|
Е.И. Каманин, О.А. Егорова
Смоленская государственная медицинская академия
Острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией в
амбулаторной педиатрической практике. Высокая частота ОСО в детском возрасте
объясняется особенностями анатомического строения уха у детей раннего возраста,
а также тем, что дети чаще страдают воспалительными заболеваниями носа и,
особенно, носоглотки. ОСО обычно развивается как осложнение острой респираторной
вирусной инфекции (ОРВИ).
Медицинская и социальная значимость ОСО состоит в том, что острое воспаление
среднего уха сопровождается нарушением слуховой функции. После перенесенного ОСО
в барабанной полости часто остается жидкость, обусловливающая впоследствии
развитие секреторного среднего отита, который способствует развитию стойкой
тугоухости у ребенка, что может вызвать снижение восприятия и развития речи,
снижение интеллекта.
Независимо от выраженности симптомов, ОСО нередко приводит к хронизации
процесса в среднем ухе, а иногда и к внутричерепным осложнениям (табл. 1).
Высокая заболеваемость ОСО обуславливает не только медицинскую и социальную,
но и экономическую значимость данной проблемы. Так, в США в 1990 г. по поводу
ОСО за медицинской помощью обратились 24,5 млн детей, экономические затраты на
лечение больных ежегодно составляют около 5 млрд. долларов [1].
Заболеваемость ОСО зависит от возраста ребенка. В возрасте до 1 года
62% детей переносят ОСО один раз и 17% детей 3 и более раз (табл. 2). К 3, 5 и 7
годам отитом болеют 83%, 91% и 93% детей, соответственно [2].
Заболеваемость ОСО обусловлена рядом общих и местных факторов. Доказано, что
ОСО чаще встречается в грудном и раннем детском возрасте с пиком заболеваемости
в 618 месяцев. ОСО болеют чаще мальчики, чем девочки. Дети, находящиеся на
грудном вскармливании более 4 месяцев, страдают ОСО в 2 раза реже, чем дети,
вскармливаемые искусственно. Использование сосок у детей также способствует
возникновению ОСО. Курение матери повышает риск развития ОСО в 2 раза у детей
первых двух лет жизни. "Домашние дети" имеют 4,7 эпизодов заболеваний за год по
сравнению с 6,0 у детей, посещающих организованные детские коллективы, кроме
того, у последних выше продолжительность заболевания.
Этиология и чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам
Этиологию ОСО определяют при микробиологическом исследовании содержимого
барабанной полости, полученного при тимпанопункции или парацентезе. При
тщательном соблюдении условий забора можно получить качественный материал у
пациентов при наличии перфорации барабанной перепонки. Микробиологическое
исследование мазков из носа или глотки имеет низкую диагностическую значимость.
Для повышения эффективности культурального исследования рекомендуется
использовать транспортные среды. Важно, чтобы бактериологическая лаборатория
имела возможности и опыт работы по выделению наиболее частых возбудителей ОСО и,
особенно, определению чувствительности пневмококка и гемофильной палочки.
Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus
pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).
Пневмококк выделяют из полости среднего уха в 2550% случаев, наиболее частыми
серотипами S.pneumoniae являются 19, 23, 6, 14, 3 и 18. Применение
вакцины, содержащей капсульные полисахариды наиболее распространенных серотипов
S.pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой
этиологии.
Вторым по частоте возбудителем ОСО у детей является гемофильная палочка
2030%. Различают две группы штаммов: типируемые и нетипируемые H.influenzae.
У детей ОСО чаще вызывается нетипируемыми штаммами.
Гораздо реже при ОСО выделяют моракселлу (Moraxella catarrhalis)
320%, b-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes)
23%, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) 13%,
синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa) 13%. Частота выявления
смешанных культур различна, чаще встречается ассоциация S.pneumoniae и
H.influenzae. У детей младше 6 месяцев из жидкости среднего уха может
выделяться Chlamydia trachomatis. В последнее время появились сообщения о
роли Chlamydophila pneumoniae в этиологии ОСО. Коагулазонегативные
стафилококки, дифтероиды и a-гемолитические стрептококки иногда выделяются из
жидкости среднего уха, однако их этиологическая роль не доказана [1].
