
в связи с чем именно на этот возбудитель
ориентирован выбор антибактериального средства. В результате склонности
некоторых возбудителей к самоэрадикации вопрос о целесообразности применения
системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается
дискутабельным (рис. 2). Однако большинствооториноларингологов рекомендуют
применять системные антибиотики во всех случаях ОСО и ОС ввиду опасности
развития осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне
гнойных форм ОСО и ОС развивались примерно в 2% случаев; около 25% всех
пациентов ЛОР–отделений составляли больные с внутричерепными осложнениями.
В настоящее время такие осложнения встречаются
значительно реже (0,04–0,15%). Таким образом, на сегодняшний день инфекции
ЛОР–органов являются одним из ведущих показаний к назначению антибиотиков
. Во Франции ежегодно выписывается более
3 млн. [7], а в США – около 30 млн. рецептов на антибиотики по поводу ОСО и ОС
[8]. Важным является вопрос о том, когда надо начинать антибактериальную
терапию. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно
отдифференцировать варианты течения ОРВИ, при которых не требуется назначения
антибиотиков. Считается, что если симптомы ОРВИ, несмотря на
симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 7 дней или
прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков.
Очевидно, что «золотым стандартом» в выборе
антибактериального препарата по–прежнему остается бактериологическое
исследование тимпанального экссудата с определением видового состава флоры и
чувствительности ее к антибиотикам. В подавляющем большинстве случаев на
практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию. Однако даже
использование антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из
среднего уха, не всегда определяет клиническое выздоровление. Общей тенденцией
на сегодняшний день является нарастание резистентности пневмококка к
пенициллину, макролидам, тетрациклинам, а гемофильной палочки – к
аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин) и тетрациклинам. Все штаммы
моракселлы и золотистого стафилококка следует рассматривать, как устойчивые к
пенициллину, ампициллину, амоксициллину, карбенициллину и пиперациллину,
поскольку эти микроорганизмы в большинстве случаев (80% и выше) являются
продуцентами бета–лактамаз, разрушающих эти антибиотики [2]. По имеющимся данным
(рис. 3), в России у S. pneumoniae и
H. influenzae , в том числе
выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к
аминопенициллинам и цефалоспоринам: 91% штаммов S. pneumoniae
чувствительны к пенициллину, 99,5% – к
амоксициллину, 98,1% – к цефуроксиму; 95,2% штаммов H. influenzae чувствительны
к ампициллину, 99,5% – к амоксициллину/клавуланату и 100% – к цефотаксиму и
цефепиму [1,2].
Учитывая довольно значительную частоту
встречаемости при ОСО и ОС микробных ассоциаций, помимо собственной
резистентности возбудителя, большое значение имеет резистентность ассоциата
(рис. 4). Помимо всего прочего, следует помнить, что селекция резистентности
происходит в процессе применения антибиотиков. В амбулаторных условиях не просто
нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики
парентерально. В этой связи малопригодны для применения в амбулаторных условиях
ампициллин (из–за своей низкой биодоступности – 30–40% по сравнениюс 90%–ной
биодоступностью амоксициллина), а также большинство цефалоспоринов. В свете
сказанного особое значение приобретает необходимость рационального использования
антибиотиков, эффективных в отношении основных, и особенно – наиболее
прогностически неблагоприятных возбудителей. Пероральными препаратами,
отвечающими этому требованию, а следовательно, ведущими препаратами для
эмпирической терапии ОСО и ОС в амбулаторной практике следует считать
амоксициллин, т.к он наиболее активен в отношении пневмококка с низким и средним
уровнем пенициллин–резистентности (при применении в высоких дозах), а также
амоксициллин/клавуланат (Панклав)
. При непереносимости ? –лактамов –
современные макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин). При
устойчивости возбудителей к амоксициллину, неэффективности предшествующей
антибактериальной терапии или применении антибиотиков в течение последнего
месяца, при рецидивирующих формах острого среднего отита и синусите –
амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефуроксим аскетил и
последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг х 1 р/сут.,
моксифлоксацин 400 мг х 1 р/сут.), Рекомендации по выбору антибиотиков
представлены на рисунках 5 и 6. Оценка эффективности лечения проводится по
следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии,
как правило, приводит к быстрому (24–48 ч) улучшению самочувствия больного,
нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном
случае обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения
слуха, ощущение заложенности носа могут оставаться до 2 недель после полного
исчезновения клинических симптомов ОСО и ОС и не требуют продолжения
антибактериальной терапии.
Литература
1. Козлов и соавт. // Вестник оториноларингологии – 2004 – №6.
2. Козлов С.Н. и соавт. // Клиническая микробиология и антибактериальная
химиотерапия. – 2004 –т.6. – №2 с.124–132.
3. Лечебно – диагностическая тактика при остром бактериальном синусите //
Методические рекомендации Департамента Здравоохранения Москвы / Сост. Крюков
А.И. и соавт. – М. – 2002. – 15 с.
4. Острый средний отит. Диагностика и лечение // Методические рекомендации
Департамента Здравоохранения Москвы / Сост. Крюков А.И. и соавт. – М. – 2004. 27
с.
5. Тарасов А., Каманин Е., Крюков А., Страчунский Л. Клин. микробиол. и
антимикроб. химиотер. 2002; 1: 70–82.
6. Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis. Drugs 1996; 7:
1013.
7. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in
children. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;27:49–53.
8. Bauchner H. Роль родителей в назначении
антибиотиков детям. Новости Международного союза за разумное применение
антибиотиков (МСРПА), 1998;1:1
9. Gwaltney J.M. Acute community–acquired sinusitis. Clin. Infect. Dis.
1996; 23: 12091223.
10. Lund V., Gwaltney J., Baguero F., Echolos R., et al. Infectious
rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management.
J. Ear, Nose & Throat. 1997; 76 : 22.
11. Wald E.R. Diagnosis and management of sinusitis in children. Ped. Infect.
Dis. 1998; 9: 411.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
