|
Андрей Станиславович Лопатин
Профессор, зав. отделением оториноларингологии Центральной клинической
больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ
Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное
заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух,
характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих
преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
Наши наблюдения, основанные на диспансерном обследовании 50000
жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, показали, что
полипы в полости носа выявляются у 1,02% обследованных. Пациенты с ПРС
составляют 5% среди обращающихся в ЛОР_кабинеты поликлиник и 4% среди
обращающихся к аллергологу [1]. Однако приведенные цифры касаются только
клинически манифестирующих форм заболевания. Реальная распространенность ПРС с
учетом субклинических форм значительно выше. Еще в 1892 г. E. Zuckerkandl
сообщал, что полипы обнаруживаются в околоносовых пазухах (ОНП) при каждом
восьмом вскрытии (12,5%). P.L. Larsen и M. Tos (1995) исследовали аутопсийные
назо-этмоидальные блоки, удаленные у 19 людей, умерших от сердечно_сосудистых и
неврологических заболеваний, и обнаружили полипы в решетчатом лабиринте у 5,
т.е. более чем в четверти всех случаев [2].
Бесспорно, ПРС представляет собой очень серьезную нерешенную
проблему современной медицины. Это заболевание часто бывает одним из проявлений
системной патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с
патогенезом бронхиальной астмы, с нарушениями обмена арахидоновой кислоты и
водно-солевого обмена в организме, в частности с муковисцидозом.
За последнее десятилетие были проведены многочисленные
исследования патогенеза ПРС, апробировались новые методы его нехирургического
лечения, предпринимались попытки создания международных клинических рекомендаций
и стандартов лечения. Стало понятно, что проблема ПРС должна рассматриваться в
первую очередь с терапевтических позиций, а не как заболевание, изначально
требующее хирургического вмешательства. К сожалению, существующие в настоящее
время средства медикаментозного лечения позволяют лишь приостанавливать рост
полипов и удлинять промежутки между рецидивами, но не излечивать само
заболевание. Поэтому хирургическое удаление полипов из полости носа и ОНП
остается вынужденной, но необходимой мерой в арсенале средств лечения ПРС. К
этому заболеванию сейчас как никогда относятся слова Гиппократа: “Берясь за
скальпель [в данном случае – за носовую петлю], врач расписывается в своем
бессилии”.
Хирургический максимализм остается главенствующей тенденцией при
лечении ПРС в России. Многие ЛОРврачи в нашей стране предлагают больному
операцию, обнаружив при передней риноскопии даже мелкие полипы в среднем носовом
ходе, причем делают это без сколько-нибудь серьезного обследования и
медикаментозной подготовки. Совершенно не учитывается тот факт, что впервые
появившиеся в полости носа полипы – лишь предвестники более серьезной патологии,
возможно, даже своеобразная защитная реакция организма, который пытается
предотвратить заболевание, способное в последующем трансформироваться в
тотальный рецидивирующий полипоз и бронхиальную астму. Наиболее разумным
решением в данной ситуации было бы детальное обследование больного и
медикаментозная коррекция выявленных изменений, а не бездумное удаление полипов,
которое чаще всего ведет к их немедленному рецидиву.
Морфология и патогенез
Носовой полип состоит из поврежденного, иногда
метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране, и
отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически
лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты,
формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из
которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и
непосредственно под покровным эпителием.
Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе ПРС, но пока
неизвестно, каким именно образом эозинофильное воспаление приводит к образованию
и росту полипов. Предполагают, что процесс рекрутирования эозинофилов может
регулироваться цитокинами. Продуцируемые Th2-лимфоцитами цитокины (в частности,
интерлейкин-3 и интерлейкин-5) могут вызывать эозинофилию, стимулируя
пролиферацию эозинофилов в костном мозге и их выход в кровеносное русло, а также
ингибируя их апоптоз (запрограммированную смерть). Недавние исследования дают
основания предположить, что интерлейкин-5 является ключевым фактором в
патогенезе ПРС, индуцирующим процессы хоуминга эозинофилов, их миграции в ткани
и дегрануляции [3]. Одна из гипотез предполагает, что активированные эозинофилы
мигрируют в слизистую оболочку, чтобы уничтожать грибки, которые попадают в
полость ОНП при нормальном воздухообмене [4].
