|
Рита Миракян, доктор медицины, Петер Говарт,
доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, Гленис Скаддинг, доктор
медицины, член Королевской коллегии врачей
Лондонская королевская школа медицины и зубоврачевания святого Бартоломью,
Саутхэмптонский главный госпиталь, Саутхэмптон, Королевский госпиталь
“Ухо-горло-нос”, Лондон
Bпоследнее время появились новые средства для лечения ринита, отличающиеся,
главным образом, своим быстродействием. Относящиеся к ним пероральные
антигистаминные средства, местные кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов и
белки для гипосенсибилизации могут помочь тем пациентам, в отношении которых
существующая ранее терапия оказалась неэффективной.
Даже при наличии современных лекарственных средств необходимо определить
аллерген и избегать контакта с ним, так как он вызывает не только немедленные
симптомы, но и воспаление, способствующее увеличению чувствительности как к
самому аллергену, так и к различным другим раздражителям.
Антигистаминные средства
Системные. Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов очень эффективны при
лечении ринорреи, чихания и зуда, заложенности носа. Хотя первые антигистаминные
средства обладали низкой избирательностью и вызывали седативный эффект, новые
препараты, такие как терфенадин, астемизол, цетиризин, лоратадин и акривастин
лишь частично липофильны и поэтому в меньшей степени проходят через
гематоэнцефалический барьер и вызывают седацию.
Из-за сохраняющейся антихолинергической активности могут возникать сухость в
глазах, нарушения зрения, запоры.
В начале 90-х годов появился ряд сообщений о редких кардиотоксических
осложнениях при назначении высоких доз астемизола и терфенадина пациентам с
нарушенной функцией печени или при сочетании этих препаратов с эритромицином,
хинидином, кетоконазолом и ципрофлоксацином. Упомянутые препараты ингибируют
биотрансформацию антигистаминных средств, в результате высокие уровни последних
в крови могут воздействовать на сердце путем блокады К+ каналов с последующим
удлинением сердечного потенциала действия (хинидин-подобные эффекты). Клинически
смертельная желудочковая тахикардия связана с увеличенным QT-интервалом, что
подтверждается электрокардиографически.
Новейший антигистаминный препарат, фексофенадин — активный метаболит
терфенадина. Замена последней СН3-группы на СООН устраняет воздействие на К+
каналы, что делает его более безопасным по сравнению с терфенадином.
К другим безопасным антигистаминным средствам относятся цетиризин (не
метаболизируется печенью) и лоратадин (метаболизируется в печени, но не
проявляет хинидин-подобных эффектов в высоких дозах).
Местные. Если симптомы ограничиваются носом, можно с успехом применять
местные антигистаминные препараты. Сегодня доступны азеластин и новый более
сильный левокабастин. Они действуют быстрее, чем пероральные антигистаминные
средства.
При этом побочные эффекты весьма незначительны (головная боль и раздражение
глаз), хотя 29% больных сообщили о неприятном вкусе во рту при приеме азеластина.
Левокабастин можно применять как глазные капли. Иногда пациенты жалуются на
снижение эффективности антигистаминных препаратов с течением времени. Это может
быть связано с неаккуратным приемом или ограниченной эффективностью препаратов в
тяжелых случаях или с воспалением на фоне продолжающегося контакта с аллергеном.
Наконец, приема антигистаминных препаратов лучше избегать беременным и
кормящим женщинам.
Кортикостероиды
Местные кортикостероиды. Фармакопейные препараты содержат бетаметазон
натрий фосфат, беклометазон дипропионат, будесонид, флюнизолид и флютиказон
пропионат. Недавно появился триамцинолон асетонид в виде назального спрея, а
вскоре начнется массовое производство мометазона фуроата.
Пациента необходимо предупредить о том, что хотя обычно облегчение наступает
уже в первые дни лечения, для достижения стойкого улучшения может потребоваться
от 7 до 10 дней. Больным с сезонным аллергическим ринитом средней тяжести и его
тяжелой формой нужно начинать лечение за две недели до наступления критического
времени года и продолжать его в течение всего лета.
Как и при астме, введение назальных кортикостероидов начинают с максимальной
дозы, которую постепенно снижают по мере улучшения состояния.
