|
Н. Арефьева,
Докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой
оториноларингологии БГМУ
За последние 20 лет заболеваемость
верхних дыхательных путей резко возросла. А.С. Лопатин приводит статистические
данные о синуситах как самом распространенном хроническом заболевании в США,
требующем значительных финансовых затрат на диагностику и лечение. По данным
Т.И. Гаращенко, болезни органов дыхания в нашей стране занимают первое место в
общей структуре заболеваемости детей и взрослых и составляют 68—72%.
Исследования отечественных ученых показывают, что удельный вес больных
риносинуситом, требующих стационарного лечения, ежегодно увеличивается на
1,5-2%. Потому рациональной фармакотерапии в оториноларингологии придается
большое значение.
Не только вирусы
Воспаление верхних дыхательных
путей и уха (ринит, синусит, тонзиллит, отит) вызывают самые различные
возбудители: вирусы, микробы, грибы, их ассоциации. Патогены могут быть
внеклеточными и внутриклеточными. К внеклеточным относятся: грамположительные
бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, коринебактерии,
листерии и др.) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, моракселла и
др.). К внутриклеточным патогенам относят вирусы. В эту же группу входят
некоторые бактерии: хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.
Из всех патогенов—возбудителей
острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) преобладают вирусы гриппа,
аденовирусы, риновирусы и др. Бактериальные инфекции в оториноларингологии
вызывают преимущественно пневмококки и гемофильная палочка, реже — моракселла,
однако у некоторых людей их носительство не сопровождается какими-либо
симптомами заболевания.
Патогенные свойства возбудители
могут проявлять при определенных условиях. Бактериальное инфицирование в
большинстве случаев развивается после острой вирусной инфекции. К тому же само
заболевание или его осложнение возникает, когда нарушены локальные или системные
механизмы защиты (снижен иммунитет) и возбудитель достигает те области, которые
в нормальном состоянии являются стерильными (синусы, полости среднего уха,
паратонзиллярная клетчатка). Местный иммунитет представлен комплексом
естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что
вероятность заболевания минимальна. Инвазия патогена в эпителиальные клетки,
репродукция вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможна
только в условиях снижения функциональной способности периферических адаптивных
систем.
Многоуровневая система защиты
позволяет на местном уровне осуществить наряду с неспецифическими и
специфические иммунные реакции, конечным этапом которых является продукция
специфических иммуноглобулинов.
В последние годы появилась
возможность изучения механизмов регулирования иммунного ответа посредством
цитокинов. Цитокины — это микромолекулы, биологически активные вещества, которые
в основном продуцируются иммунокомпетентными клетками. Они определяют многие
эффекты иммунной системы. Изучение цитокинового уровня при различной патологии
способствует раскрытию механизмов патогенеза заболеваний. Применение цитокинов (интерлейкин
и др.) в клинике позволит целенаправленно управлять течением патологического
процесса. В настоящее время знания о цитокинах начинают использоваться для
диагностики и лечения некоторых заболеваний.
Общие признаки ОРЗ
Клинические проявления острого
заболевания (ринит, синусит, отит) при существенных для каждого из них различиях
имеют общие клинические симптомы — воспаление и интоксикацию. Заболевание
характеризуется периодами, заметно отличающимися местными и общесоматическими
проявлениями. Начальный период — этап интенсивной агрессии возбудителя —
клинически слабо выражен: могут быть неприятные ощущения в полости носа, в ухе,
в горле. Второй период самый яркий по наличию симптомов (обильная секреция из
носа, интенсивные боли в ухе, горле). Нарушаются функции вовлеченных в
патологический процесс органов — затрудняется носовое дыхание, снижается слух и
др. В этой стадии воспалительного процесса активно вовлекается эндотелий
микроциркуляторного русла, повышается его проницаемость и, как следствие,
усиливается экссудация. Из сосудистого русла в очаг воспаления проникают
иммунокомпетентные клетки. В третьем периоде острого процесса клиническую
картину определяют ассоциации возбудителей (вирусы + бактерии, бактерии + грибы
и др.). Они определяют клинические симптомы этого периода болезни. Выделения
становятся слизисто-гнойными или гнойными — стадия нагноения.
Завершенность острого воспаления
определяется уровнем иммунологического дисбаланса. Возникновению рецидивов и
переходу заболевания в хроническую форму способствуют врожденные и приобретенные
дефекты иммунной системы.
Лечить — комплексно
Современные комплексные методы
лечения воспалительных заболеваний в оториноларингологии включают различные
комбинации медикаментозных препаратов и способы воздействия на первичный очаг (табл.
1).
Основой современной рациональной
фармакотерапии инфекционного процесса в оториноларингологии является сочетанное
использование антибактериальных препаратов, иммунокорректоров и симптоматических
средств. Проведенное нами анкетирование оториноларингологов, терапевтов и
педиатров показало, что самыми назначаемыми противомикробными препаратами
являются антибиотики (табл.
2).
Эмпирическая терапия инфекций
верхних дыхательных путей и уха, используемая в условиях стационара,
представлена пенициллином, ампиоксом, линкомицином и др.
Назначение “традиционных”
антибиотиков объясняется их доступностью, умеренной стоимостью, а также
недостаточной информированностью врачей о современных возможностях группы
антибактериальных препаратов. Для эмпирической терапии инфекций дыхательных
путей оториноларингологи применяют антибиотики следующих групп (табл.
