|
А.Д. Беляевский, Р.В. Перепелин,А.А. Волков
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПВ РГМУ, БСМП-2
городской противотуберкулезный диспансер, г.Ростов на Дону
На сегодняшний день большой интерес представляют разработки современных
вариантов сбалансированной общей анестезии, основывающихся на учёте механизмов
действия новых препаратов, и, в частности, на изучении влияния комбинированных
форм наркоза на болевую и противоболевую системы. Проводя тотальную внутривенную
анестезию, подбирая набор препаратов для ее осуществления, необходимо учитывать
фармакодинамику различных анестетиков. Достижение надежной антиноцицептивной
защиты пациента возможно только при блокировании патологических импульсов как в
афферентных, так и в эфферентных структурах ЦНС. Проблема адекватноти общей
анестезии продолжает оставаться в центре внимании анестезиологов. Сама
адекватность означает тот уровень защиты, который необходим при том или ином
хирургическом вмешательстве, он не является всегда постоянным и определяется
степенью травматичности операции. Решая вопрос о степени защиты пациента,
необходимо учитывать реакцию организма не только на травму, но и на используемые
средства анестезии, поэтому на сегодняшний день адекватной анестезией можно
считать комплекс индивидуальной анестезиологической защиты, предупреждаюшей
воздействие операционного стресса в первую очередь не только путем блокады
ноцицептивной информации, но и на стимуляцию противоболевой системы, действие
которой направлено на устранение энергоструктурного дефицита.
Нами осуществлена попытка разработать вариант ТВА с использованием стадола в
качестве центрального анальгетика и оценить ее адекватность.
Буторфанол тартрат (стадол) представляет собой синтетический опиоидный
анальгетик фенантренового ряда, обладающий агонистической/антагонистической
активностью. Буторфанол и его основные метаболиты представляют собой агонисты
опиоидных рецепторов класса канна - и являются смешанными антагонистами мю -
опиоидных рецепторов. Начало действия препарата зависит от пути введения: при
в/в введении действие наступает практически моментально, максимальный эффект
развивается в течение 5-8 минут.
Стадол использован при проведении ТВА у пациентов с туберкулёзным поражением
верхних мочевых путей. Пациенты, страдающие этим заболеванием, отличаются
исходно тяжёлым состоянием, разнообразием сопутствующей патологии и большим
объёмом поражения. Операции имеют высокую степень травматичности, зачастую
являются повторными или проводятся в несколько этапов.
Выполнено 15 операций у больных туберкулёзом мочевой системы: 8 нефрэктомий, 2
нефростомии, 3 кавернотомии, 2 резекции мочеточника. Возрастной состав пациентов
варьировал от 33 до 64 лет. Все операции выполнены в плановом порядке.
Продолжительность анестезии на основе стадола - от 2 до 4 часов. Наиболее частая
сопутствующая патология: нефрогенная гипертензия 2 и 3 ст. – у5 пациентов,
ХПН0-1 ст. – 5 человек, ИБС – 3, ожирение – 2, сахарный диабет 1-го типа –4,
варикозная болезнь нижних конечностей –2 пациента.
Нами разработана и применяется следующая методика анестезии:
Премедикация осуществляется путем вм введения стадола в дозе 0,01 мг/кг за 30
минут до операции, по показаниям комбинируя с дроперидолом в дозе 0,1-0,15 мгкг.
Через несколько минут развивалась выраженная седация, стабилизировалось АД и
ЧСС. Влияние на функцию внешнего дыхания выражалось в урежении ЧДД до 10-12 в
мин, что, возможно, связано с понижением активности центральных структур мозга,
ответственных за регуляцию дыхания, и может быть обусловлено обезболивающим и
транквилизирующим эффектами премедикация и, вполне возможно, непосредственным
действием на нейроны дыхательного центра, безусловно, имеющего опиатные
рецепторы. Все пациенты оценивали премедикацию как «очень хорошую». После
первого введения стадола отмечалось приходящее повышение артериального давления
в сравнении исходным, фиксировалась тахикардия, что можно объяснить
фармакологическими особенностями препарата.
Перед индукцией вв вводили атропин 0,1 % - 0,3-0,4 мл и димедрол 1%-1,0 мл.
