|
Острый средний отит (ОСО) является наиболее частой
бактериальной инфекцией у детей (1). Однако частота выявления ОСО в России
гораздо ниже, чем за рубежом. Если по зарубежным данным на первом году жизни ОСО
переносят от 21 до 62% детей, то в России – 3%. В течение первых пяти лет жизни
в США и Западной Европе более 90% детей переносят хотя бы один раз ОСО, а у нас
только 20%. Все это указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, так как
маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, обуславливающие
такие большие различия. Средний отит является одной из ведущих причин для
назначения антибиотиков, нередко необоснованного. Во Франции ежегодно
выписывается более 3 миллионов, а в США около 30 миллионов рецептов на
антибиотики по поводу острого среднего отита (2).
Несмотря на огромное количество исследований по изучению среднего отита, ряд
вопросов до сих пор остается неразрешенным или по ним имеются противоречивые
суждения. Ниже мы остановимся только на некоторых из них.
Этиология острого среднего отита
Это один из первых вопросов, который должен задавать себе педиатр и
отоларинголог, так как от этого зависит решение о назначении антибиотиков. Три
основные группы заболеваний, которые необходимо дифференцировать, –
бактериальные, вирусные и аллергические (3). К сожалению, по клиническим
признакам нельзя установить этиологию ОСО. Из бактериальных возбудителей
наиболее значимыми являются, прежде всего, пневмококки, далее следуют
нетипируемые гемофилы и моракселлы. В последние годы появляется все больше
сообщений об этиологической роли Chlamydia pneumoniae и РС-вируса. Это открывает
новые возможности профилактики и лечения ОСО. Но, тем не менее, при выборе
антибактериальной терапии по-прежнему следует ориентироваться на пневмококки и
гемофилы.
Антибиотики при среднем отите
Для специалистов, которые занимаются вопросами среднего отита у детей,
ответ на этот вопрос является одним из наиболее сложных. С одной стороны,
имеются публикации о том, что антибиотики не оказывают влияния на разрешение
среднего отита. Результаты метаанализа 33 рандомизированных исследований у 5400
детей, проведенного в 1994 году Rosenfeld с соавт., показали, что применение
антибиотиков повышает частоту разрешения ОСО на 13,7% (4). По мнению этих
авторов, антибиотики оказывают умеренное, но достоверно положительное влияние на
течение ОСО.
В реальной клинической ситуации необходимо также учитывать вероятность развития
осложнений ОСО. Так как после любой острой инфекции, особенно если ее очаг
сохраняется, возможен переход в хроническую форму с развитием деструктивных
процессов в тканях.
Инфекция может не ограничиваться локально, а вовлекать по протяжению соседние
структуры и являться причиной развития метастатических очагов и сепсиса.
Локальными осложнениями ОСО являются перфорация барабанной перепонки,
холеастотома, адгезия слуховых косточек или их деструкция, лабиринтит. К "внеушным"
осложнениям относятся антрит и мастоидит, абсцесс мозга, менингоэнцефалит,
субдуральный абсцесс и др. Летальность у пациентов с внутричерепными
осложнениями составляет 18,6% (1).
До эры антибиотиков только внутричерепные осложнения развивались примерно в 2%
случаев ОСО, в настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже –
0,04–0,15%. После начала применения антибиотиков в Швеции частота мастоидитов
снизилась с 17% почти до нуля (5). На каких весах мы можем взвесить риск
вероятности развития осложнений?
Антибиотики при персистирующем среднем отите
Под персистирующим средним отитом понимают сохранение симптомов отита
после 1–2 курсов эмпирической антибактериальной терапии (6). Несмотря на
применение антибиотиков, активных in vitro против выделенных из среднего уха
микроорганизмов, в 28% случаев не отмечается клиническое выздоровление. Это
свидетельствует о том, что помимо чисто инфекционных, следует учитывать и
пытаться воздействовать на другие факторы, способствующие поддержанию
воспалительного процесса. Наибольший процент неудач при персистирующем среднем
отите отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%),
далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком
является амоксициллин/клавуланат (12% неудач) (6).
Антибиотики при экссудативном среднем отите
Наличие экссудата в полости среднего уха без наличия каких-либо других
локальных или общих симптомов инфекции является одной из частых причин
необоснованного назначения антибиотиков, так как они неэффективны при данной
форме отита. Однако участие бактерий в его развитии не исключается. В
стерильной, при посеве, жидкости среднего уха (ЖСУ), полученной у детей с
экссудативным средним отитом (ЭСО), обнаруживается ДНК патогенных бактерий (7).