При сильной заложенности носа рекомендуется в первые две недели назначать
бетаметазоновые капли. Для их правильного введения голову надо наклонить вниз и
вперед. При применении же спреев голову поднимают вверх и чуть-чуть вперед.
Длительное применение данного препарата не рекомендуется из-за возможной
передозировки и поступления в кровь.
Флютиказон и недавно выпущенный мометазон имеют преимущества как более
сильнодействующие и менее биодоступные препараты; их назначают один раз в день.
Триамцинолон ацетонид — более действенное производное триамцинолона. Он в
восемь раз сильнее преднизолона и обладает свойством оставаться там, куда его
нанесли.
По эффективности он равен флютиказону и беклометазону, но выгодно отличается
от них отсутствием вкуса и запаха. Однако он может всасываться в системный
кровоток, поэтому его назначают на короткое время, особенно детям. При
длительном местном лечении кортикостероидами используют минимальную эффективную
дозу часть пациентов может применять его “по необходимости.”
Местное раздражение отмечается в 10% случаев; легкие носовые кровотечения — в
8%. Перфорация перегородки носа — чрезвычайно редкое осложнение; кандидоз тоже
развивается нечасто и только у пациентов, которые лечатся одновременно и от
астмы.
Случаи, когда пациент уже принимает кортикостероиды по поводу астмы или
экземы, заслуживают особого внимания. Усилить эффект стероидов при астме можно,
порекомендовав больному после вдыхания препарата выдыхать через нос.
В последнее время советуют соблюдать осторожность при лечении пожилых
пациентов с глаукомой в семейном анамнезе. Пациенты, носящие мягкие контактные
линзы, должны избегать приема препаратов, содержащих бензалкониум-хлорид. К ним
относятся, например, препараты бидезонида.
Часто, особенно в начале лечения, эффективно сочетание местных
кортикостероидов и пероральных или местных антигистаминных средств. При
улучшении антигистаминные препараты можно принимать “по мере надобности” и
постепенно снижать дозу кортикостероидов.
Кортикостероиды системного действия. В тяжелых случаях заложенности
носа, во время цветения или при назальном полипозе можно провести короткий курс
преднизолона (0,15-0,3 мг/кг в день перорально в течение недели), если нет
противопоказаний.
Он назначается дополнительно к местным кортикостероидам, применение которых
необходимо продолжать. Внутримышечное введение пролонгированных
кортикостероидных препаратов не рекомендуется из-за системных и местных побочных
эффектов.
Кромогликат натрия
Это средство, назначаемое обычно маленьким детям, имеет противовоспалительные
свойства, хотя и менее выраженные, чем у местных кортикостероидов. Его
необходимо принимать часто и регулярно (4 раза в день). При первом применении
препарат может вызвать раздражение в носу.
Кромогликат очень эффективен при лечении аллергических коньюктивитов, но и в
этом случае важна частота применения. Недавно появился недокромил натрия в виде
2%-ных капель, которые надо применять всего дважды в день.
Антихолинергические препараты
Ипатропиум бромид, производное скополамина, с антихолинергической активностью
и незначительным системным действием можно с успехом назначать пациентам с
водянистой ринорреей. К побочным эффектам относятся сухость во рту, в носу и
носовые кровотечения.
Противопоказан пациентам с глаукомой и гипертрофией простаты.
Иммунотерапия
Процедура включает в себя повторные подкожные инъекции возрастающих доз
соответствующего аллергена до достижения иммунологической толерантности.
Чаще всего начинают с еженедельных инъекций, затем переходят на ежемесячные,
продолжающиеся до трех лет. Последние десять лет этот вид лечения проводился
только в медицинских центрах, оборудованных необходимой реанимационной техникой,
из-за риска тяжелых системных реакций и анафилаксии.
Однако в последние годы постепенно вновь организуются специализированные
центры для пациентов с тяжелыми формами круглогодичного и сезонного
аллергического ринита, плохо поддающихся медикаментозной терапии или реагирующих
на антигены, контакта с которыми невозможно избежать (например, пыльца и осы).
Получены обнадеживающие результаты при использовании иммунодоминантных
пептидов для десенсибилизации. Их действие направлено на Т-клетки, поэтому
теоретически они не вызывают дегрануляции тучных клеток и анафилаксии.
