Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция

Введение

В толстой кишке завершаются процессы всасывания и формируются каловые массы. Ее длина колеблется от 90 до 150 см. Из всего временного цикла прохождения по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) 90% времени приходится на толстую кишку. За сутки в нее поступает около 1500 мл воды, из этого объема всасывается 1350-1400 мл. из просвета ободочной кишки человека всасываются ионы натрия, хлора и воды, а в просвет секретируются ионы НСО₃^- , некоторое количество калия. Полость толстой кишки является наиболее заселенной микроорганизмами частью ЖКТ. В норме в 1 мл ее содержится 1010-1011 анаэробов и 108 аэробов, включающих 300-500 различных видов бактерий. Под действием активной микрофлоры здесь в сутки расщепляется более 30 г углеводов из пищи и кишечных секретов с образованием короткоцепочечных жирных кислот. В толстой кишке распадается около 6 г мочевины с образованием аммиака. Здесь же происходит частичная реасорбция желчных кислот и холестерина. В норме 96% желчных кислот, секретируемых желчью, активно всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки и возвращаются в печень. Вся масса желчных кислот в среднем составляет 2,5 г, за сутки цикл рециркуляции осуществляется 7 раз, при этом ежедневно теряется с калом 27% их общей массы.

Микроциркуляторное русло ЖКТ характеризуется высокой степенью насыщенности капилляров в тканях органа на всем его протяжении. В стенке выделяют подсерозное внутримышечное и подслизистое сплетения. Суммарный кровоток в слизистой оболочке и подслизистой основе составляет около 80% от общего кровотока. Площадь капиллярной поверхности в ворсинках достигает 2-2,5 м² на 100 г ткани. Капилляры слизистой оболочки и подслизистого слоя ЖКТ имеют значительное количество фенестр, эндотелиоциты содержат большое число микропиноцитозных везикул, которые при слиянии образуют трансэндотелиальные каналы. В состоянии физиологического покоя в стенке кишечника открыто для перфузии не более 30-40% капилляров. Центральное положение в ворсинке занимает широкий лимфатический капилляр (80-150 мкм). Люминарная цитомембрана клеток лимфатических капилляров имеет лакуны, бухты, клапанообразные выпячивания. В эндотелии кровеносных и лимфатических капилляров ЖКТ интенсивно осуществляются известные способы транскапиллярного массопереноса различных веществ. Таким образом, морфологические данные, основанные на изучении микроциркуляции в слизистой оболочке и подслизистом слое ЖКТ являются основой общих представлений о существовании обменных процессов между энтеральными и внутренней средами организма. Все выше сказанное в полной мере может быть отнесено и к поверхности толстой кишки.

Интенсивность кровотока в ЖКТ во многом определяется механизмами ауторегуляции. Исключение составляет ободочная кишка, где общий кровоток в значительной мере зависит от артериального давления. Однако способность к ауторегуляции в ободочной кишке значительно возрастает при усилении метаболических процессов и, в частности, при появлении в просвете нутриентов.

В результате обменных процессов, происходящих в полости толстой кишки, образуются растворимые вещества, проникающие через слизистую оболочку в организм и влияющие на транспорт воды и электролитов. Для утилизации в толстой кишке невсосавшихся пищевых веществ, солей и воды необходима согласованность микробного переваривания и эпителиального транспорта с моторной активностью. Микробная ферментация углеводов с образованием летучих жирных кислот происходит лишь при условии относительной гипоксии и застоя содержимого в просвете ободочной кишки, способствующих выживанию огромных популяций бактерий, многие из которых относятся к строгим анаэробам.

Полное обновление эпителия толстой кишки осуществляется в течение 4-8 суток. На его полиферментацию влияет микрофлора, количество и консистенция каловых масс.

