|
Введение
В настоящее время частота ожогов в развитых странах достигает
1:1000 населения в год, а летальность при ожогах колеблется от 1,5 до 5,9% [1].
При этом наиболее частой причиной смерти обожженных является инфекция, на долю
которой, по данным отдельных авторов, приходится 76,3% [2] в структуре
летальности пострадавших от ожогов.
Помимо непосредственной опасности для жизни больного, длительное существование
инфекции приводит к задержке процесса заживления ожоговых ран и способствует
избыточному рубцеванию, которое продолжается в результате хронической стимуляции
воспалительных клеток [3]. Инфекция создает трудности для своевременного
аутодермопластического закрытия ожоговых ран [4], актуальными остаются вопросы
инфекции и при проведении ранней эксцизии ожоговой раны [5]. Значительные
трудности вызывает инфекция при применении таких современных методов закрытия
ожоговой поверхности, как трансплантация кератоцитов [6] и культуры
аллофибробластов [7].
Некротические ткани, образующиеся в зоне ожогового поражения, являются
благоприятной средой для инвазии и размножения микроорганизмов. Таким образом,
любое по тяжести ожоговое поражение создает условия для развития раневой
инфекции. При обширных и глубоких ожогах в организме возникает ряд
патологических процессов, проявляющихся клинической картиной ожоговой болезни и
создающих дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса и его
генерализации. Помимо утраты на большой площади поверхности тела защитного
кожного покрова, создающей входные ворота для микробной инвазии, это –
дезинтеграция важнейших нейротрофических и обменных функций организма,
приводящая к нарушению факторов антиинфекционной защиты.
Течение ожоговой болезни
Течение ожоговой болезни подразделяют на несколько периодов:
ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалисценция [1].
Такое подразделение, хотя и может считаться достаточно условным, облегчает
понимание патогенеза и способствует разработке тактики планомерного лечения.
Так в периоде ожогового шока нарушения микроциркуляции, плазмопотеря и связанная
с ней потеря белка приводят к альтеративно-дистрофическим изменениям в органах
иммуногенеза. Иммуносупрессия усугубляется в период ожоговой токсемии, что
связывается с накоплением в организме среднемолекулярных пептидов и других
токсических продуктов гистиогенного, бактериального происхождения,
неспецифических метаболитов и биологически активных веществ. Продукты
жизнедеятельности микроорганизмов поддерживают иммуносупрессию в период
септикотоксемии. Длительное существование ожоговых ран приводит к развитию
истощения, прогрессированию белковой недостаточности и, как следствие,
иммунодефицита.
Снижение защитно-компенсаторных возможностей организма предопределяет развитие
инфекции и ее генерализацию.
Вышеизложенные аспекты патогенеза ожоговых ран и ожоговой болезни делают
разработку комплекса методов профилактики и лечения инфекции и инфекционных
осложнений у обожженных одним из приоритетных направлений развития современной
комбустиологии. В комплексе мероприятий, направленных на профилактику и лечение
инфекций у обожженных, важное место принадлежит антибактериальной терапии.
Антибактериальная терапия
Опыт лечения обожженных в научно-практическом центре термических
поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН позволил разработать
основные подходы к проведению антибактериальной терапии этим больным.
Назначение антибактериальных препаратов обожженным должно основываться на
комплексной оценке их состояния с учетом обширности повреждения, его глубины,
стадии ожоговой болезни, ее осложнений, степени обсемененности микрофлорой
ожоговых ран, иммунного статуса, а также возраста больного, характера и тяжести
сопутствующей патологии.
Пострадавшим с ожогами II – III А степени, а также больным с ограниченными
глубокими ожогами, занимающими не более 10% поверхности тела, назначение
системных антибактериальных препаратов в большинстве случаев представляется
нецелесообразным. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста,
страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, а также пострадавшие,
поступившие на лечение в поздние сроки после травмы с выраженными общими и
местными признаками инфекции, когда местные антибактериальные препараты не
оказывают эффекта.
Остальным больным показана местная антибактериальная терапия: повязки с 1%
раствором йодовидона или йодопирона, мазями на водорастворимой основе,
содержащими левомицетин или диоксидин, препараты сульфадиазина серебра. Хорошо
зарекомендовала себя комбинация мазевой повязки Левомеколь с присыпкой
гентамицином или необацитрацином при грамотрицательной флоре. Перспективно
применение синтетических покрытий, содержащих антибактериальные препараты. При
лечении таких больных в регионарных бактериальных изоляторах достаточно
ежедневной обработки ран раствором йодопирона или йодовидона.
Выполнение ранней хирургической некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой
больным с ограниченными глубокими ожогами требует профилактического назначения
системных антибактериальных препаратов курсом в 3 – 5 дней, начиная со дня
операции. При этом достаточно приема препаратов внутрь или внутримышечного их
введения. Предпочтение следует отдавать попусинтетическим пенициллинам или
цефалоспоринам I, II поколений, а при грамотрицательной микрофлоре –
аминогликозидам.
При развитии ожоговой болезни у пострадавших с обширными глубокими ожогами
антибактериальная терапия является составной частью целого комплекса
мероприятий, направленных на профилактику и лечение инфекции ожоговых ран и
инфекционных осложнений. В комплексе мероприятий по предупреждению инфекционных
осложнений ожоговой болезни важное место занимает своевременное и эффективное
лечение ожогового шока. Адекватная дезинтоксикационная терапия и коррекция
нарушений гомеостаза должны продолжаться и в периодах острой ожоговой токсемии и
септикотоксемии. Одним из важных мероприятий является раннее проведение
иммунотерапии и иммунопрофилактики. Большое значение имеет местное
консервативное лечение обожженных. Под этим следует понимать не только
применение медикаментозных препаратов, но и лечение в условиях абактериальной
среды с использованием кроватей “Клинитрон” или абактериальных изоляторов, а
также физические методы лечения: УФО, лазеротерапия, озонотерапия и др.