3).
Рациональный подход к
антибактериальной терапии предусматривает учет изменений видового состава
микрофлоры и условно-патогенной флоры. В связи с тем, что большинство микробных
возбудителей приобрело устойчивость к пенициллину, он становится все менее
привлекательным для клиники. Поэтому при выборе стартового антибиотика
необходимо учитывать возможность не только моно-, но и множественную
устойчивость к трем различным классам антибиотиков, а также наличие
неклостридиальной анаэробной флоры, обнаруживаемой в не аэрируемых замкнутых
полостях (синусы, мастоидальная полость, паратонзиллярная клетчатка). Самый
высокий уровень устойчивости обнаружен у штаммов пневмококка, высеянного из
экссудата среднего уха и аспирата синусов.
Следовательно, рациональным
лечением воспаления замкнутых полостей (синусы, среднее ухо, паратонзиллярная
клетчатка) следует признать: прежде всего, аэрацию очага воспаления и
преимущественно местное применение антимикробных препаратов (диоксидин и др.).
Показанием к системному назначению антибиотиков служат при остром процессе
отсутствие эффекта от местного лечения в течение 48—72 ч., сохраняющийся болевой
синдром и температурная реакция (38оС и выше).
Выбор стартового препарата при
среднетяжелом течении воспаления осуществляется с учетом микробиологического
исследования и особенностей клинической направленности каждого класса
антибиотиков.
В группе пенициллинов весьма
перспективными являются препараты, преодолевающие барьер бета-лактамной
резистентности. К их числу относится амоксиклав. Этот комбинированный препарат
состоит из амоксициллина и клавулановой кислоты, способной ингибировать
бета-лактамазы. В настоящее время в практике зарубежных коллег амоксиклав
относится к числу самых назначаемых антибиотиков при заболеваниях носа, глотки и
уха, так как преодолевает неудачи “традиционных” антибиотиков и эффективен при
участии в патологическом процессе анаэробов.
Выбор препаратов класса
цефалоспоринов основывается с учетом их влияния на иммунную систему пациента.
Показано, что цефалоспорины лишь в больших дозах оказывают иммуносупрессивный
эффект.
Фармакологические особенности
макролидов заключаются в том, что они способны проявлять бактерицидную
активность не только в отношении внеклеточных, но и внутриклеточных возбудителей
инфекционного процесса.
Фторхинолоны в связи с их активным
антибактериальным действием на любую флору, в том числе обеспечивающую
“колонизационный” иммунитет, следует назначать с осторожностью и рассматривать
эти препараты в качестве резерва.
Необходима и иммунотерапия
К настоящему времени не вызывает
сомнений необходимость лечебно-профилактического воздействия на иммунную систему
пациента. Однако обоснованность применения иммунотерапии должна базироваться на
данных клинических наблюдений и результатах лабораторных исследований.
В оториноларингологии показанием
для иммунотерапии и иммунопрофилактики являются рецидивирующие и хронические
инфекции, иммунодефицитные и аллергические заболевания. При этом многообразие
биологических свойств микробов—возбудителей инфекционных заболеваний определяет
выбор средств и методов иммунотерапии (табл.
4).
При инфекциях, вызванных
внеклеточными возбудителями, в активный период эффективны иммунные препараты,
содержащие антитела. На этапе уменьшения активности — средства, стимулирующие
антителогенез.
В случаях внутриклеточного
проникновения микроорганизмов индукция антителогенеза играет вспомогательную
роль, и больные нуждаются больше в активации Т-клеточного звена иммунной
системы.
При вирусных инфекциях накопление
вирусных частиц происходит внутри клетки организма-хозяина с использованием ее
ресурсов, что может инициировать вирусиндуцированные вторичные иммунодефициты. В
связи с этим лечение вирусных инфекций предполагает применение интерферонов и их
индукторов.
Клинической индентификацией
вариантов нарушений функции различных звеньев иммунной системы могут служить для
иммунодефицитных состояний “инфекции-маркеры”. Нарушение функции Т-клеточного
звена иммунитета возможно при рецидивирующих вирусных, микотических и
бактериальных инфекциях с внутриклеточным паразитированием. Изменения в В-звене
иммунной системы можно ожидать при рецидивах бактериальных пиококковых инфекций
(стафило-, стрептококки и др.) и при возбудителях из числа условно-патогенной
флоры.
При хронических инфекциях также
могут быть различные повреждения тканей иммунной природы, аутоиммунные
заболевания. В этом случае направленность иммунной терапии должна быть
ориентирована на подавление патологического иммунного ответа — иммуносупрессия.
В заключение хотелось бы
подчеркнуть, что в современной оториноларингологии, наряду с широким внедрением
новейших методов щадящей функционально-реконструктивной хирургии, по-прежнему
успешно используется и медикаментозное лечение. Рациональная фармакотерапия
многих воспалительных заболеваний уха, горла и носа уже на уровне
поликлинического звена позволяет справиться с острым процессом, предупредить
рецидивы и переход болезни в хроническую форму. В стационарных же условиях
комбинации хирургического и медикаментозного лечения являются залогом стойкой и
длительной ремиссии этих болезней.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический
вестник"
|
