|
А.М.Овечкин, ММА им. И.М.Сеченова; И.А.Карпов, С.В.Люосев
Национальный медико-хирургический Центр МЗ РФ
В последние годы существенно возросла частота использования эпидуральной
анестезии / анальгезии (ЭА) как в качестве компонента интраоперационной защиты
пациента от хирургической агрессии, так и для послеоперационного обезболивания,
достигаемого длительной инфузией местных анестетиков (МА) в эпидуральное
пространство. В развитых странах доля эпидуральной и спинальной анестезии в
структуре анестезиологических пособий достигает 35-40%. Значительно увеличилась
популярность применения ЭА в тех областях хирургии, где до недавнего времени она
практически не использовалась – торакальной, кардиохирургии, детской хирургии.
Основной причиной «экспансии» ЭА, без сомнения, является возросшее понимание ее
положительной патофизиологической сущности, позволяющей не только существенно
повысить адекватность анестезии / анальгезии, но и оказывать значительное
влияние на течение послеоперационного периода за счет подавления компонентов
хирургического стресс-ответа (Hollmann, Kehlet).
Кроме того, появление новых местных анестетиков, совершенствование технологий и
материалов, из которых производятся расходные материалы для ЭА (иглы, катетеры,
бактериальные фильтры) значительно повысило ее безопасность. В то же время, при
отсутствии серьезных неврологических и инфекционных осложнений, сохраняется
определенный процент технических проблем проведения ЭА, к которым относят:
исходное неправильное размещение или последующую миграцию эпидурального катетера
(ЭК), образование узла, отрыв части ЭК, случайную пункцию мозговой оболочки и
некоторые другие.
Следует отметить, что миграция ЭК может явиться причиной достаточно серьезных
осложнений ЭА, таких, как случайное внутрисосудистое введение МА, а также
тотальный спинальный блок при пенетрации катетером твердой мозговой оболочки.
Катетер может покинуть эпидуральное пространство через боковое межпозвонковое
отверстие, что обусловит развитие одностороннего блока, т.е. приведет к
неадекватной анальгезии.
По мнению различных авторов, частота неадекватной ЭА варьируется от 6 до 8% (Curatolo
M, 1995, Witkowski T., 1998), а среди страдающих ожирением, по некоторым
данным, может достигать 42% (Hood., 1993). Одной из основных причин
неэффективности ЭА считают смещение исходно правильно установленного ЭК (Webster
S., 1986, Gartrell P., 1992).
Предложены различные способы крепления катетеров. К ним
относят:
a) фиксацию катетера бумажным пластырем (стандартный вариант),
b) туннелизацию катетера под кожу спины,
c) использование специальных устройств, фиксирующих катетер.
Однако до сих пор нет единого мнения о преимуществах и недостатках того или
иного метода фиксации ЭК. В связи сэтим нами было предпринято собственное
исследование эффективности крепления ЭК при помощи современных фиксирующих
устройств.
Материал и методы исследования.
Первоначально на 12 добровольцах, разделенных на 2 группы по 6 человек, были
выполнены экспериментальные исследования эффективности крепления катетера при
помощи фиксирующего устройства «Lockit», состоящего из
самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки (SIMS Portex), а также
самоклеющегося фиксирующего устройства «Epi-Fix» (UNOMEDICAL).
При этом не пунктировали эпидуральное пространство (ЭП), а просто фиксировали
катетер к коже спины одним из вышеуказанных способов. После этого к свободному
концу катетера прикладывали возрастающую дозированную нагрузку. Данное
исследование в каждой группе было выполнено а) на сухой коже (n=3), б) коже,
обильно смоченной водой (n=3) с целью имитации обильного потоотделения.
Клинические исследования были выполнены у 135 пациентов, оперированных в
плановом порядке на органах брюшной полости и малого таза. Среди пациентов было
56 мужчин и 79 женщин, средний возраст составлял 58,5?11,5 лет. Пункция т
катетеризация ЭП при помощи набора «Minipack-1» (SIMS Portex) на поясничном
уровне (L2-3) была выполнена в 83 случаях, на грудном уровне (преимущественно
Т6-7) в 52 случаях.
На начальном этапе у 30 пациентов пункция и катетеризация ЭП была выполнена в
положении сидя. Катетер фиксировали к коже бумажным пластырем и оценивали его
смещение по отношению к коже при выпрямлении спины и переходе пациента в
горизонтальное положение.
На втором этапе 105 пациентов были рандомизированы на три группы. В первой
группе (n=21) катетер после установки фиксировали к коже спины стандартной
наклейкой из бумажного пластыря, во второй (n=39) использовали фиксирующее
устройство «Lockit», состоящее из самоклеющейся круглой пластинки и
замка-защелки (SIMS Portex), в третьей (n=45) фиксировали катетер при помощи
самоклеющегося устройства «Epi-Fix» (Maersk Medical). В послеоперационном
периоде у всех пациентов проводили длительную эпидуральную анальгезию при помощи
постоянной инфузии 0,2% наропина. Длительность катетеризации ЭП варьировала от
12 до 148 часов ( в среднем - 44?7,6 часа). На протяжении этого перриода
исследовали эффективность фиксации катетера по следующим критериям: а) смещение
катетера относительно кожи, б) целостность фиксирующего устройства, в) состояние
кожи в месте выхода катетера. Оценивали эффективность анальгезии на протяжении
послеоперационного периода и зависимость данного показателя от надежности
фиксации катетера. Кроме того, на основании субъективных отчетов пациентов
оценивали уровень дискомфорта в месте фиксации катетера по условной 5-бальной
шкале, где - - отсутствие каких бы то ни было дискомфортных ощущений, а 5 –
выраженный, невыносимый дискомфорт.
Результаты и их обсуждение.
В экспериментальном исследовании, выполненном на добровольцах, была выявлена
большая эффективность фиксации катетера при помощи устройства «Epi-Fix». Данные,
представленные в таблице 1, свидетельствуют, что при фиксации к неизменному
кожному покрову, и особенно к коже смоченной водой (имитация обильного
потоотделения) вышеуказанный фиксатор выдерживал большую внешнюю нагрузку в
сравнении с фиксатором «Lockit». Объяснением, возможно, является большая площадь
его клеющей поверхности.
Вывод : наиболее целесообразно было бы использование фиксацию
производства компании «UNOMEDICAL».
Официальный дистрибьютер в России :
Группа компаний «ТРИММ-МЕДИЦИНА» :
Телефон : (095) 933-65-95, 265-31-90, 265-31-81, 265-32-17
E-mail : [email protected]
Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности фиксации эпидурального катетера.
|
Условия фиксации катетера
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Миграция эпидурального катетера как одна из основных причин неадекватной эпидуральной анальгезии: состояние проблемы и способы ее решения / Реаниматология и анестезиология / Медицинские статьи
|
|
|
|
