|
С.А. Матузов, С.А. Рожанский, А.С. Шангин, Я.О. Адильханов, Р.В. Долгов
МУЗ «Городская клиническая больница №1»
Во многих стационарах различного уровня многочисленная группа пострадавших с
компрессионными, взрывными, оскольчатыми, стабильными и нестабильными переломами
тел грудных и поясничных позвонков лечится преимущественно функциональным
методом по Древинг-Гориневской. Реже используются методы одномоментной репозиции
или постепенной реклинации с последующей длительной иммобилизацией позвоночника
корсетом в положении экстензии.
В результате длительного стационарного и последующего многомесячного
амбулаторного лечения клиновидная деформация тела компримированного позвонка и
кифотическая деформация позвоночника, как правило, остаются неисправленными. В
итоге это предопределяет у многих больных сохранение болевого синдрома и стойкую
функциональную несостоятельность позвоночника, а у 20–40 % больных, по данным
различных авторов, приводит к стойкой инвалидности [3, 4].
Оперативное лечение проводится в случаях наличия неврологической
симптоматики, обусловленной компрессией спинного мозга или при грубой компрессии
тела позвонка. Однотипность хирургических действий (ламинэктомия, реклинация,
дорсальная фиксация) определяется уровнем имеющихся технологий и
профессиональной подготовкой оператора [2, 3, 4].
В основном используются конструкции дорсальной фиксации позвоночника –
фиксатор-стяжка Цивьяна-Рамиха, пластины ЦИТО, ХарНИИТО, БелНИИТО, Willson.
Оперативное лечение рутинными методами, как правило, не устраняют в полной мере
деформацию компримированного тела позвонка и часто не предотвращают рецидив
осевой деформации на уровне травмированного сегмента.
Исследованиями Я.Л. Цивьяна было убедительно доказано, что при проникающих
компрессионных, взрывных оскольчатых и особенно нестабильных переломах
интерпозиция тканей травмированного диска между фрагментами тела сломанного
позвонка тормозит репаративный остеогенез, развивающийся по типу хондрального,
предопределяя дислокацию его фрагментов, приводя ко вторичному увеличению
клиновидной деформации тела компримированного позвонка. Закономерно развиваются
дегенеративные изменения в смежных с травмированным позвоночных сегментах, в
прямой зависимости от характера поврежденного отдела, величины осевой деформации
и видоизмененной биомеханики пораженного отдела [2, 4].
Традиционно используемые конструкции не могут обеспечить надежной
стабильности сегмента в нужном положении на срок, необходимый для восстановления
поврежденного сегмента позвоночника, даже при идеальном исполнении технологий.
Причина неизбежного рецидива посттравматической деформации после оперативного
лечения, таким образом, также стала очевидной.
Принципиально новый метод транспедикулярной фиксации (ТПФ) существенно
изменил возможности хирурга влиять на качество репозиции, фиксации позвонков, в
конечном итоге – на результат лечения пострадавшего.
Основным элементом транспедикулярных систем являются винты, внедряемые в тела
фиксируемых позвонков сзади, через ножки дужек. В различных системах винты
соединяются с помощью пластин (Roy-Camill, Stefee, 2S и др.) или стержней
(Tenor, TSRH, Malaga, Stryker и др.). Винт, проходя через дугу и тело позвонка,
фиксирует все три опорные колонны позвонка, что делает ТПФ оптимальной в
биомеханическом отношении. Сегментарный характер ТПФ предоставляет возможность
надежной стабилизации только поврежденных отделов (короткая фиксация) и не
выключать из кинематической цепи позвоночного столба интактные позвоночные
сегменты [2].
В нынешнем виде идея ТПФ стала осуществляться чуть более 20 лет назад. Kluger
и Dick независимо друг от друга в 1982 и 1983 годах представили и начали
использование собственных систем [1, 2, 3].
За относительно короткий срок ТПФ получила широкое признание и
распространение в мире. Однако для Российского регионального уровня технология
остается малодоступной для пациентов и трудновыполнимой для специалистов по ряду
причин (стоимость конструкций и отсутствие инструментария, невозможность
интраоперационной визуализации, квалификация хирурга и др.) [3].
В настоящее время существуют десятки различных систем для ТПФ, общим для
которых остается введение винта через корень дужки в тело позвонка с последующей
репозицией при помощи различных стержней и фиксацией разнообразными
конструкциями (рис. 1) [1, 2, 4, 5, 6, 7].
Часто ТПФ при помощи различных систем применяется совместно с передним
спондилодезом. Одновременное применение спондилодеза позволяет сформироваться
костному блоку в срок, когда конструкция сохраняет надежную жесткость и, тем
самым, получить желаемый результат (рис. 3) [3, 4, 6, 7].