К имунной системе толстой кишки относят солитарные лимфатические фолликулы, количество которых увеличивается по направлению к прямой кишке. Межэпителиальные лимфоциты способны модулировать имунные реакции. В тканях толстой кишки в норме содержится 7,5×10¹⁰ плазматических клеток, преимущественно синтезирующих IgA. При идиопатических воспалительных заболеваниях толстой кишки фиксируют существенное увеличение макрофагальных клеток в тканях органа.

Сложны и многообразны процессы внутриполостного пристеночного пищеварения в толстой кишке. Это связано с целым рядом причин – разнообразие пищевых компонентов, их структуры, высокой эффективностью и интенсивностью пищеварения, наличия сопутствующих факторов, таких как присутствие неперевариваемых частиц, микрофлоры, условнопатогенных бактерий, их токсинов и др. Немаловажным фактором в процессах полного расщепления нутриентов в толстой кишке играют ферментные системы нормальной микрофлоры.

Современные экспериментальные и клинические исследования указывают на важность состояния и функционирования ЖКТ при острых и хронических заболеваниях. При этом кишечник может являться мощным источником эндотоксемии, поддерживающим, а иногда определяющим фактором в течении и прогрессировании основного патологического процесса. Это во многом обусловлено проникновением в организм бактериальных и метаболических токсинов из химуса на фоне роста проницаемости стенки кишки и последующим токсическим повреждением органов и систем детоксикации, систем регуляции гомеостаза (печень, почки, имунная система, свертывающая система и др.), а также изменениями в обмене различных эндогенных веществ.

До настоящего времени основные экспериментальные и клинические исследования посвящены изучению состояния и роли тонкой кишки, как источника токсинов. Такой подход, видимо, определялся существенными различиями в длине и суммарной площади всасывания в различных отделах ЖКТ. Определенное субъективное влияние на характер научных поисков могли оказать современные представления о физиологии тонкой и толстой кишки. Так, основные процессы переваривания и всасывания пищевых ингредиентов в норме осуществляются и практически полностью завершаются в тонкой кишке, в то время как в толстой кишке формируются каловые массы.

Отсюда массивное поступление бактериальных и кишечных токсинов при нарушении барьерной функции ЖКТ, в первую очередь, указывалось с состоянием стенки тонкой кишки, в то время как участие в этих процессах структур толстой кишки отходило на второй план. Однако трудно себе представить, что в условиях гиповолемии нарушения центральной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови, на фоне развивающейся гипоксии тканей и растройств клеточного метаболизма, ведущих к возникновению некробиотических процессов в стенке тонкой кишки при острых заболеваниях органов брюшной полости, толстая кишка безучастна к происходящим изменениям, в то время как общеизвестно, что именно толстая кишка является основным резервуаром колиформной и неклодистридиальной анаэробной флоры, которая является основным источником эндотоксинов.

В экспериментах удалось зафиксировать 5-кратный рост проницаемости стенки толстой на фоне выраженной токсемии, что подтверждало наличие изменений ее барьерной функции при развитии тяжелого патологического процесса. При этом кишечные токсины наиболее интенсивно накапливались в тканях легких, печени и почках. Таким образом, можно полагать, что толстая кишка, где бактериальная заселенность выражена значительно, наряду с другими отделами ЖКТ, может вносить существенную лепту в реализацию негативной роли кишечника, как одного из очагов накопления токсинов в организме.

Внутриартериальное введение маркера в экспериментах и последующая его десорбция с сорбента, предварительно введенного в толстую кишку животным, доказывало возможность проникновения эндогенных веществ из сред организма в полость толстой кишки. Следует отметить высокую активность массопереноса вещества из крови на сорбент, достигавшего 15-20% от вводимой дозы вещества уже через 60 мин от момента введения. С учетом роста проницаемости стенки толстой кишки в экспериментах с внутрикишечным введением маркера, можно сделать вывод о реализации энтерогематического цикла не только в верхних отделах ЖКТ, но и в регионе толстой кишки.

В работах, посвященных изучению механизмов энтеросорбции, указывается на существование энтерогематического цикла рециркуляции эндотоксинов. Этот феномен в определенной степени объяснял пути реализации детоксикационного действия сорбентов, находящихся в полости ЖКТ.