В результате дегрануляции эозинофилов в просвете ОНП образуется
очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков. В частности,
главный основной протеин оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку,
вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов. Выделяемые из
гранул эозинофилов токсичные белки могут действовать и на электролитный обмен
эпителиальных клеток, блокируя натриевые насосы и усиливая выход ионов хлора из
клетки. В результате развивается интерстициальный отек, который также
способствует росту полипов.
Еще один патогенетический механизм ПРС, интенсивно изучаемый в
последние годы, – нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость
нестероидных противовоспалительных препаратов. У больных ПРС происходит
ингибирование фермента циклооксигеназы, что ведет к активизации альтернативного
пути метаболизма арахидоновой кислоты, катализируемого 5_липоксигеназой.
Продукты липоксигеназного пути распада арахидоновой кислоты –
лейкотриены – являются мощными провоспалительными медиаторами, в сотни и тысячи
раз более активными, чем гистамин и простагландины.
Нехирургические методы лечения ПРС
Исследования последних лет пролили свет на некоторые неизвестные
ранее механизмы патогенеза ПРС и способствовали появлению новых методов
нехирургического лечения этого заболевания. С целью профилактики рецидивов ПРС
использовались общая и местная противогрибковая терапия, различные методы
десенситизации аспирином, длительные курсы антибиотикотерапии,
антилейкотриеновые препараты, ингаляции фуросемида и др. Все эти методы
находятся в стадии изучения, и их эффективность пока не доказана. Средства,
эффективность которых не вызывает сомнения и неоднократно подтверждена в
контролируемых клинических испытаниях, – это глюкокортикостероиды (ГКС). В
настоящий момент они являются единственным средством, способным замедлять рост
полипов и удлинять периоды ремиссии при ПРС.
ГКС давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты
обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и
иммуносупрессивным действием. ГКС уменьшают количество тучных клеток и
выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток
Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей.
Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, ГКС уменьшают продукцию
простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и
тканевой отек. ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, чувствительность
рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям.
Таким образом, ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза ПРС. Для
лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства
могут использоваться как системная, так и топическая терапия ГКС.
Системная терапия ГКС
Короткий курс системной терапии ГКС, называемый “медикаментозной
полипотомией”, широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность в ряде
случаев не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной с
помощью петли [5]. Для “медикаментозной полипотомии” назначают преднизолон
per os в дозировке 0,5–1 мг на 1 кг веса. Для профилактики побочных эффектов
две трети суточной дозы следует принимать рано утром, одну треть – во время
обеда. Указанную дозу назначают на 10 дней, затем ее постепенно снижают до
полной отмены на 14–16-й день лечения.
Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к
хирургическому вмешательству. Если полипы рецидивируют в очень короткие сроки,
когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций,
альтернативой также могут быть короткие курсы системной терапии ГКС, назначаемые
не чаще двухтрех раз в год.
Оптимальным в лечении ПРС, особенно ассоциированного с
бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, назальной и бронхиальной
гиперреактивностью, является сочетание терапии ГКС и хирургического лечения. В
этих ситуациях мы всегда выполняем вмешательство на фоне короткого курса
системных ГКС, назначая преднизолон по 30–40 мг/сут (20–30 мг в 8 ч утра + 10 мг
в обед) в течение 3 дней до операции и 3 дней после нее. Такая схема лечения
использована нами более чем у 300 больных. Ни у одного из них не было отмечено
обострения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Лечение ГКС перед
операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и
позволяет выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические
структуры и здоровую слизистую оболочку [6].
Топическая терапия ГКС
Попытки местного применения ГКС в лечении ПРС предпринимались
начиная с 1950_х годов, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия
препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления
препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в
носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же
нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата.
Из-за богатого кровоснабжения полости носа практически весь препарат попадает в
системный кровоток сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин.