Влияние на широкое использование ТПФ повлияло также развитие современных
технологий визуализации спиральной компьютерной (СКТ) и магнитно-резонансной
томографии (МРТ). Более тщательная диагностика и отслеживание динамики
изменений, происходящих в поврежденном сегменте позвоночника в ходе лечения
позволили Magerl et. al (1994) разработать детальную классификацию с
возможностью последующего предоперационного планирования [2, 3].
Основной мишенью для оперативного лечения с использованием ТПФ в настоящее
время являются нестабильные переломы тел грудо-поясничного отдела позвоночника
[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
По данным авторитетных авторов (Plane, 1988; Dove, 1989; Riebel, 1993;
Crawford, 1994), нестабильные переломы позвоночника встречаются в 15-20% от
общего их числа. Показания для коррекции ориентированы прежде всего на
восстановление правильной оси позвоночника и надежной его стабилизации.
Показания к использованию ТПФ:
1. Свежие неосложненные нестабильные повреждения (переломы и переломо-вывихи)
грудного и поясничного отделов позвоночника (В и С по классификации Magerl). В
сроки от 7 до 14 дней после травмы первым этапом производится ТПФ смежных с
пострадавшим сегментов и вентральный этап (либо одномоментное, либо с интервалом
в 10-14 дней).
2. Застарелые неосложненные повреждения позвоночника грудной и поясничной
локализаций с грубым посттравматическим кифозом и
нестабильностью пострадавшего отдела. В сроки свыше 4-х недель, как правило,
первым этапом производится вмешательство на передних отделах –
костно-пластическая резекция тела позвонка с коррекцией кифоза, а затем
одномоментно, либо с интервалом в 10-14 дней, ТПФ.
3. Свежие и застарелые осложненные переломы и переломо-вывихи грудного и
поясничного отделов позвоночника с повреждением содержимого позвоночного канала,
спинномозговых корешков.
В остром периоде – транспедикулярная фиксация с коррекцией деформаций
позвоночника и стабилизацией пострадавшего сегмента с последующей передней
декомпрессией и вентральным спондилодезом.
В поздние сроки – ляминэктомия, ревизия спинного мозга, задняя декомпрессия и
транспедикулярная фиксация в сочетании с задним спондилодезом. В случае, когда
диагностирован полный перерыв спинного мозга ограничиваются только этим этапом
(для мобилизации пациента). В остальных случаях показан вентральный спондилодез.
В каждом конкретном случае этапность хирургических вмешательств выбирается
индивидуально [3, 4].
Рис. 1. Транспедикулярная фиксация D12 и L2
позвонков (компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка)
конструкцией системы Xia® с мультиаксиальным коннектором M.A.C.™ фирмы Stryker (СКТ-реконструкция).
В Читинской области с начала 2006 года лечение травмы позвоночника с
использованием ТПФ начато на базе клиники травматологии ГКБ № 1. Прооперировано
12 пациентов. Из них мужчин оперировано – 3, женщин – 9. Пациентов с
осложненными позвоночными повреждениями было 4, с неосложнеными повреждениями и
различной степенью нестабильности позвоночника – 8. В 5 случаях оперативное
лечение начинали с вентральной декомпрессивной резекции тел позвоночника (D7,
D12, L1, L2, L4) с протезированием
тела поврежденного позвонка, у 4 больных этой же группы задняя декомпрессия за
счет ламинэктомии.
В 11 случаях использовалась конструкция системы Xia® фирмы Stryker. Набор
деталей конструкции подбирался индивидуально в зависимости от характера травмы и
предполагаемого объема оперативного вмешательства. В 3-х случаях для создания
дополнительной конвергенционной жесткости использовали мультиаксиальный
телескопический коннектор M.A.C.™ фирмы Stryker (Рис. 1). В 2 случаях в составе
конструкции присутствовали полиаксиальные винты, в 1 случае ламинарные крюки. В
1 случае вся «циркулярная» конструкция была представлена набором имплантатов
фирмы «НИТЕК» Новосибирского НИИТО – вентральный спондилодез бисегментарным
корончатым имплантатом с аутокостью и ТПФ-система с межстержневым коннектором. В
4 случаях вентральный спондилодез осуществляли цилиндрическим корончатым
титановым имплантатом с аутокостью НПО «Дальмит» (Рис. 3).
Диаметр и длина винтов, угол и конвергенция введения подбирались
индивидуально, замеры проводились при рентгенологическом и СКТ исследованиях.
Тщательное предоперационное планирование позволило с хорошим качеством выполнить
установку конструкций. Дополнительный рентгенологический контроль проводился и
интраоперационно.
S. Esses (1994), обобщая опыт лечения переломов тел позвонков с использование
различных систем ТПФ, выделил наиболее частые осложнения, которые возникали при
использовании данного метода:
1) интраоперационные: неправильное проведение винтов – 5,2 %,
переломы дужек, иногда с повреждением твердой мозговой оболочки и истечением
спинномозговой жидкости – 4,2 %;
2) послеоперационные: глубокие нагноения 4,2 %, транзиторная
нейропраксия – 2,4 %, стойкое повреждение корешков спинного мозга – 2,3 %,
переломы винтов – 2,9 %.