Эксперименты с внутрижелудочковым введением маркеров и толстокишечным введением сорбентов существенно дополнили представления о детоксикационной функции толстой кишки. Так, результаты исследования указывали на существование не только гемоэнтерального транспорта веществ, но и тонкокишечно-гематогенно-толстокишечного пути транспорта энтеральных токсинов. Так, введение маркера в желудок при двойном лигировании тонкой кишки, сопровождалось его накоплением на сорбенте, находящемся в толстой кишке. Этот факт имеет важное значение в расширении общих представлений о механизмах лечебного эффекта толстокишечного диализа.

Значимость толстокишечного выведения токсинов хорошо иллюстрируют эксперименты с определением функциональной активности тонкой кишки. Так, на фоне калового перитонита толстокишечный сорбционный диализ у крыс сопровождался существенной активацией сниженной активности тонкой кишки. Этому придается исключительно важное значение в лечении целого ряда хирургических заболеваний органов брюшной полости и патологических процессов, сопровождающихся энтеральной недостаточностью.

Таким образом, патологические изменения толстой кишки, ее микрофлоры, нарушения проницаемости гистогематического барьера, с другой – высокая интенсивность массообмена и выраженная сосудистая насыщенность слизистой оболочки при сравнительной доступности для воздействия, позволяют надеяться на более широкое использование поверхности толстой кишки для лечения тех или иных острых и хронических заболеваний.

Попытки применения методов очистки кишечника и его декомпрессии, в частности, на уровне толстой кишки предпринимались уже в древнем Египте и Римской империи. Высокие клизмы для поддержания хорошего самочувствия и свежего цвета лица использовали дамы высшего света во Франции при царствовании Людовика Х, когда ночные оргии затягивались до утра. По мнению йогов (часто и во множестве использующих различные очистительные процедуры, в том числе и очищение кишечника), здоровье человека на 70% зависит от состояния кишечника. Поэтому во многих руководствах к практическому использованию ими рекомендуются процедуры, направленные на очистку кишечника, эффективность которых субъективно подтверждается их последователями.

С развитием хирургии отмывка толстой кишки и ее декомпрессия приобретают большое значение в абдоминальной хирургии. В дальнейшем использование полости толстой кишки для введения различных лекарственных веществ, а также сифонные и очистительные клизмы различного состава прочно вошли в арсенал терапевтических мероприятий при лечении различных заболеваний и широко используются современной медициной. Однако дальнейшее расширение технического и лекарственного оснащения медицины позволяет расширить возможности и эффективность традиционно используемых методов лечения и, в частности, в полной мере реализовать детоксикационные возможности толстокишечного диализа.

Принципы проведения процедур

Декомпрессия и очистка толстой кишки может осуществляться различными способами, различающимися по технике проведения, объему и составу используемых для этого растворов, что определяется характером заболевания и состоянием кишечника.

Наиболее известной и часто используемой техникой очистки толстой кишки является постановка высоких сиффонных клизм. Чаще эта процедура применяется при наличии острых и хронических заболеваний ЖКТ, соровождающихся частичной атонией кишечника, нарушениями отхождения стула и газов, скоплении каловых камней, в предоперационной подготовке больных к плановым операциям и др.

Принципиальной новизной технологии мониторной отмывки толстой кишки является одновременная подача и отсасывание омывающей жидкости под мониторным и динамическим контролем давления и температуры в полости кишки.

Разные типы систем - одна из - первая предназначена для определения вместимости ректосигмоидного отдела толстой кишки на основании точного замера объема заполнения ее полости под контролем внутриполостного давления.

Вторая система используется, в основном, для промывки кишечника в предоперационном периоде. Принцип ее работы заключается в последовательной смене циклов накачивания и отсасывания жидкости.

