|
Д. Тиканадзе К.м.н. С.Б. Сакульцанов
Плазмазаменители представляют собой группу жизненно важных медицинских
препаратов, предназначенных для внутривенного введения и способных
«протезировать» некоторые функции крови.
Идеальный плазмазаменитель гемодинамического (противошокового) действия
должен отвечать следующим требованиям:
• быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови,
• восстанавливать гемодинамическое равновесие,
• иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносном русле,
• улучшать реологию циркулирующей крови,
• улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевой обмен и
функционирование органов,
• легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо
переноситься,
• оказывать минимальное действие на иммунную систему
• не влиять на качество получаемых анализов.
В качестве противошоковых средств на сегодняшний день используются природные
(альбумин 5%, 10%, 20% и плазма) и искусственные (препараты желатина, декстраны
и гидроксиэтилкрахмалы) коллоиды, а также кристаллоиды.
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) - природный полисахарид, получаемый из
амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы.
Крахмал для производства ГЭК получают из зерен кукурузы, клубней картофеля,
тапиоки, пшеницы и риса.
Высокое содержание амилопектина в крахмале кукурузы молочно-восковой спелости
(свыше 95%) и крахмале картофеля (75%-80%) позволяет применять их после
гидроксиэтилирования в качестве сырья для приготовления плазмозамещающих
препаратов. Глюкозные остатки в амилопектине связаны между собой линейными
альфа-1,4-гликозидными связями и около 5% связей представлены разветвленными
альфа-1,6-гликозидными связями. Наличие таких связей приводит к образованию
высокоразветвленной молекулы крахмала. Аналогичное строение имеет и молекула
гликогена. Структурное сходство молекул гликогена и ГЭК обусловливает
минимальный риск развития побочных реакций при использовании растворов ГЭК.
Молекулы нативного крахмала быстро (в течение 20 мин) разрушаются сывороточной
амилазой. Поэтому, для увеличения длительности пребывания в сосудистом русле
крахмал подвергают гидроксиэтилированию. В результате свободные гидроксильные
группы безводных остатков глюкозы замещаются гидроксиэтиловыми группами.
Препараты со средней молекулярной массой 200.000 Д и степенью замещения 0,5 были
отнесены к фармакологической группе "Pentastarch", со средней молекулярной
массой 130.000 Д и степенью замещения 0,4 к фармакологической группе "Tetrastarch",
а препараты с высокой молекулярной массой 450.000 Д и степенью замещения 0,7 - к
фармакологической группе "Hetas-tarch" (Sommermeyer К. et al., 1987).
Кроме степени замещения еще очень важна локализация замещения. Современные
методы анализа позволяют очень точно определять позиции замещения. Наиболее
часто замещение происходит в положении С2 и С6, но самым эффективным является
замещение в положении С; - именно замещение в этом положении в большей степени
защищает молекулу ГЭК от гидролиза сывороточной амилазой.
Этот факт был положен в основу создания инновационного препарата Волювен с
распределением присоединенных гидроксиэтиловых групп в положениях С2 и С6 в
соотношении 9 : 1, что позволяет в значительной степени повысить защиту молекулы
Волювена от сывороточной амилазы и продлить время нахождения препарата в
сосудистом русле.
Достигаемый эффект действия коллоидных растворов на основе крахмала по
возмещению объема определяется в основном следующими факторами:
• вводимый объем,
• продолжительность инфузии,
• концентрация коллоида,
• средневесовое значение,
• выведение коллоида,
• состояние гидратации организма.
Внутрисосудистое объемное действие Волювена основано на выраженной способности
связывания воды. Эта способность связана с гидроксилированием крахмала в
результате которого повышается его гидрофильность, он лучше растворяется в воде,
может связывать большее количество воды и удерживать ее в циркулирующей жидкости
достаточно долго.
Все формы средне - и низкомолекулярног ГЭК улучшают реологические свойства и
микроциркуляцию. За счет улучшения реологических параметров крови улучшается
транспорт и обеспечение тканей кислородом.
ГЭК средней и высокой молекулярной массы высокоэффективны при профилактике и
остановке капиллярного кровотечения (Zikria et al., 1990). Эффект связан с
внутрисосудистым распределением растворов ГЭК (как высокомолекулярной
субстанции) и повышением коллоидно-осмотического давления.
За последнее десятилетие появилось много работ зарубежных и отечественных
авторов, свидетельствующих о способности ГЭК восстанавливать поврежденный
эндотелий (Boldt J. et а)., 1996; Coliinsetal, 1994;Noheet al., 1997).
Молекулы ГЭК способны закрывать («латать») поры в стенках капилляров и снижать
уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью капилляров.
Препараты ГЭК расщепляются эндогенными альфа-амилазами во внутрисосудистом
пространстве, выведение продуктов распада происходит через почки (Kohler et al.,
1982; Weidler et al., 1991).
Накопление ГЭК происходит в основном в клетках ретикулогистиоцитарной системы, в
вакуолях паренхиматозных или интерстициальных клеток печени, селезенки, легких,
почек и других органов. Из-за близости структуры молекул ГЭК к гликогену они не
оказывают влияния на функции органов и систем в которых происходит их
депонирование (Shatney et al.,1983).
Nohe B. et al., 1997, показали, что молекулы ГЭК попавшие в клетки
ретикулоэндотелиальной системы не оказывают на них патогенного действия, даже
более того, после включения в моноциты и макрофаги увеличивается
продолжительность их жизни, а включение в мононуклеарные клетки не индуцирует
образования интерлейкина-lp, опухолевого некротического фактора и других
цитокинов. Кроме того, применение ГЭК у больных сепсисом не создает
дополнительных факторов риска (Dieterich H.J. et al., 1998).
Экспериментальные результаты свидетельствуют, что растворы ГЭК:
• снижают степень выраженности повреждений миокарда;
• снижают отек и интенсивность поражений головного мозга;
• улучшают показатели выживаемости при кишечном ишемическом шоке;
• ингибируют активацию эндотелиальных клеток, предотвращая адгезию нейтрофилов.
Таким образом Волювен по сравнению с другими коллоидами искусственного и
естественного происхождения имеет следующие преимущества:
• не увеличивает содержание жидкости в легких;
• не нарушает газообмен в легких;
• может без особого риска быть использован у больных с респираторным
дисстресс-синдромом;
• обеспечивают лучшее соотношение между формированием отеков и увеличением
объема плазмы.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что Волювен производства
Фрезениус Каби в настоящее время наиболее полно отвечает требованиям,
предъявляемым к идеальному противошоковому плазморасширителю:
• быстро возмещает потерянный ОЦК,
• восстанавливает гемодинамическое равновесие,
• достаточно длительное время пребывает в сосудистом русле,
• улучшает реологию крови и тем самым - доставку кислорода к органам и тканям,
• легко метаболизируется,
• не накапливается в тканях,
• не воздействует на иммунную систему.
Это дает основание рекомендовать его к широкому применению как препарата первого
выбора при лечении гиповолемии и шока различной степени, отказаться от введения
препаратов крови или существенно уменьшить их количество для коррекции
глобулярного объема.
Применение Волювена улучшает прогноз и исход при оказании помощи пациентам в
критическом состоянии.
Статья опубликована на сайте
http://www.medolina.ru
|