Оставались сомнения в том, не являлась ли эта ДНК "окаменевшим остатком". Для
подтверждения того, что ДНК получена из жизнеспособных бактерий было проведено
определение в стерильных образцах ЖСУ информационной РНК, которая имеет очень
короткий период полужизни (секунды-минуты), и ее синтез может происходить только
в интактных микроорганизмах (8).
При исследовании 93 образцов ЖСУ гемофильная палочка была выделена у 11,8%
детей, что подтверждалось ПЦР и-РНК. В 31,2% образцов была выявлена ДНК и и-РНК
гемофильной палочки, что свидетельствует о наличии живых, метаболически
активных, интактных возбудителей в некоторых "стерильных" образцах ЖСУ.
Возможно, это связано с образованием бактериальной биопленки. В целом с помощью
всех методов H.influenzae выявлена в 43% случаев.
Антибактериальная терапия, ввиду низкой эффективности, проводится очень редко,
прежде всего, в тех случаях, где имеется снижение слуха после наблюдения за
ребёнком в течение не менее 3 месяцев. Наиболее эффективным является применение
амоксициллина/клавуланата, что было доказано в контролируемых клинических
исследованиях (9).
Условия эффективности антибиотиков при ОСО
В настоящее время достаточно чётко сформулированы три условия
эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику;
концентрация антибиотика в ЖСУ и сыворотке крови выше МПК возбудителя;
сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени
между приёмами препарата, что обеспечивает 80–85% эффективность (10).
Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин
и амоксициллин-клавуланат. Из всех доступных оральных пенициллинов и
цефалоспоринов, включая II–III поколение, амоксициллин является наиболее
активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой
амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может
быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон (внутримышечно,
1–3 инъекции).
Длительность антибактериальной терапии
В последнее время пересмотрены взгляды на длительность
антибактериальной терапии у детей с ОСО. Согласно последним рекомендациям
Американской академии педиатрии (1998) антибиотики рекомендуют применять у детей
в течение 5–7 дней (11). Это совпадает с европейской точкой зрения, ибо ранее в
США антибиотики рекомендовали принимать в течение 10–14 дней.
Альтернативы антибиотикам
Наиболее реальным является внедрение недавно разработанной
конъюгированной пневмококковой вакцины. В настоящее время проводятся ее
клинические испытания. Однако внедрение такой вакцины в нашей стране должно
опираться на отечественные данные о серотипах S.pneumoniae, вызывающих ОСО.
Пока, к сожалению, таких сведений практически нет. Наряду с вакцинацией,
альтернативой антибиотикам потенциально могут быть фитопрепараты и даже
гомеопатические средства.
Но следует твердо помнить, что эффективность любых лекарственных средств должна
быть доказана в контролируемых клинических испытаниях (рандомизированных,
сравнительных, для отита – обязательно двойных слепых, с достаточной
статистической мощностью). О том, что возможны альтернативы антибиотикам,
говорит следующий пример. Показано, что ксилит (ксилитол), природный 5-атомный
спирт, ингибирует in vitro Streptococcus mutans и S.pneumoniae. Использование
жевательной резинки (5 раз в день) с ксилитом на 1/3 уменьшает частоту ОСО (12).
Ошибки при лечении среднего отита
Ниже мы попытались обобщить наиболее типичные недочеты, которые
встречаются при лечении среднего отита:
- попытка заменить прием антибиотиков внутрь ушными каплями;
- назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс,
эритромицин, гентамицин, сульфаниламиды);
- назначение потенциально токсичных антибиотиков (ко-тримоксазол, линкомицин,
хлорамфеникол);
- введение антибиотиков (пенициллин, ампициллин, ампиокс, линкомицин и др.)
внутримышечно*, а не прием внутрь
назначение препаратов с недоказанной эффективностью (иммуномодуляторы и др.),
препаратов "прикрытия" (нистатина);
- назначение физиотерапевтических процедур (УВЧ, СВЧ и др.) с недоказанной
эффективностью ;
- катетеризация слуховых труб с введением лекарственных средств.
Заключение
Таким образом, можно сформулировать принципы разумного применения
антибиотиков при среднем отите:
- дифференцировать ОСО и ЭСО;
- диагноз ОСО требует подтверждения наличия выпота в среднем ухе в сочетании
с острыми местными проявлениями и общими симптомами;
- антибиотики показаны только при ОСО, но не должны широко применяться при
ЭСО;
- антибиотикопрофилактика может рассматриваться только у пациентов с
рецидивирующим ОСО: 3 и более эпизода за 6 месяцев или 4 и более эпизода за 12
месяцев.
Источник информации:
http://www.pharmacoepidemiology.ru
Статья опубликована на сайте
http://www.rusmg.ru
|
