|
Е.А.Гадлин*, М.Л.Ромашова*, Фоменко В.Н.**
* Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова,
** Городской Центр санэпиднадзора, Самара
Улучшение результатов лечения больных в критических состояниях (КС), повышение
выживаемости пациентов, обусловленные внедрением новых медицинских технологий и
прежде всего, прогрессивных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в
тоже время породили новые формы госпитальных инфекций в т.ч. связанных с
поражением легких.
Одна из актуальных проблем современной интенсивной терапии (ИТ) - нозокомиальные
пневмонии (НКП), развивающиеся в период проведения респираторной поддержки (так
называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии - ВАП), у пациентов находящихся
в критических состояниях различного генеза.
К факторам риска развития ВАП, кроме особенностей пациента, основной патологии,
методов ИВЛ, относятся и особенности ведения больных в ОРИТ, способствующие
возникновению инфекционных осложнений: длительная интубация трахеи или
нахождение трахеостомической канюли, наличие назогастральных либо
назоинтестинальных зондов , методы санации трахеобронхиального дерева.
В исследованиях многочисленных авторов дан анализ всего спектра причин
возникновения ВАП, но мало внимания уделено такому источнику инфекционных
осложнений, как медицинский персонал. В своей работе мы хотели обратить внимание
на такой путь возникновения госпитальной инфекции (ГИ), как повторное
использование эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Эта проблема
мало отражена в доступной литературе.
В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования было:
- убедиться в степени устойчивости материалов эндотрахеальных и
трахеостомических трубок, длительно находящихся в просвете дыхательных путей
пациентов, к проникновению нозокомиальной микрофлоры;
- оценить надежность методик обработки и обеззараживания трубок, применяемых
при их повторной стерилизации.
УСЛОВИЯ выполнения работы:
нахождение трубок и канюль в просвете дыхательных путей не менее
4 суток;
уход за трубками и канюлями стандартный (учитывая условия в просвете:
высокая влажность и температура , наличие конденсата, частые инвазии
cанационным катетером);
стандартная антибактериальная терапия у пациентов;
наличие желудочного зонда;
ЭТАПЫ исследования:
Исследование начиналось в момент принятия решения о плановой замене
эндотрахеальной/ трахеостомической трубки или смене эндотрахеальной трубки на
трахеостомическую.
Перед удалением эндотрахеальной/трахеостомической трубки выполнялись:
1) посев со слизистой ротоглотки пациента (верхние дыхательные пути).
2) посев с внутренней поверхности трубки на микрофлору;
После экстубации:
3) трубка помещалась на 12 часов в накопитель с моющим комплексом и 6% раствором
перекиси водорода;
4) по окончании 12 часового интервала трубка тщательно промывалась в проточной
воде с механической обработкой внутренней поверхности щеткой;
5) дезинфекция: экспозиция в растворе « Деохлор» в течении 1часа;
6) стерилизация: 6% раствором перекиси водорода в течении 6 часов;
7) промывание стерильным изотоническим раствором NaCI
8) экспозиция в камере для хранения стерильных изделий “Панимед-1“,
обеспечивающей постоянную готовность к работе за счет воздействия бактерицидных
УФ ламп в течение 12 часов;
9) через 12 часов трубка вынимается из камеры, с соблюдением стерильности
производится измельчение дистального отдела трубки. Измельченный материал
помещается в питательную среду (тиогликолевую) и направляется на
микробиологическое исследование;
10) микробиологическое исследование и идентификация культуры микрофлоры.
При проведении исследований строго соблюдались требования приказов Министерства
Здравоохранения Российской Федерации №408 от 12.07.1989 г и №720 от 31.07.1978 г
“О мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями”, а так же требования
отраслевого стандарта 42-21-2-85.
РЕЗУЛЬТАТЫ работы:
Исследование проведено у 32 пациентов (21 мужчина и 11 женщин), в возрасте от
1,5 до 80 лет, находившихся в отделении реанимации на пролонгированной ИВЛ.