Таким образом, интраназальное введение гидрокортизона, преднизолона или
дексаметазона – препаратов с почти 100% биодоступностью – не имеет практически
никаких преимуществ перед системной терапией ГКС, приводя к такому же угнетению
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Идеальный топический ГКС должен обладать высокой местной
активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов –
беклометазона дипропионат (БДП) – появился в начале 1970-х годов, и уже в 1975
г. были опубликованы результаты его применения при ПРС [7]. Этот препарат
произвел революцию в лечении ПРС. БДП спользуется в лечении аллергического
ринита и ПРС по сей день, демонстрируя хорошую эффективность. В последующие годы
были разработаны еще два препарата – флютиказона пропионат (ФП) и мометазона
фуроат (МФ), которые обладают очень высокой местной активностью. В то же время
биодоступность ФП составляет около 1%, а МФ – всего 0,1%. Обычная суточная
дозировка БДП при ПРС – 600 мкг, МФ и ФП – 400 мкг. Эффективность всех этих
препаратов при ПРС доказана в контролируемых исследованиях.
Интраназальные ГКС в профилактике рецидивов ПРС
Чтобы оценить эффективность интраназальных ГКС в профилактике
рецидивов ПРС после хирургического вмешательства, нами было проведено
исследование, в которое включили 60 больных после эндоскопической эндоназальной
полипосинусотомии.
В послеоперационном периоде половине больных назначали БДП на
срок 6 мес с момента операции (основная группа). Остальные больные составили
контрольную группу, и им в послеоперационном периоде проводили только туалет
носа физиологическим раствором. Критериями эффективности лечения была динамика
данных компьютерной томографии околоносовых пазух, диагностической эндоскопии
полости носа и оперированных пазух, а также анализ амбулаторных карт и
субъективная оценка своего состояния пациентами. Средние сроки отдаленного
наблюдения составили 18,6 мес в основной и 20 мес в контрольной группе.
Никаких осложнений и побочных эффектов топической терапии ГКС
отмечено не было. Среди получавших БДП рецидив наступил только у одного больного
(3,3%), а в контрольной группе – у 7 пациентов (23,3%). На компьютерных
томограммах, произведенных по окончании срока наблюдения, у большинства больных
основной группы отмечена положительная динамика в виде уменьшения или
исчезновения отека слизистой оболочки околоносовых пазух, восстановления их
пневматизации. В целом данное исследование подтвердило, что длительное лечение
топическими ГКС в послеоперационном периоде может в большинстве случаев
купировать реактивный отек слизистой оболочки и предотвратить ранний рецидив
полипоза [6].
Обнадеживают и результаты применения топических ГКС в виде
монотерапии, что в ряде случаев может стать альтернативой полипотомии. Так,
назначая МФ больным, которым планировалось хирургическое лечение, у 72% мы
получили настолько заметное улучшение носового дыхания, что необходимость в
операции отпала, по крайней мере, на время лечения МФ [8].
Выводы
ПРС не является болезнью, которая всегда требует хирургического
вмешательства. Лечение ПРС следует начинать с назначения топических ГКС, и лишь
в случае их недостаточной эффективности может рассматриваться вопрос о системной
терапии ГКС или хирургическом вмешательстве. Наиболее оптимальной тактикой
лечения рецидивирующего ПРС является комбинация минимально инвазивного
эндоскопического удаления полипов с короткими курсами системной и длительными
курсами топической терапии ГКС.
Cписок литературы
1. Maran G.D., Lund V.J. Clinical Rhinology. Stuttgart; N.Y.,
1990. P. 94.
2. Larsen P.L., Tos M. // Rhinology. 1995. V. 33. P. 185.
3. Bachert C. et al. // ACI International. 1999. V. 11. P. 130.
4. Ponikau J.U. et al. // Mayo Clin. Proc. 1999. V. 74. P. 877.
5. Holmgren K., Karlsson G. // Eur. Resр. Rev. 1994. V. 4. № 20.
P. 260.
6. Лопатин А.С. // Вестн. оторинолар. 1999. № 2. С. 54.
7. Mygind N. et al. // Clin. Allergy. 1975. V. 5. P. 159.
8. Лопатин А.С. и др. // Вестн. оторинолар. 2000. № 4. С. 60.
|