Затем вводился стадол в дозе 0,13 мгкг. После экспозиции 5-8 минут (учитывая
наличие периода до развития максимального эффекта) с целью прекураризации
вводили ардуан в дозе 1-2 мг, затем использовали один из вариантов: а) сибазон в
дозе 0,5 мгкг, б) тиопентал натрия 1% в дозе 4-5 мгкг, после чего вводился
дитилин в дозе 100-200 мг, выполнялась интубация трахеи и осуществлялась ИВЛ.
Средняя доза тиопентал натрия, введенного до интубации, составляла 150-200 мг,
доза стадола от 8 до 12 мг. При варианте а) во время вводного наркоза
отмечалось выраженное снижение АДсист.диаст. от 15 до 20% от исходного; при
варианте б) с использованием сибазона мы фиксировали выраженную стабильность
показателей гемодинамики на всех этапах индукции.
Основной этап общей анестезии при всех случаях комбинированной индукции был
одинаковым в обеих группах. Проводили периодическое фракционное введение стадола
в дозе 0,02 мгкгчас и тиопентала натрия по 50 мг каждые 25-30 минут. Анализируя
расход введенного препарата, следует отметить, что в 90% анестезий применение
дополнительной дозы анальгетика после индукционной не потребовалось. При обоих
вариантах индукции (а; б) даже на травматичных этапах операции (нефролиз,
выделение почечной ножки), при дальнейшем поддержании анальгетического
компонента анестезии дробным введением стадола адекватность наркоза
подтверждалась устойчивостью показателей центральной гемодинамики. Изменения
гемодинамики при индукции с использование тиопентал натрия имели тенденцию к
нормализации в течение 10 минут. К концу операции и анестезии отмечалось плавное
восстановление спонтанного дыхания и быстрое пробуждение пациента при
удовлетворительном мышечном тонусе. Седативный и выраженный противокашлевой
эффекты препарата позволяют оставлять интубационную трубку (при необходимости) и
не производить экстубацию трахеи без каких бы то ни было признаков дискомфорта у
пациента. Также необходимо отметить выраженный анальгетический фон на протяжении
6-8 часов после общей анестезии.
По данным литературы, увеличение болевого порога при введении стадола
сопровождается активацией антиноцицептивной системы, специфическим действием,
проявляющемся в угнетении деятельности болевой реакции в VPL таламуса, а также в
неспецифическом действии, выражающемся в укорочении реакции десинхронизации в
коре мозга. Препарат оказывает преимущественно угнетающее действие на
ассоциативные и неспецифические структуры мозга, а также незначительно облегчает
проведение импульсов по специфическим афферентным путям при соматической боли.
Анальгетическое действие стадола объясняется преимущественно опиатомиметическим
механизмом, реализованным через μ и κ-рецепторы.
На основании изложенного можно сделать вывод о том, что методика центральной
анальгезии стадолом является достойной альтернативой рутинной
нейролептанальгезии, способствуя более надёжной защите пациента от операционного
стресса и значительно снижая риск осложнений. Это обретает особую важность,
учитывая тот факт, что большинство исследуемых больных имели отягощённый
соматический анамнез и относились к группе высокого риска по интра - и
послеоперационным осложнениям. Введение стадола до интубации обеспечивает
адекватную защиту пациента от операционного стресса. Снижается общее количество
вводимых гипнотиков, в том числе до интубации трахеи. При первом введении
препарата возможно преходящее повышение артериального давления и тахикардия, что
связано с фармакологическими особенностями препарата и не требует
дополнительного введения гипотензивных препаратов. Рекомендуемая доза стадола до
интубации трахеи составляет 0,01 мг/кг массы тела. Поддерживающая доза препарата
- 0,02-0,04 мг/кг/час.
Литература:
1. Авруцкий М.Л, Смольников П.В., Ширяев С.В. Стадол (буторфанол-тартрат) -
альтернатива наркотических анальгетиков. М.: Ультра-Мед , 1994 , 31с.
2. Бертрам Г. Канцунг. Базисная и клиническая фармакология. С-Пб. Невский
диалект , 1998, с. 558-578.
3. Авруцкий М.Л. и др. Применение нового анальгетика морадола при длительных
абдоминальных вмешательствах. Тезисы III Всероссийского съезда
анестезиологов-реаниматологов. Ростов-на-Дону, 1988
4. Моренович Т. Наш опыт применения буторфанола-тартрата в клинической практике.
Материалы Советско-Югославского симпозиума по применению морадола. - М., 1986
5. Vogelsang J., Hayes J.R. Butorphanol tartrate (stadol): a review J. Post
Anesth. Nurs, 1991 Apr; 6(2): 129-135.
|