Длительность ИВЛ составила от 6 до 27 суток. По виду основной патологии больные
распределились следующим образом:
- тяжелая черепно-мозговая травма – 16 пациентов;
- распространенный перитонит различного генеза – 7 пациентов;
- острое нарушение мозгового кровообращения – 3 пациента;
- тяжелая политравма – 2 пациента;
- восходящая полинейропатия – 1 пациент;
- гнойный менингоэнцефалит – 1 пациент;
- гнойная септическая пневмония – 1 пациент;
- желудочное кровотечение – 1 пациент
Анализ микробиологической картины исследований у 32 больных показал
следующее: на этапах микробиологического исследования выделено суммарно 37
различных штаммов микроорганизмов.
Из ротоглотки и верхних дыхательных путей пациентов положительные результаты
получены у 31 пациента, причем у 23 больных (74,2% случаев) в виде микробных
ассоциаций, насчитывавших от 2 до 4 культур; всего выделено 28 штаммов
микроорганизмов. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из
ротоглотки:
Staphylococcus aureus - у 16 из 31 больного (51,6%)
Candida albicans - у 7 из 31 больного (22,6%)
Ochrobactrum anthropi - у 4 из 31 больного (12,9%)
Pseudomonas aeruginosa - у 3 из 31 больного (9,6%)
Escherichia coli - у 3 из 31 больного (9,6%)
Из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль идентифицировано
22 штамма возбудителей у 25 больных, причем у 12 пациентов (48% ) - в виде
микробных ассоциаций. Выявлено 18 эпизодов совпадения микроорганизмов,
выделенных из ротоглотки, и выделенных из просвета эндотрахеальных трубок и
трахеостомических канюль. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из
просвета трубок:
Staphylococcus aureus - у 12 из 25 больных (48%)
Burkholderia cepacia - у 3 из 25 больных (12%)
Serratia marcescens - у 3 из 25 больных (12%)
Pseudomonas aeruginosa - у 2 из 25 больных (8%)
Ochrobactrum anthropi - у 2 из 25 больных (8%)
Микробиологическое исследование материала измельченных эндотрахеальных и
трахеостомических трубок, прошедших предшествующую стерилизацию выявило рост
микробной флоры в 6 случаях, что соответствует 19 % от общего числа
исследованных интубационных трубок, причем в одном случае обнаружена ассоциация
из 3 патогенных микроорганизмов. Всего выделено 7 возбудителей:
Staphylococcus kloosi, Burkholderia cepacia, Candida albicans, Candida krusei,
Enterobacter cloacae, Stenotrophomona maltophilia, Micrococcus spp, причем
последний выявлен в двух случаях у различных пациентов.
Кроме того, необходимо отметить, что за время проведения работы
микробиологический пейзаж в ОРИТ претерпел существенную трансформацию. К
окончанию исследования начали выделяться штаммы культур которые на первом этапе
не выделялись, причем идентифицировано 10 новых микроорганизмов, высевавшихся
как из ротоглотки, так и из интубационных трубок. В то же время, немалая часть
возбудителей, активно идентифицировавшаяся в начале исследования, к концу работы
из исследуемых материалов практически не выделялась.
ВЫВОДЫ:
- Результаты нашего исследования подтвердили, что при длительном нахождении
эндотрахеальной/трахеостомической трубки в дыхательных путях пациентов с
тяжелой патологией, создаются благоприятные условия, приводящие к неизбежной
колонизации внутреннего просвета трубки патогенной микрофлорой.
- Стандартная методика обеззараживания повторно используемых одноразовых
трубок не дает ожидаемого эффекта и в 19% случаев дает рост возбудителей,
эндемичных для данного отделения.
- Микрофлора, высеваемая из дыхательных путей пациента, эндотрахеальных
трубок, трахеостомических канюль, в большинстве случаев (66,7%) неидентична
микрофлоре выделенной с материалов после их обработки, что свидетельствует
также о возможности загрязнения трубок и канюль в процессе их хранения.
- Микробиологический пейзаж отделения реанимации отличается динамизмом и
требует постоянного мониторирования.
Статья опубликована на сайте
http://www.trimm.ru
|