Альтернативные — пероральные, назальные и подъязычные — формы иммунотерапии
находятся в настоящее время в стадии разработки.
Антагонисты лейкотриенов
Эти препараты для приема внутрь блокируют образование или действие медиаторов
воспаления (рис. 6), синтезируемых из мембраны тучных клеток после дегрануляции.
Они обнаруживают среднюю эффективность при рините (аналогично лоратадину), а
также при астме. Особенно они показаны аспирин-чувствительным пациентам.
Литература
1. Pedersen P. A., Weeke E. Asthma and allergic rhinitis in the same
patients // Allergy. 1983; 58: 25-9.
2. Settipane G. A. Allergic rhinitis: update // Otolaringol. Head Neck
Surg. 1986; 94: 470-5.
3. Broder I., Higgins M. W., Mathews K. P., Keller J. B. Epidemiology of
asthma and allergic rhinitis in total community. Tecumseh, Michigan // J.
Allergy Clin. Immunol. 1974; 54: 100-10.
4. Van Arsdel P. P., jr, Motulsky A. G. Frequency and hereditability of
asthma and allergic rhinitis in college students // Acta. Genet 1959; 9: 101-14.
5. Maternowski C. J., Mathews K. P. The prevalence of ragweed pollinosis
in foreign and native students at a midwestern unoversity and its implications
concerning methods for determinig inheritance of atopy // J. Allergy. 1962; 33:
130-40.
6. Djukanovic R., Lai C., Wilson J. W., Britten K. M., Wilson S. J.,
Roche W. R., Howarth P. H. and Holgate S. T. Bronchial mucosal manifestation of
atopy: A comparison of markers of inflammation between atopic asthmatics, atopic
non-asthmatics and healthy controls // Eur. Resp. J. 1992; 5: 538-544.
7. Ramsdale E. H., Morris M. M., Roberts R. S., Hargreave F. E.
Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis // J. Allergy Clin.
Immunol. 1985; 75: 73-7.
8. Towley R. G., Ryo U. Y., Kolotkin B., Kang B. Bronchial sensitivity to
metacholine in current and former asthmatic and allergic rhinitis and control
subjects // J. Allergy Clin. Immunol. 1992; 89: 611-8.
9. Sluder J. Asthma as a nasal reflex. JAMA 1919; 73: 589-91.
10. Corren J., Adinoff A. D., Irvin C. G. Changes in bronchial
responsiveness following nasal provocation with allergen // J. Allergy Clin.
Immunol. 1992; 89: 611-8.
11. Shturman-Ellstein R., Zeballos R. J., Buckley J. M., Souhrada J. F.
The beneficial effects of nasal breathing on exercise-induced
bronchoconstriction // Am. Rev. Respir. Dis. 1978; 118: 65-73.
12. Brugman S. M., Larsen G. L., Henson P. M., Honor J., Irvin C. G.
Increased lower airway responsiveness assotiated with sinusitis in a rabbit
model // Am. Rev. Respis Dis. 1993; 147: 314-20.
13. Welsh P. W., Stricker W. E., Chu C0P et al. Efficacy of
beclomethasone nasal solution, flunisolide and cromolyn in relieved symptoms of
ragweed allergy // Mayo Clin. Proc. 1987; 62: 125-34.
14. Watson W. T. A., Becker A. B., Simons F. E. R. Treatment of allergic
rhinitis and intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: effect on
lower airway responsiveness // J. Allergy Clin. Immunol. 1993; 91: 97-101.
15. Henriksen J. W., Wenzel A. Effect of an intranasally administered
corticosteroid (budesonide) on nasal obstruction, month breathing and asthma //
Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 130: 1014-8.
16. Aubier M., Clerici C., Neukirch F., Herman D. Different effects of
nasal and bronchila glucocorticosteroid administration on bronchial
hyperresponsiveness in patients with allergic rhinitis // Am. Rev. Respir. Dis.
1992; 146: 122-6.
17. Chavance M., Herbeth B., Kauffman F. Seasonal patterns of circulating
basophils // Int. Arch. Allergy. Appl. Immunol. 1988; 86: 462-464
|