Из названных осложнений нами было отмечено только одно. В единственном случае
1 винт на уровне D6 был установлен близко к наружному краю дуги
позвонка и по краю кортикальной пластинки позвонка (рис. 4).
Анализ результатов клинического применения метода внутренней
транспедикулярной фиксации показал, что во всех случаях конкретная цель была
достигнута.
Выписка из истории болезни № 6909
Пациентка В., 32 лет, поступила 08.10.06 в клинику травматологии ГКБ № 1.
Травма получена в результате столкновения автомашин, находилась на пассажирском
месте. Ds при поступлении: Закрытый компрессионно-оскольчатый перелом тела L2
позвонка без повреждения спинного мозга. При первичном осмотре врачом
травматологом грубых неврологических нарушений не выявлено, пациентка уложена на
щит с реклинирующим валиком, выполнена паравертебральная блокада.
С целью уточнения диагноза выполнено КТ исследование, при котором определен
характер и степень перелома (многооскольчатый перелом тела L2
позвонка, с внедрением осколков в позвоночный канал до 0,6 мм – нестабильный
«взрывной» перелом L2). Осмотрена нейрохирургом, в неврологическом
статусе явления нижнего парапареза. С учетом имеющихся данных пациентке
выполнено: вентральный опорный расклинивающий спондилодез цилиндрическим
титановым имплантатом с декомпрессией позвоночного канала и ТПФ конструкцией Xia
фирмы Sryker (Рис. 3).
В послеоперационном периоде наблюдение в отделении реанимации до суток, после
чего пациентка переведена в отделение травматологии, дренаж удален на вторые
сутки, ЛФК, дыхательная гимнастика, разрешено вставать с постели через 5 суток,
ходьба при помощи костылей. На контрольных КТ компрессия тела устранена
позвоночный канал не деформирован. Послеоперационные швы удалены на 10 сутки,
заживление первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение через 15 суток
после операции в удовлетворительном состоянии, с полным регрессом
неврологической симптоматики, с рекомендациями носить корсет ортопедический до 1 месяца.
Решая задачу лечения позвоночной травмы метод ТПФ зарекомендовал себя как
наиболее оптимальный из всех существующих. Нами отмечены его существенные
достоинства:
техника выполнения проста,
низкий риск осложнений,
возможность коррекции деформаций в любом направлении,
жесткая фиксация,
захват малого количества сегментов,
меньший объем операции.
Метод ТПФ за счет ортопедической коррекции и жесткой стабилизации позволил в
короткий срок восстановить опорную функцию позвоночника, что в свою очередь
позволило существенно сократить постельный режим, сроки стационарного и общего
лечения, отказаться от внешней иммобилизации, обеспечить более раннюю социальную
реабилитацию пострадавших.
Рис. 3. Компрессионно-оскольчатый перелом L2
позвонка. Выполнен вентральный опорный расклинивающий спондилодез цилиндрическим
титановым имплантатом НПО «Дальмит» с аутокостью и транспедикулярная фиксация
конструкцией Xia® фирмы Stryker. а) СКТ 3D-реконструкция
компрессионно-оскольчатого перелома; б,в) после оперативного лечения; г) винты,
установленные в L1 и L3, имплантат с аутокостью; д) общий
вид установленной конструкции.
Рис. 4. Неправильное проведении винта из-за неточного
определения угла конвергенции.
Список литературы:
- Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника,
диагностика, лечение) / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. – Киев: «Книга
плюс», 2001. – 388 с.
- Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под. Ред. Б.В.
Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
- Рамих Э.А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе
восстановительного лечения // Хирургия позвоночника. - № 1, 2004. – 85-92.
- Рамих Э.А., Атаманенко М.Т. Хирургические методы в комплексе лечения
переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. - Вестник травматологии
и ортопедии им. Н.Н. Приорова, № 3, 2003.
- Briem D, Lehmann W, Ruecker AH, Windolf J, Rueger JM, Linhart W. Factors
influencing the quality of life after burst fractures of the thoracolumbar
transition // Arch Orthop Trauma Surg. – Jul 9, 2004. – P. 234-6.
- Kaya R.A., Aydin Y. Modified transpedicular approach for the surgical
treatment of severe thoracolumbar or lumbar burst fractures // Spine. - № 4
(2), 2004. –P. 208-217.
- Oertel. J, Niendorf. W.R, Darwish N, Schroeder H.W, Gaab M.R. Limitations
of dorsal transpedicular stabilization in unstable fractures of the lower
thoracic and lumbar spine: an analysis of 133 patients. // Acta Neurochir (Wien)
2004 Jul; 146 (8), 2004. - P. 771-7.
|
