|
Т. П. Бессараб, кандидат медицинских наук, Н. Д.
Ющук, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Р. Г. Анютин, доктор
медицинских наук, профессор, С. Н. Потекаев, кандидат медицинских наук
Российский федеральный научно-методический центр профилактики и борьбы со СПИД,
МГМСУ, Москва, Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Рисунок 1. Псевдомембранозный кандидоз
Новая и самая страшная из всех известных в настоящее время инфекционных
болезней была впервые зарегистрирована в 1981 году. В результате заражения нейро-
и лимфотропным ретровирусом — вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) развивается
ВИЧ-инфекция, финалом которой является фатальный синдром приобретенного
иммунодефицита человека (СПИД). Главный удар, наносимый ВИЧ, приходится на
иммунную систему. Повреждение защитных механизмов у ВИЧ-инфицированных лиц
приводит к возникновению различных неопластических процессов и редких вторичных
оппортунистических манифестных инфекций с крайне тяжелым течением и
неблагоприятным прогнозом. Обычно эти заболевания имеют место у пациентов с
иммунодефицитными состояниями, например у онкологических больных или больных с
пересаженными органами, иммунореактивность которых снижена, в том числе под
действием иммуносупрессивной терапии.
Рисунок 2. Атрофический кандидоз
Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов,
и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На
самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а
поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе,
образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют
быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к
беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические
проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов
возбудителей.
К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире
до 40 млн. человек.
Трудно переоценить серьезность возникающих личностных,
морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди,
которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не
готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.
ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с
диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой
трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной
помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми
сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности
и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а
значит, и приемлемое качество жизни больных.
ВИЧ-инфекция относится к группе медленных инфекций. ВИЧ обнаружен во всех
биологических средах и тканях организма человека. Клетки, имеющие на своей
поверхности антиген CD4+(, являются клетками-мишенями для ВИЧ.
Главным образом это Т-хелперы. Моноциты, их тканевые формы — макрофаги, клетки
Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, клетки микроглии,
альвеолярные макрофаги легких тоже имеют CD4+ антиген. В отличие от
CD4+ Т-лимфоцитов, моноциты и макрофаги рефрактерны к цитопатическому
действию ВИЧ, но обеспечивают его диссеминацию. Решающее значение для прогноза
характера и тяжести течения ВИЧ-инфекции в настоящее время имеют концентрация
CD4+ Т-лимфоцитов и «вирусная нагрузка» — определение количества копий РНК ВИЧ в
1 мл плазмы крови методом полимеразной цепной реакции. В то время как число CD4+
клеток падает и иммунный ответ ослабевает, вирусная нагрузка растет. Высокая
вирусная нагрузка всегда свидетельствует о прогрессии заболевания. Однако в
настоящее время предсказать момент возникновения после заражения различных
клинических проявлений ВИЧ-инфекции у конкретного больного не представляется
возможным.
Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения
ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и
имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш
взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской
помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии
(по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в
1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся
подробнее.
Более чем у половины инфицированных ВИЧ после
I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно
один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков
ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В —
персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные
проявления.
1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто);
гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного
тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия;
тромбоцитопеническая пурпура.
Мононуклеозоподобный синдром
- Лихорадка (повышение температуры тела в среднем до 38,9оC, которая
сохраняется от одной до трех недель.
- Боли в горле (фарингит; явления тонзиллита по типу инфекционного
мононуклеоза сохраняются две-три недели). Необходимо проведение
дифференциальной диагностики с группой симптоматических тонзиллитов
инфекционной и неинфекционной природы, например при сифилисе, скарлатине,
ангине Симановского — Плаута — Венсана, ангинозной форме туляремии, остром
лейкозе и др.
- Полиаденит (лимфоаденопатия с увеличением двух и более групп лимфатических
узлов, которые умеренно болезненны, подвижны, не спаяны между собой и с
окружающими тканями).
- Гепатоспленомегалия.
- Кандидозный стоматит.
- Головная боль.
- Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея).
- Абдоминальные боли.
- Миалгии и артралгии.
- Чувство усталости.
- Снижение массы тела (в среднем на 5 кг).
- Летаргия.
- Кашель.
- Ночные поты.
Рисунок 3. Вторичный сифилид по типу «печати»
- Эритематозная макулопапулезная сыпь (асимптомная, распространенная,
симметричная, напоминающая сыпь при кори или сифилитическую розеолу, с
основной локализацией на туловище и отдельными элементами на лице, шее).
Продолжается от трех дней до двух-трех недель (см. рис. 3).