По полученным нами данным основными бактериальными возбудителями ОСО являются
пневмококк и гемофильная палочка, поэтому при выборе антибактериальной терапии
необходимо ориентироваться на данных возбудителей [3].
Определенную роль в этиологии ОСО играют вирусы, на долю которых приходится
6%. Наиболее часто встречаются респираторно-синцитиальный вирус, риновирус,
вирус гриппа и аденовирус. Вирус парагриппа и энтеровирусы выделяются
значительно реже. Одновременное присутствие вирусов и бактерий в среднем ухе у
детей с ОСО коррелирует с клинической эффективностью антибактериальной терапии:
пациенты, у которых имеется оба микроорганизма, дают положительный ответ на
антибиотикотерапию значительно позже, чем пациенты с бактериальной этиологией
ОСО.
В настоящее время формирование антибиотикорезистентности рассматривается как
одна из основных причин недостаточной эффективности химиотерапии. В последние
годы в ряде стран мира основные возбудители ОСО эволюционировали и достигли
высокой частоты резистентности к антибиотикам, традиционно использовавшимся для
лечения ОСО у детей [4]. Значительные изменения в профиле микробной
резистентности отмечаются у S.pneumoniae. Устойчивость пневмококков к b-лактамным
антибиотикам связана с изменением пенициллиносвязывающих белков, которые
являются ферментами, обеспечивающими строительство клеточной стенки бактерий.
Пенициллинорезистентные пневмококки представляют одну из основных проблем для
терапии, так как они часто одновременно устойчивы к макролидам, ко-тримоксазолу,
тетрациклинам и в отдельных случаях к цефалоспоринам III поколения (цефотаксим,
цефтриаксон) [1].
Частота штаммов H.influenzae, устойчивых к аминопенициллинам (ампициллину,
амоксициллину) в ряде стран превышает 30%. Основным механизмом, обспечивающим
резистентность H.influenzae к данным антибиотикам, является продукция b-лактамаз,
ферментов, разрушающих b-лактамное кольцо пенициллинов [4]. В данном случае
амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) сохраняет свою эффективность.
По данным наших исследований у пневмококка и гемофильной палочки, выделенных
у детей с ОСО, сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину, однако 35%
всех пневмококков и 18% гемофильных палочек резистентны к ко-тримоксазолу (табл.
3).
Механизм развития ОСО
Развитию ОСО довольно часто предшествует вирусная инфекция верхних
дыхательных путей. Отек слизистой оболочки носоглотки и евстахиевой трубы при
ОРВИ приводит к обструкции евстахиевой трубы с нарастанием отрицательного
давления в барабанной полости. Это приводит к последующей "аспирации" в среднее
ухо вирусов и бактерий из носоглотки, в которой у здорового ребенка обитают
невирулентные штаммы S.pneumoniae, H.influenzae и M.сatarrhalis.
При повреждении слизистой оболочки вирусом любая из бактерий может стать
патогенной, и, таким образом, назофарингеальная колонизация способствует
развитию ОСО (рис. 1).
Диагностика ОСО
Диагноз ОСО ставится на основании жалоб
ребенка, анамнеза, клинических симптомов, данных пневматической
отоскопии, тимпанопункции и, реже, тимпанометрии. ОСО
характеризуется как общими симптомами (боль в ухе, лихорадка,
раздражительность, снижение аппетита), так и местными воспалительными
изменениями барабанной перепонки (гиперемия, выбухание и ограничение ее
подвижности), наличием экссудата в среднем ухе и снижением слуховой
функции.
