|
Т.С. Полякова, А.В. Гуров
Неуклонный рост числа инфекционных заболеваний и гнойно–воспалительных
осложнений в ЛОР–практике ставит проблемы антибиотикотерапии на одно из первых
мест в системе медикаментозного лечения. Сложности антибактериальной терапии
прежде всего связаны с разнообразием возбудителей заболеваний, их различной
чувствительностью и резистентностью к лекарственным препаратам (даже в пределах
одного вида бактерий) и их частой сменяемостью, состоянием макроорганизма
(иммунный статус, возраст, сопутствующие заболевания), трудностью выявления и
идентификации патогенных микроорганизмов, частым возникновением смешанных
инфекций и т.д.
Своевременная и рациональная антибиотикотерапия является исключительно важным
фактором, лимитирующим как появление осложнений, так и хронизацию процесса.
Целенаправленная этиотропная терапия предполагает назначение препарата,
активного против микроорганизма, вызвавшего заболевание в конкретном случае.
Однако микробиологическое исследование требует определенного времени, а так как
назначение антибактериального препарата необходимо при первом обращении больного
к врачу, в подавляющем большинстве случаев выбор антибиотика происходит
эмпирически. В свою очередь, эмпирический подход должен базироваться на
представлениях о спектре основных возбудителей и их чувствительности к
антибиотикам, на клинической эффективности различных групп антибактериальных
препаратов, подтвержденной в динамических клинических исследованиях.
Нозологические формы гнойно–септической инфекции ЛОР–органов чрезвычайно
многообразны. Однако наиболее важными по своей социальной и клинической
значимости являются острые и хронические гнойные средние отиты, острые и
хронические гнойные синуситы, а также хронический тонзиллит и его осложнения.
Оценке роли микробного фактора в развитии гнойно–септических инфекций всегда
уделяется большое внимание, так как от вида микроорганизма, вызывающего
инфекционный процесс, как известно, зависит специфика течения последнего и
особенность морфологических изменений в органах. Возбудители гнойных заболеваний
уха, глотки, носа и околоносовых пазух чрезвычайно многообразны, многие из них
требуют специальных методов и дополнительных условий для идентификации
возбудителя.
Однако анализ этой проблемы позволяет выделить микроорганизмы,
являющиеся основными современными возбудителями острых форм
оториноларингологических инфекций . Это прежде всего S. pneumoniae
и H. influenzae . Среди других микроорганизмов наиболее
часто выделяются Moraxella catarrhalis , различные виды стрептококков и
стафилококков. Особый интерес вызывают факты все более частого выделения
атипичных возбудителей инфекций ЛОР–органов, которые зачастую маскируют течение
основного заболевания, а также оказывают патологическое действие на различные
органы и системы макроорганизма. К сожалению, традиционные схемы терапии,
десятилетиями применяющиеся врачами в оториноларингологической практике, часто
не отвечают современным требованиям клинической микробиологии, не учитывают
данных о природной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, приводят к
инициации процессов вторичной резистентности к антибактериальным препаратам.
Все это, в свою очередь, приводит к формированию и персистенции
полирезистентных штаммов микроорганизмов , получивших селективные
преимущества перед другими штаммами бактерий. Следствием этой персистенции
является формирование затяжных острых и хронических форм инфекций ЛОР–органов,
лечение которых крайне затруднено. Таким образом, эмпирическое назначение и
проведение антибактериальной терапии должно обязательно основываться на
представлении о виде предполагаемого возбудителя, а выбранный антибактериальный
препарат должен быть активным в отношении всех возможных в данной конкретной
ситуации патогенов, при этом по возможности обладать бактерицидным действием,
быть устойчивым к действию ? –лактамаз, иметь выраженный постантибиотический
эффект, не обладать выраженным иммуносупрессивным действием. Препаратами для
лечения острой гнойной патологии в оториноларингологии должны быть антибиотики,
обладающие активностью в отношении основных патогенов–возбудителей указанных
заболеваний, а также обладающие минимальным количеством побочных эффектов и
минимальными процентами антибиотикорезистентности к ним микроорганизмов.
В связи с этим препаратами первого выбора при терапии острых гнойных
заболеваний ЛОР–органов должны служить аминопенициллины , в том
числе защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины II поколения, новые
фторхинолоны , характеризующиеся максимальной эффективностью в отношении
наиболее часто встречающихся патогенов и их низким уровнем резистентности к
указанным препаратам. Препаратами второй очереди в случае повышенной
чувствительности к ? –лактамным препаратам или в случае наличия устойчивости
грамположительной кокковой флоры должны служить антибиотики– макролиды
. Возможность применения этих препаратов обусловлена активностью в отношении
всех вышеперечисленных патогенов, включая атипичных возбудителей, а также тем
фактом, что макролиды способны накапливаться в высоких концентрациях в
макрофагах, нейтрофилах, лимфоидной ткани. Доказанное потенцирование
иммуномодулирующего эффекта (за счет действия на специфические и неспецифические
факторы естественной резистентности макроорганизма) делает применение этих
препаратов особенно привлекательным. Новыемакролиды, накапливаясь в клетках
ткани, обладают пролонгированным действием, при этом в терапевтических
концентрациях оказывают бактерицидное действие. Хорошо распределяясь в
организме, макролиды способны преодолевать гистогематологические барьеры (за
исключением гематоэнцефалического), значительно превосходя в этом ? –лактамные
антибиотики.
Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных
препаратов . Нежелательные реакции при их приеме в целом встречаются
крайне редко. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны
желудочно–кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые,
как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды.
Даже при длительном применении макролидов редки случаи развития дисбактериозов
желудочно–кишечного тракта, отсутствует подавление гемопоэтических реакций.
Антибиотики из группы макролидов не обладают перекрестными аллергическими
реакциями с препаратами, содержащими в своем составе ? –лактамное кольцо
(пенициллины, цефалоспорины), что позволяет использовать их у лиц с
аллергическими реакциями на ? –лактамные препараты. Низкая токсичность
макролидов позволяет использовать их при беременности, в период лактации, а
также в педиатрической практике для лечения недоношенных новорожденных и детей
более старшего возраста. Макролидные антибиотики относятся к ингибиторам
белкового синтеза в клетках микроорганизма. Основу химической структуры
макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от
количества атомов углерода в лактонном кольце различают 14–, 15–, или 16–членные
макролиды. Механизм их действия связан со взаимодействием с 23S РНК компонентом
каталитического центра пептидтрансферазы 50S субъединицы мембраноассоциированных
рибосом бактериальных клеток. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных
клеток приводит к нарушению пептидилтрансферазной активности и ингибированию
реакций транслокации и транспептидации, вследствие этого нарушается нормальный
процесс синтеза бактериального белка. Механизм действия макролидов обусловливает
их активность и в отношении атипичных возбудителей, и избирательную токсичность
для микроорганизмов (поскольку в макроорганизме отсутствуют 50S рибосомные
субъединицы). Необходимо отметить возможность проникновения макролидов в
фагоцитирующие клетки, что может потенцировать их эффект и клиническая
активность антибиотиков in vivo может проявляться даже в тех случаях,
когда in vitro они не активны. Спектр макролидных препаратов, применяемых
в настоящее время в клинической практике, достаточно широк, однако наибольшее
значение в современной медицине и, в частности, оториноларингологической
практике имеют новые макролиды, среди которых особое место занимает 14–членный
макролид – кларитромицин (Фромилид) .
Препарат Фромилид, содержащий активный компонент кларитромицин, является
биоэквивалентным эталону, т.е. имеет идентичные основные фармакокинетические
параметры. Фромилид – наиболее сбалансированный макролид, обладающий стабильно
высокой биодоступностью, достигающий терапевтических концентраций в сыворотке, а
также создающий высокие внутриклеточные и внеклеточные концентрации. При
пероральном приеме происходит частичное разрушение макролидов под действием
соляной кислоты желудка. Из всех препаратов этой группы Фромилид
являетсянаименее чувствительным к соляной кислоте препаратом. При этом не
обладает кумулятивными свойствами, имеет низкие МИК в отношении
грамположительных бактерий, низкий потенциал развития резистентности. Фромилид в
сравнении с другими макролидами имеет более широкий спектр действия и обладает
более выраженной эффективностью в отношении основных патогенов, вызывающих
острые гнойные инфекции ЛОР–органов ( H. influenzae, M. catarrhalis ), а
также активностью в отношении атипичных возбудителей. Препарат имеет минимальное
количество побочных эффектов, слабого и умеренного характера, не требующих
отмены терапии.
Применение Фромилида в лечении гнойных синуситов вполне оправдано вследствие
представлений о спектре действия этого препарата в отношении основных
современных возбудителей указанных заболеваний, а также способности создавать
стойкие высокие внутритканевые концентрации. В связи с активным поступлением и
кумуляцией Фромилида в полостях среднего уха, он может с успехом использоваться
для терапии средних отитов. При поражениях небных миндалин использование
Фромилида позволяет предотвратить развитие гломерулонефрита и ревматических
осложнений. Помимо этого, позитивным свойством применения этого препарата при
бактериальных инфекциях ротоглотки является создание постантибиотического
эффекта – продолжение подавления роста микроорганизмов при удалении антибиотика
из среды. В терапии бактериальных инфекций ротоглотки особенно привлекательным
эффектом Фромилида является возможность стимуляции функции иммунокомпетентных
органов, которые представляют собой структуры лимфоидно–глоточного кольца
Вальдейера–Пирогова. Миндалины и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми
оболочками верхних дыхательных путей, обусловливают резистентность не только
верхних, но и нижних дыхательных путей и пищевода. Проникая внутрь макрофагов,
фибробластов, нейтрофильных лейкоцитов, Фромилид способен транспортироваться
вместе с клетками, оказывая антимикробное действие непосредственно в очаге
воспаления. Таким образом, Фромилид (кларитромицин) является препаратом выбора
для лечения острых гнойных бактериальных оториноларингологических инфекций как в
амбулаторно–поликлинических, так и стационарных условиях.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