- Геморрагические пятна (до 3 мм в диаметре), напоминающие высыпания при
геморрагическом аллергическом васкулите (возможно сочетание с изъязвлениями
слизистых оболочек полости рта, пищевода, гортани с выраженными дисфагией,
дисфонией).
Рисунок 4. Герпетическая инфекция и себорейный дерматит
Мононуклеозоподобный синдром — результат активной иммунной реакции на ВИЧ,
завершается в пределах от одной до шести недель. Параклинически: транзиторная
лимфопения CD4+ и лимфоцитоз CD8+, транзиторная тромбоцитопения и повышение
уровня трансаминаз. В госпитализации могут нуждаться до 20% больных.
Гриппоподобный синдром
- Возможно внезапное начало.
- Озноб, высокая лихорадка.
- Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия,
недомогание, потливость.
- Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
- Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
- Экссудативный фарингит.
Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее
аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно
гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней
стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие
энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.
Полиаденопатия
- Постепенное, редко острое начало.
- Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
- Слабость.
- Утомляемость.
- Снижение работоспособности.
- Познабливание.
- Повышенная потливость.
- Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала
затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.
При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см
в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена.
Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в
персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.
При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная
кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений.
Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.
При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения
кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.
2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.
Рисунок 5. Контагиозный моллюск
Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют
какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется
после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более
лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных
имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является
причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм
патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой
стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев
тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при
проведении хирургического лечения.
3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).
ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой,
иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у
части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы
обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные,
подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию
или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на
фоне умеренного иммунодефицита.
Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально
важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической
антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного
мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения
ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого
заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов,
окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше
сохранит им приемлемое качество жизни.
Литература
1. Махлайчук П. Н. Два наблюдения СПИДа в ЛОР-практике // Журн. ушных,
носовых и горловых болезней. 1992. № 2. С. 86—87.
2. Новиков П. Л. и др. ВИЧ-инфекция. Минск: Выш. школа, 1989, с. 238.
3. Покровский В. И., Покровский В. В. СПИД. М.: Медицина, 1988, с. 292.
4. Широкобоков В. П. и др. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. К.: Б.
и. 1988. С. 162.
5. Лечение кандидоза полости рта у пациентов, инфицированных ВИЧ //
ТОП-Медицина. 1996. № 3 (5). С. 14.
6. Никитин К. А., Чайка Н. А. СПИД в оториноларингологической практике // Вест.
оториноларингологии. 1991. № 2. С. 44—48.
7. Харченко О. И., Покровский В. В. Состояние полости рта у лиц, инфицированных
вирусом иммунодефицита человека // Стоматология. 1989. Т. 68, № 5. С. 25—28.
8. Каламкарян А. А., Акимов В. Г., Казанцева И. А. Саркома Капоши. Новосибирск,
1986. С. 112.
9. Клинические критерии диагностики случаев СПИД // Бюл. ВОЗ. 1986. Т. 64, № 1.
С. 24—25.
10. Белозеров Е. С., Змушко Е. И. Этиология и эпидемиология ВИЧ-инфекции. СПб.:
ВМедА. 1999. С. 12.
11. Лысенко А. Я., Турьянов М. Х., Лавдовская М. В., Подольский В. М.
ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М.: ТОО «Рарогъ». 1996. С. 624.
12. Потекаев Н. С., Потекаев С. Н., Покровский В. В. и др. Сифилитический
энцефалит и сифилитический гепатит у больного ВИЧ-инфекцией // Вест.
дерматовенерологии. 1999. № 2. С. 69—70.
13. Хаитов Р. М., Игнатьева Т. А. СПИД. М. 1992. С. 352.
14. Юрин О. Г., Кравченко А. В. Критерии для постановки диагноза СПИДа // Мед.
помощь, 1993. № 5. С. 31—32.
15. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. М.:
Медицина, 1996. С. 248.
16. Лысенко А. Я., Лавдовская М. В. СПИД-ассоциируемые инфекции и инвазии. М.:
МЕДИКАС. 1992. С. 327.
17. Rossi R. M., Wanke C., Federman M. Microsporidian sinusitis in patients with
the acquired immunodeficiency syndrome // Laryngoscope, 1996. № 106 (8):
7966-71.
18. Marks S. C., Upadhyay S., Crane L Cytomegalovirus sinusitis. A new
manifestation of AIDS // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 1996. № 122 (7):
789-91.
19. Stuck M., Ha chler I., Luthly R., Ruef C. Sinusitis bei HIV-Infektion //
Dtsch. Med. Wochenschr., 1994. № 119 (51-52): 1759-65.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