Клиническая картина ОСО разнообразна и зависит от возраста ребенка [5]. У
новорожденных детей основными симптомами ОСО являются наличие интоксикации,
уменьшение массы тела, беспокойное поведение, диспептические и диспепсические
явления. У грудных детей течение ОСО характеризуется острым началом,
быстрым нарастанием температуры тела до 3940оС, резким беспокойством,
нарушением сна, аппетита, присоединением диспептических явлений и, иногда,
симптоматикой раздражения мозговых оболочек, нейротоксикозом. У детей
ясельного и дошкольного возраста основными симптомами ОСО являются боль в
ухе, лихорадка, снижение слуха, головная боль, раздражительность, снижение
аппетита, редко диарея.
В ряде случаев, в особенности в начальном периоде, ОСО развивается на фоне
инфекций верхних дыхательных путей без выраженных классических симптомов.
Например, боль в ухе наблюдается только в 2/3 случаев ОСО. С другой стороны
оталгия нередко сопровождает заболевания верхних дыхательных путей, что связано
с иррадиацией боли, возникающей при глотании. Поэтому важную роль в диагностике
ОСО играют пневматическая отоскопия и тимпанопункция.
Пневматическая отоскопия позволяет осмотреть барабанную перепонку,
определить ее цвет, опознавательные контуры, толщину и подвижность. Вместе с тем,
у новорожденных и грудных детей достаточно часто отмечается гипердиагностика ОСО.
Наиболее распространенные ошибки в диагностике связаны с гиперемией барабанной
перепонки, возникающей при плаче ребенка, попытке удаления ушной серы и
эпидермальных чешуек из слухового прохода. Поэтому обязательным диагностическим
приемом является определение подвижности барабанной перепонки. Важно, чтобы
пневматической отоскопией владели педиатры, так как именно они на амбулаторном
приеме первыми сталкиваются с ОСО.
Тимпанопункцию выполняют при наличии следующих показаний: выраженные
симптомы интоксикации, болевой синдром, тяжелое течение заболевания; отсутствие
эффекта от проводимой антибактериальной терапии; возникновение ОСО у ребенка,
получавшего адекватную антибактериальную терапию; развитие гнойных осложнений;
когда важно идентифицировать предполагаемого возбудителя (новорожденные, дети
грудного возраста и дети с иммунодефицитными состояниями) [1]. С помощью
тимпанопункции можно определить наличие экссудата в барабанной полости и его
характер. Тимпанопункция имеет не только диагностическое, но и лечебное
значение, так как способствует дренированию полостей среднего уха, быстро
устраняет лихорадку и болевой синдром, препятствует организации экссудата с
развитием спаек в среднем ухе и тимпанофиброза. Необходимо отметить, что только
с помощью тимпанопункции можно получить неконтаминированный материал из среднего
уха для бактериологического исследования, что позволяет установить истинную
этиологию ОСО у детей.
Антибактериальная терапия ОСО
Своевременная и адекватная антибактериальная терапия является решающим
фактором эффективности лечения ОСО у детей.
Антибиотикотерапия ОСО должна быть направлена на быструю ликвидацию
клинических симптомов, уменьшение продолжительности экссудации в среднем ухе,
предупреждение гнойных осложнений.
Вместе с тем до сих пор существуют разногласия по поводу необходимости
антибактериального лечения ОСО. Результаты микробиологических исследований
показывают, что не во всех случаях детям с ОСО необходима антибактериальная
терапия. Приблизительно у 33% детей с ОСО не выявляется возбудитель инфекции, у
20% детей с пневмококковым и 50% с гемофильным ОСО без применения антибиотиков
наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из
среднего уха (табл. 4). При легком течении ОСО 8070% детей выздоравливают без
антибактериальной терапии. Другие рандомизированные исследования у детей с
неосложненными формами ОСО, получавших плацебо или антибиотики, показали, что
ухудшение и большая продолжительность сохранения выпота в среднем ухе возникали
чаще у детей, получавших плацебо. У детей с тяжелой формой ОСО, которым
выполняли парацентез без назначения антибиотиков, статистически чаще возникали
осложнения по сравнению с детьми, которые получали антибактериальные препараты с
или без парацентеза [6]. Результаты метаанализа 33 рандомизированных
исследований у 5400 детей показали, что применение антибиотиков повышает частоту
разрешения ОСО на 13,7%. Таким образом, антибиотики оказывают умеренное, но
достоверно положительное влияние на течение ОСО. Поэтому большинство
клиницистов приходят к выводу, что при лечении ОСО следует применять
антибиотикотерапию.