Последовательность действий при осуществлении процедуры:

• введение зонда обеспечивается его продвижением по прямой кишке; по достижении мыса кретца, внутренний конец зонда поворачивают направо, соответственно направлению дистальной части сигмовидной кишки, после чего зонд проводят через изгиб сигмовидной кишки;
• раствор вводят в толстую кишку через подающий канал зонда с одновременной элиминацией через отсасывающий канал под контролем внутримышечного давления и температуры жидкости.

Управляемость процессами подачи и элиминации жидкости создает условия для образования пульсирующего потока, что также стимулирует выведение токсичных метаболитов из толстой кишки. Возникающее гидромеханическое раздражение стенки кишки, улучшает в ней процессы крово- и лимфотока, тем самым стимулируя кишечную перистальтику.

При нахождении зонда в прямой кишке производительность насосов подачи и элиминации должна составлять соответственно 1200 и 1100 мл/мин. При этом каловые массы хорошо размываются, а адекватная элиминация поддерживает внутрикишечное давление в пределах 16-18 мм рт.ст. При продвижении зонда в сигмовидную кишку производительность насосов подачи и элиминации должна составлять 600-700 мл/мин с внутрикишечным давлением 14-15 мм рт.ст. Основным критерием адекватности перфузии кишки является уровень внутрикишечного давления, зависящий от соответствия подачи и элиминации раствора. Такой режим работы позволяет за 8-10 мин обеспечить элиминацию содержимого толстой кишки. Оптимизация процедуры кишечного лаважа достигается изменением положения тела больного в пространстве во время процедуры.

Общее время процедуры при применении солевых растворов составляет 30-35 мин. Количество используемой жидкости 10-20 л. В режиме введения и выведения жидкости необходимо стремиться к тому, чтобы количество выведенного из кишки содержимого было больше или равно введенному количеству. Контроль обеспечивается взвешиванием больного до и после процедуры.

В ходе клинических испытаний мы опробовали различные отмывающие растворы.

В качестве основных растворов при проведении очистки толстой кишки могут быть использованы: изотонический раствор натрия хлорида; раствор Рингера-Локка; мафусол, лактасол, ацесоль, квинтисоль; 5% раствор глюкозы и другие кристаллоидные растворы; многокомпонентный раствор, включающий в себя АТФ, глюкозу, гепарин, янтарную и лимонную кислоты, ионы Na⁺, К⁺, НСО₃^-, CI^- (раствор института транспланталогии искусственных органов и тканей) и другие солевые растворы, а также мелкодисперсные взвеси сорбентов.

Использование сорбентов

Энтеральное введение сорбентов для коррекции патологических изменений содержимого ЖКТ и коррекции гомеостаза при различных заболеваниях в последние годы нашло широкое применение в практической медицине. Рост интереса исследователей и практических врачей к этому методу лечения во многом связан с созданием безопасных и эффективных препаратов, обладающих высокой сорбционной емкостью.

Введенные в ЖКТ сорбенты способны связывать на своей поверхности экзотоксины, бактерии и их токсины, внутрикишечные компоненты метаболического происхождения, биогенные амины и другие биологически активные вещества.

Основными механизмами лечебного действия сорбентов при их энтеральном применении являются:

• очистка кишки от микрофлоры и токсинов;
• стимуляция перистальтики;
• сорбция газов;
• стимуляция выведения токсинов из крови в полость кишки.

Принципиально при проведении сорбционного диализа могут использоваться любые сорбенты, имеющие соответствующее разрешение фармакологического комитета для клинического применения. Но с практической точки зрения приемлемы в использовании для предлагаемого способа очистки кишки лишь те, которые способны легко проходить через дренирующие системы со сравнительно небольшим диаметром отверстий. Из известных сорбентов для этого могут быть использованы: лигносорб, смесь лигносорба и активированного угля с размером частиц от 1 до 100 мкм в соотношении 3:1, смесь ионообменной смолы (КБС) и лигносорба в соотношении 1:1. Также для мониторного кишечного диализа могут быть использованы комплексообразователи на основе поливинилпирролидона, декстрана, полиметилсилоксана.

