|
М. Р. Богомильский, доктор медицинских наук,
профессор, член-корр. РАМН, В. М. Фейгина
РГМУ, ДКБ № 38, Москва
Изучив вышеприведенную статью наших английских коллег, посвященную
диагностике и лечению синуситов, мы решили представить собственный взгляд на эту
проблему.
Острые и хронические синуситы часто встречающаяся патология и у взрослых и у
детей.
В России, в отличие от Великобритании, лечением синуситов пока не занимаются
врачи общей практики или участковые терапевты, эта патология по-прежнему
остается в ведении оториноларингологов. Но, конечно, первоначально с этими
больными встречается именно терапевт или педиатр, который и должен заподозрить,
что речь идет не об ОРВИ, сопровождающейся катаральными явлениями, или рините, а
о синусите. Особенно это важно при остром процессе, так как при хронических
синуситах больные, как правило, хорошо осведомлены о своем диагнозе и
наблюдаются у ЛОР-врача.
В процессе диагностики и дифференциальной диагностики синуситов мы считаем
целесообразным проведение ультразвукового исследования придаточных пазух носа (ППН)
как скрининг-теста, при котором можно ответить на вопрос: имеются или нет
патологические изменения в ППН? Если патологии не обнаружено, нужно продолжить
диагностический поиск в другом направлении: ОРВИ, аденоидит, ринофарингит;
особенно это касается детей.
При обнаружении патологии во время ультразвуковой диагностики мы рекомендуем
произвести рентгенографию ППН.
Рисунок 1. Рентгенограмма ППН: тотальное затемнение правой гайморовой
пазухи
В отличие от английских коллег мы считаем, что плоскостная рентгенография ППН,
при всей ее неспецифичности, достаточно информативна. На рис. 1-3 представлены
рентгенограммы ППН, из которых достаточно четко можно сделать вывод о
патологическом процессе в синусах. На первой рентгенограмме (рис. 1) мы видим
тотальное затемнение правой гайморовой пазухи и легкую завуалированность клеток
решетчатого лабиринта и лобной пазухи, что при соответствующем анамнезе может
свидетельствовать об остром правостороннем гемисинусите. На второй (рис. 2)
затемнение обеих гайморовых пазух, что наводит на мысль об остром двухстороннем
гайморите (при пункции в данном случае получен гной). На третьей рентгенограмме
(рис. 3) имеется уровень в левой верхнечелюстной пазухе (во время пункции
получен жидкий гной при аспирации), что также свидетельствует о левостороннем
остром гнойном гайморите.
Компьютерная томография, конечно, более точный диагностический метод, но,
учитывая высокую лучевую нагрузку и дороговизну исследования, его следует
использовать только при подозрении на новообразование в пазухе или каких-либо
неясностях в диагнозе.
Рисунок 2. Рентгенограмма ППН: тотальное затемнение обеих гайморовых пазух
Кроме того, при подозрении на гнойную форму острого или обострение
хронического гайморита (гаймороэтмоидита) лечебно-диагностическая пункция
верхнечелюстной пазухи является одним из самых эффективных диагностических и
лечебных мероприятий.
Классическая пункция верхнечелюстных пазух с помощью иглы Куликовского
позволяет, во-первых, точно определить характер содержимого в пазухе (слизь,
гной, кровь); во-вторых, получить достоверное бактериологическое исследование
микрофлоры гайморовой пазухи (без примесей отделяемого из полости носа и
аденоидов, мокроты), что в настоящее время из-за возросшей резистентности
микроорганизмов чрезвычайно важно, и провести при необходимости цитологическое
исследование; наконец, эта процедура чисто механически позволяет удалить из
синуса патологическое содержимое и воздействовать на слизистую оболочку
различными лекарственными средствами, в зависимости от характера процесса
(антисептики, антибиотики, кортикостероиды, протеолитические ферменты, кислород
и т. д.).
Рисунок 3. Рентгенограммы ППН: затемнение в левой гайморовой пазухе
(уровень)
Для выполнения пункции гайморовой пазухи также совершенно необходима
рентгенограмма ППН не только для уточнения диагноза, но и для ориентировки в
индивидуальных особенностях геометрии синуса.
Вопрос о возможных вариантах лечения острых и обострения хронических
синуситов также весьма актуален. Мы считаем, что при наличии гнойного
содержимого в пазухе и симптомов интоксикации необходимо применение
антибактериальных препаратов с учетом бактериологического исследования. Если
врач считает, что больной нуждается в срочной антибактериальной терапии, то
исходя из того, что острые синуситы вызываются чаще всего Streptococculs
pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarralis, имеет смысл
назначение цефалоспоринов II поколения или антибиотиков широкого спектра
действия, таких как амоксицилин, который эффективно накапливается в том числе и
в костной ткани. Из всех лекарственных форм амоксициллина предпочтительнее
Флемоксин Солютаб (производится в Голландии), биодоступность которого составляет
93%. Почти полное всасывание в кишечнике обеспечивает высокую эффективность
(равнозначную внутримышечным инъекциям) и снижает риск развития дисбактериоза.
Кроме того, таблетки Флемоксина Солютаб очень удобны для приема маленькими
пациентами, так как обладают приятным запахом и вкусом, и могут быть растворены
в воде.
При наличии у больного слизистого отделяемого из пазухи в удовлетворительном
состоянии можно попытаться вести пациента без антибиотиков, а с использованием
комплексных гомеопатических препаратов, снимающих отек слизистой оболочки, таких
как циннабсин.
Отношение к назальным стероидам должно быть весьма осторожным. При обострении
гнойной формы хронического синусита назначение глюкокортикоидов вряд ли
оправданно, а часто и противопоказано. Кроме того, известно, что неумеренное
использование местных глюкокортикоидных препаратов способствует развитию
микотической инфекции, часто встречающейся в наше время и плохо поддающейся
лечению.
И последнее: мы считаем, что при подозрении на какую-либо патологию в
ППН, банальный синусит или неопластический процесс больного необходимо направить
к оториноларингологу, а не пытаться лечить в условиях терапевтической практики.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