Другой причиной назначения антибактериальных препаратов при ОСО является
увеличение отогенных и внутричерепных осложнений у детей, не получавших
антибиотики. Так, после любой острой инфекции, особенно, если ее очаг
сохраняется, возможен переход в хроническую форму с развитием деструктивных
процессов в тканях. В преантибиотическую эру внутричерепные осложнения
развивались примерно в 2% случаев ОСО, в настоящее время такие осложнения
встречаются значительно реже 0,040,15%. В Швеции после начала применения
антибиотиков частота мастоидитов снизилась с 17% почти до 0%. В то же время в
детских больницах Германии в связи с отменой антибиотиков при ОСО
распространенность мастоидита значительно возросла.
Показания для назначения антибиотиков
Назначение антибактериальной терапии при ОСО зависит от возраста ребенка.
Детям до 2 лет необходимо назначать антибактериальную терапию во всех случаях
ОСО. Детям старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации,
болевого синдрома, температуры тела выше 380С, в течение суток можно
назначать только симптоматическую терапию. Однако при отсутствии
положительной динамики в симптомах заболевания или ухудшении состояния в течение
24 часов необходимо повторное обследование с назначением антибиотиков [7].
При назначении антибиотиков необходимо учитывать ЛОР-анамнез, сопутствующие и
фоновые заболевания, социально-культурный уровень родителей, доступность
квалифицированной медицинской помощи. Отсроченная тактика назначения
антибиотиков при ОСО возможна при наличии возможности для тщательного
клинического и лабораторного контроля за состоянием ребенка.
Выбор антибиотика при ОСО
Антибактериальная терапия ОСО в своей основе является эмпирической и
определяется следующими положениями:
спектр антимикробной активности должен включать наиболее вероятных
возбудителей ОСО: пневмококк и гемофильную палочку;
региональными данными по чувствительности предполагаемого возбудителя к
антибиотикам;
концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови должна
быть выше МПК возбудителя в течение 4050% времени между приемами препарата.
При выборе антибиотика необходимо ориентироваться на результаты
контролируемых клинических испытаний, доказывающих его высокую эффективность.
Наиболее точные результаты могут быть получены только в ходе рандомизированных
сравнительных исследований у пациентов с ОСО, когда парацентез выполняют до
назначения антибиотиков и во время лечения [8].
Пути введения антибиотиков
Выбор пути введения препарата имеет важное значение, особенно в
педиатрической практике. В подавляющем большинстве случаев антибиотики при ОСО
следует назначать перорально. Исключение составляют пациенты с
подозрением на развитие внутричерепных осложнений или при отказе от приема
антибиотика внутрь. Поэтому при выборе препарата очень важно обращать внимание
на лекарственную форму и ее качества (вкус, запах, консистенция и др.). Детям
дошкольного возраста антибиотики желательно назначать в виде суспензий или
сиропов.
Особенности отдельных групп препаратов
Антибиотиком, рекомендуемым в настоящее время для первичной эмпирической
терапии ОСО, является амоксициллин, ввиду его активности как in
vitro, так и in vivo против большинства штаммов S.pneumoniae и
H.influenzae. Амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин,
амоксиклав) являются наиболее активными против пенициллинорезистентных
пневмококков в сравнении со всеми другими доступными оральными пенициллинами и
цефалоспоринами, включая цефалоспорины IIIII поколения.