Для проведения толстокишечного сорбционного диализа мы использовали лигносорб – мелкодисперсный лигниновый энтеросорбент, созданный в Центре Сорбционных Технологий (Санкт-Петербург). Лигносорб является сорбентом с преимущественно макропористой поверхностью, эффективно связывающим из модельных сред различные бактерии и бактериальные токсины, среднемолекулярные фракции, холестерин, желчные кислоты, биогенные амины и другие вещества, способные накапливаться в кишечном содержимом и внутренних средах организма при патологических состояниях. Этот препарат, в отличие от ранее известных, способен в жидкой среде при перемешивании образовывать устойчивую взвесь, свободно проходящую через отверстия и каналы малого диаметра.

Как и в случае использования других промывных растворов сорбционный диализ может осуществляться в двух вариантах:

1. активное введение взвеси и пассивный отток – фракционный толстокишечный сорбционный диализ (ФТСД);
2. активное введение среды в толстую кишку с параллельным отсасыванием среды – мониторный толстокишечный сорбционный диализ (МТСД).

ФТСД осуществляют следующим образом.

Больному проводят очистку толстой кишки с помощью очистительной клизмы. После этого вводят в анальное отверстие зонд в прямую кишку на глубину 15-18 см. Зонд соединяют с системой для промывания и емкостью для жидкости. В емкость помещают 5 л чистой воды, куда добавляют 150-200 г сорбента на основе лигнина в виде пасты и перемешивают жидкость. По ситеме из емкости подают в зонд 0,5 л жидкости с сорбентом и прежимают зонд на 5 мин. Затем зонд открывают, и содержимое кишки изливается наружу в приготовленную емкость. Такую процедуру повторяют несколько раз, пока не израсходуется весь объем жидкости с сорбентом. По завершении процедуры зонд из прямой кишки извлекают.

Сеанс толстокишечного сорбционного диализа следует разделить на два этапа:

1. лаваж (подготовительный);
2. собственно сорбционный толстокишечный диализ (основной).

1 этап по технике выполнения аналогичен процедуре кишечного лаважа, но завершается через 15 мин после его начала. Затем на подготовленную, очищенную от токсичных метаболитов слизистую оболочку толстой кишки через ирригационный канал зонда подается взвесь лигносорба, приготовленная перед процедурой из 15% пасты путем взбивания на миксере или механическим перемешиванием на 5 л кипяченой воды. Доза сорбента составляла 3 г/кг массы тела больного на одну процедуру. Такой способ введения сорбента обеспечивает быстрый контакт препарата с поверхностью слизистой оболочки толстой кишки и достаточно равномерное распределение на ее протяжении, что было подтверждено рентгенологическим исследованием. Процесс толстокишечного сорбционного диализа проводится более длительно, чем лаваж кишки, при этом скорость подачи и отсасывания уменьшается в 3 раза для создания большей экспозиции взаимодействия со слизистой оболочкой толстой кишки.

Оборудование

Для осуществления ФТСД не требуется специального оборудования. Процедуру следует осуществлять через ранее введенный в толстую кишку однопросветный катетер. Для этого мы рекомендуем создавать систему дренажных трубок, сформированную таким образом, чтобы потоки подачи сорбента и выведения кишечного содержимого имели самостоятельные ходы. Для этого необходимо к наружному отверстию зонда, введенного в толстую кишку, подсоединить тройник с последующим подключением к нему отдельных самостоятельных магистралей – для поступления взвеси сорбента и оттока содержимого кишечника. Поступление и отток жидкостей регулируется последовательным открытием и закрытием просвета соответствующей трубки, например с использованием зажима. Целесообразно при подготовке ФТСД и его осуществлении – иметь специальную емкость для сбора оттекающего содержимого. Наиболее применимым является полиэтиленовый пакет, помещенный в емкость с жесткими стенками (бак, ведро и др.).