По сравнению с ампициллином для амоксициллина характерны в 2 раза более
высокий уровень в крови, значительно меньшая частота нежелательных лекарственных
реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и удобство приема. Амоксициллин
или амоксициллин/клавуланат применяют 3 раза в сутки, независимо от еды. В то
время как ампицилллин следует принимать 4 раза в сутки, за 1 час до или через 2
часа после еды, так как пища в 2 раза снижает биодоступность данного антибиотика.
Необходимо отметить, что и ампициллин, и амоксициллин разрушаются b-лактамазами,
вырабатываемыми гемофильной палочкой и моракселлой. Поэтому в последнее время
широкое распространение для лечения ОСО получила комбинация амоксициллина
с ингибитором b-лактамаз клавулановой кислотой, известной под
генерическим названием амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин).
Препарат существует в виде пероральных лекарственных форм, в том числе и детских.
К действию b-лактамаз также устойчивы цефуроксим и цефтриаксон
(лендацин, цефтриабол). Поэтому альтернативой амоксициллину, особенно при
рецидивах отита или неэффективности предшествующих курсов антибактериальной
терапии в анамнезе, могут быть пероральные амоксициллин/клавуланат,
цефуроксим аксетил или цефтриаксон внутримышечно.
Цефалоспорины I поколения (цефалексин) мало активны в отношении
пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы, поэтому применять их
нецелесообразно. Из цефалоспоринов II поколения наиболее эффективным
является цефуроксим аксетил. При его применении в дозе 30 мг/кг в день
частота бактериологической неэффективности была в два раза ниже (15%) по
сравнению с цефаклором при назначении в дозе 40 мг/кг в день (32%).
Несмотря на то, что в ряде исследований, проведенных ранее, макролидные
антибиотики не уступали по эффективности b-лактамам, в последнее время их
место при лечении ОСО уточняется. Это связано с двумя факторами. Во-первых,
пенициллинорезистентные пневмококки довольно часто устойчивы к макролидам.
Имеются клинические наблюдения развития пневмококкового менингита у детей
раннего возраста на фоне или после окончания лечения кларитромицином и
азитромицином.
Во-вторых, макролиды в целом характеризуются низкой активностью против
гемофильной палочки. Несмотря на более высокую активность некоторых новых
макролидов, прежде всего азитромицина, отмечена недостаточно быстрая эрадикация
H.influenzae из жидкости среднего уха. Эти данные были получены при
использовании метода определения чувствительности in vivo, когда
тимпаноцентез и микробиологическое исследование проводили до начала лечения и на
45 день терапии. При применении азитромицина на 45 день лечения не отмечено
эрадикации гемофильной палочки у 71% детей с ОСО, причем не было корреляции
между эрадикацией возбудителя и его чувствительностью к антибиотику [9].
Определенные перспективы для применения макролидов открывают новые данные о
выделении С.pneumoniae у детей с ОСО. Макролиды в настоящее время
рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при
аллергии к b-лактамам.
Ко-тримоксазол по фармакоэпидемиологическим данным назначается более чем
в одной трети случаев среднего отита у детей. Вместе с тем отмечается высокий
уровень резистентности пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу. Его
применение следует резко ограничить в связи с возможностью развития тяжелых
нежелательных лекарственных реакций (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла). Риск
развития этих синдромов при применении ко-тримоксазола в 2030 раз выше, чем при
использовании пенициллинов или цефалоспоринов. Современные режимы
антибиотикотерапии ОСО приведены в таблице 5.
Длительность антибиотикотерапии
При неосложненном ОСО антибактериальная терапия в среднем проводится в
течение 7 дней. В большинстве случаев при правильном назначении
антимикробной терапии наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в
течение 4872 часов. Если заболевание прогрессирует, несмотря на применение
антибиотиков, ребенка следует еще раз обследовать в течение 24 часов. Постоянная
или периодическая боль в ухе и/или лихорадка в ходе лечения может указывать на
необходимость проведения тимпаноцентеза. Выбор антибиотика на этом этапе будет
зависеть от результатов выделения, идентификции и определения чувствительности
возбудителя. Возможно, большинство пациентов необходимо обследовать еще раз (повторно)
в конце курса терапии антибиотиками, когда более чем у половины из них может еще
наблюдаться выпот в полости среднего уха [1]. Сохранение выпота в среднем ухе,
даже длительное, у ребенка без клинических признаков ОСО не является
показанием для антибактериальной терапии, так как выпот обычно является
стерильным и не служит предвестником обострения или признаком неэффективности
антибиотикотерапии [10].
Местные ототопические препараты
Местное применение антибиотиков у пациентов с ОСО заключается в использовании
ушных капель с антибактериальными препаратами. Однако хорошо контролируемых
клинических исследований использования при ОСО ушных капель не проводилось, и
эффективность такого лечения не доказана. Ценными компонентами ототопических
препаратов являются местные анестетики: лидокаин, анестезин.
При назначении ототопических препаратов необходимо принимать во внимание, что
антибиотики, входящие в их состав, не проникают через неперфорированную
барабанную перепонку. При перфорации барабанной перепонки применение ушных
капель может оказаться опасным, так как большинство из них содержат
ототоксические антибиотики, такие как неомицин, гентамицин, полимиксин В.
Поэтому ототопические средства не могут быть рассмотрены как альтернатива
антибактериальному лечению ОСО у детей.
Симптоматическая терапия ОСО включает применение анальгетиков и
деконгестантов (сосудосуживающих препаратов).
Терапия ОСО основана на применении пероральных антибиотиков и
симптоматических средств, однако в практике часто допускаются ошибки в
лечении ОСО. Наиболее распространенные представлены в таблице 6 [7].
Заключение
Таким образом, ОСО является распространенным заболеванием, для улучшения
диагностики которого педиатрам целесообразно овладеть пневматической отоскопией.
Для успешного лечения ОСО у детей необходимо проведение региональных
микробиологических исследований для выявления основных возбудителей заболевания
и их чувствительности к антибиотикам. Препаратами эмпирической антибактериальной
терапии первого ряда должны быть пероральные амоксициллин, амоксициллин/клавуланат
(амоксиклав, аугментин), цефуроксим аксетил, при аллергических реакциях на b-лактамы
современные макролиды.
Литература
1. Bluestone C.D. Otitis media. In: Johnson J.T, Yu V.L., editors, Infections
diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. W.B. Saunders
Сompany, 1997.
2. Вaraibar R. Incidence and risk factors of acute otitis media in children.
Clin. Microb. Infect. 1997; 3: 1322.
3. Страчунский Л.С. Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита.
Материалы междунар. конф. "Антибактериальная терапия в педиатрической практике".
Москва; 1999; 3235.
4. Leggiadro R.J. Antibiotic therapy for otitis media. Seminars in Pediatric
Infectious Diseases 1998; 9: 310313.
5. Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и
вопросы диагностики. Материалы междунар. конф. "Антибактериальная терапия в
педиатрической практике". Москва; 1999; 2325.
6. Клейн Д. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к
антибактериальным препаратам. Новости МСРПА. 1999; 2: 46.
7. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в
оториноларингологии. Русский медицинский журнал. 1998; 6: 684693.
8. Dagan R., Fliss D.M., Leibovitz E. et.al. Antibiotic treatment in acute
otitis media: "in vivo" demonstration of antibacterial activiti. Clin. Microb.
Infect. 1997; 3: 4348.
9. Paradise J.L. Changing perspective in otitis media: diagnosis, risk
factors, management, and prevention. Pediatr. Infect. Dis. 1998; 9: 3741.
10. Рубинштейн Э. Показания к применению антибиотиков при инфекциях верхних
отделов дыхательных путей. Материалы междунар. конф. "Антибактериальная терапия
в педиатрической практике". Москва; 1999; 3637.
Приложения к статье
Адрес для переписки:
214019, Смоленск а/я 5
Ольга Анатольевна Егорова
E-mail: [email protected]
|
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