Однако следует отметить, что по своей эффективности, удобству в применении и возможностям воздействия на толстую кишку ФТСД значительно уступает МТСД.

Для проведения МТСД используется специальная конструкция, включающая в себя следующие компоненты:

1. специальный 3-4-канальный катетер одноразового или многоразового использования; соосно расположенные каналы имеют следующие назначения:
   • для подачи промывной жидкости;
   • для отсасывания содержимого кишки;
   • для измерения давления в полости кишки;
   • для ультратонкого эндоскопа, диаметром 1,2 мм (4-канальный зонд).
2. Специальный аппарат с двумя роликовыми насосами, точно дозирующими объем жидкости, манометра, термометра и бака на 20 л с нагревательными элементами;
3. Специальный стол-кресло, вращающийся с пациентом в трех плоскостях;
4. Взвешивающее электронное устройство, позволяющее взвешивать пациента, находящегося на столе-кресле с точностью до 10 г.

Для реализации метода мониторной очистки толстой кишки необходимо иметь: блок помещений для осуществления процедуры, аппарат для проведения диализа, вспомогательную аппаратуру.

Блок помещений должен состоять из основного кабинета, где осуществляется процедура, и двух смежных вспомогательных помещений – для предварительного осмотра больного и санузла.

В помещении для осмотра размещают медицинскую кушетку, на которой больного осматривают перед проведением процедуры и осуществляют наблюдение в течение 15-20 мин после процедуры. Здесь же должны хранить чистые зонды и другой инструментарий, используемый в процессе диализа.

В основном кабинете помещают аппарат и специальный стол, на котором располагается больной во время процедуры. В раннем послеоперационном периоде, при тавмах и в других случаях ограничения транспортабельности больного диализ можно осуществить непосредственно на функциональной кровати. При работе в постоянном режиме штат кабинета должен состоять из врача, медсестры и санитарки.

Результаты клинического применения мониторного толстокишечного диализа

Осуществление лаважа различными растворами по методике толстокишечного мониторного диализа с использованием аппарата в сравнении с традиционной сифонной клизмой дает более значимый и устойчивый положительный эффект за счет возможности объема используемой жидкости, постоянного поддержания во внутрикишечной среде сравнительно низких концентраций эндотоксинов и механического воздействия на кишку.

Поэтому основное внимание было уделено сравнительной оценке эффективности лаважирования толстой кишки солевыми растворами и взвесью сорбента.

Перитонит.
Приводимые данные основаны на опыте лечения 143 больных с распространенным перитонитом различного генеза, в комплекс лечения которых в послеоперационном периоде входил МТСД. У всех больных в послеоперационном периоде превалировала клиническая картина выраженной интоксикации, проявляющаяся нарушением функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек, наличием паралитической кишечной непроходимости, т.е. развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Клиническая картина улучшения состояния больных при использовании МТДС характеризовалась большей устойчивостью достигнутого эффекта в сравнении с лаважем кишки и была в 3-4 раза выше, сохраняясь 5-6 ч и дольше. Положительная динамика лабораторных показателей представлена в таблице 1.

Т а б л и ц а 1.
Показатели токсемии у больных с распространенным перитонитом при использовании МТСД и лаважа толстой кишки (ТКЛ)

Показатель Читайте также в разделе Реаниматология и анестезиология: Клеточные и молекулярные механизмы наркоза Стандарты основного анестезиологического мониторинга Типы искусственной вентиляции легких Проблема стерильности интубационных трубок при повторном использовании Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция Современные принципы и препараты для искусственного энтерального питания больных Типы искусственной вентиляции легких Проблема незапланированного восстановления сознания у оперируемого больного во время анестезии Миграция эпидурального катетера как одна из основных причин неадекватной эпидуральной анальгезии: состояние проблемы и способы ее решения Алгоритм диагностики и лечения синкопальных состояний на догоспитальном этапе

© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция / Реаниматология и анестезиология / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.