Применение указанных методов общего и местного лечения тяжелообожженных призвано
обеспечить в итоге проведение некрэктомии и пластическое восстановление кожных
покровов. Антибактериальная терапия с этой цепью проводится по двум
направлениям: местное применение антибактериальных препаратов и системная
антибактериальная терапия.
Из местных противомикробных препаратов хорошо зарекомендовали себя растворы
поливинилпироллидонйодина (йодопирон или йодовидон), мази на
полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе (левосин, левомеколь, диоксиколь, 5%
диоксидиновая мазь), препараты сульфадиазина серебра и др. Особенности раневого
процесса требуют индивидуального подхода к выбору препарата для местного
лечения. Так, при влажном струпе предпочтительно использовать влажно-высыхающие
повязки с раствором антисептика, из которых наиболее эффективны 1% растворы
йодопирона или йодовидона. Эти растворы используются и для обработки раневой
поверхности при открытом методе ведения обожженных. После химической или
хирургической некрэктомии лечение проводят мазями на ПЭГ основе; после
аутодермопластического закрытия ожоговых ран на пересаженные лоскуты накладывают
повязку с раствором фурациллина и ватно-марлевую повязку с мазью на ПЭГ основе.
Показания к назначению системной антибактериальной терапии у больных с обширными
глубокими ожогами зависят как от тяжести травмы, так и от периода ожоговой
болезни.
Больным с площадью глубоких ожогов более 10% поверхности тела, как правило,
проводят системную антибактериальную терапию, причем строго индивидуально в
зависимости от обсемененности ожоговой раны, степени интоксикации и показателей
иммунологической реактивности организма. Следует подчеркнуть, что у пострадавших
с ожогами 10 – 20% поверхности тела можно ограничиться приемом препаратов внутрь
или внутримышечным их введением, прибегая к внутривенным инфузиям лишь при
тяжелом течении инфекционного процесса.
С увеличением площади глубокого поражения значительно возрастает риск развития
генерализованных инфекционных осложнений ожоговой болезни. В связи с этим
пострадавшим с обширными глубокими ожогами более 20% поверхности тела
антибактериальную терапию с целью профилактики, а затем и лечение осложнений
ожоговой болезни включают в комплексную терапию сразу же после выведения
больного из состояния ожогового шока. Все антибактериальные препараты вводятся
этим больным внутривенно.
Абсолютным показанием для проведения немедленной и интенсивной антибактериальной
терапии является развитие инфекционных осложнений ожоговой болезни.
Применение антибактериальных препаратов при тяжелом и крайне тяжелом ожоговом
шоке представляется нецелесообразным из-за трудно коррегируемых циркуляторных
расстройств, нарушения выделительной функции почек и печени. Исключение
составляют случаи сочетанного повреждения кожи с термоингаляционным поражением,
что в большинстве случаев приводит к быстрому развитию гнойного диффузного
трахеобронхита и пневмонии и требует немедленного начала антибиотикотерапии. При
этом предпочтение следует отдавать препаратам с минимальным нефротоксическим
действием, а терапию проводить под строгим контролем концентраций препарата в
сыворотке крови. Как правило, возбудителями инфекции у обожженных в ранние сроки
после травмы являются грамположительные микроорганизмы, преимущественно S.
epidermidis и S.aureus, поэтому в период ожогового шока целесообразно назначение
цефалоспоринов I или II поколений.
В периоде острой ожоговой токсемии основное значение в профилактике инфекции
ожоговой раны и инфекционных осложнений ожоговой болезни принадлежит
дезинтоксикационной терапии с использованием форсированного диуреза или
экстракорпоральной детоксикации. Абсолютными показаниями к проведению
антибактериальной терапии в этот период ожоговой болезни являются раннее
развитие инфекционных осложнений и начало гнойного расплавления ожогового
струпа, в большинстве случаев связанного с развитием синегнойной инфекции.
При глубоких обширных ожогах более 20 % поверхности тела в периоде токсемии
возможно профилактическое назначение системных антибактериальных препаратов.
Антибиотикопрофилактику в периоде острой ожоговой токсемии предпочтительно
проводить препаратами широкого спектра действия из группы полусинтетических
пенициллинов или цефалоспоринов I и II поколений,используя аминогликозиды при
синегнойной инфекции. Применение более современных препаратов, таких как
фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений, в период острой ожоговой
токсемии нецелесообразно, исключая случаи генерализации инфекции. Наш опыт
показывает, что примерно в 50% случаев применение этих высокоэффективных
антибиотиков не предотвращает развития нагноения под струпом. В то же время
дальнейший подбор антибактериальных препаратов в связи с селекцией
полирезистентных штаммов микроорганизмов значительно усложняется.
В периоде септикотоксемии системную антибактериальную терапию у пострадавших с
глубокими и обширными ожогами проводят как с целью борьбы с раневой инфекцией,
так и профилактики ее генерализации, что неразрывно связано одно с другим.
Показания к назначению системных антибактериальных препаратов в этот период
ожоговой болезни зависят от площади глубокого ожога, характера инфекционного
процесса, угрозы или развития инфекционных осложнений и определяются по
клиническим данным с учетом уровня микробной обсемененности ожоговых ран и
состояния имунного статуса.
Как правило, антибактериальную терапию необходимо проводить всем больным с
развившимся иммунодепрессивным синдромом, а также обожженным с обсемененностью
ожоговых ран, превышающей критическую величину 10 КОЕ в 1 г ткани.
Обычно в период септикотоксемии в ожоговых ранах происходит смена возбудителя,
раны колонизируются полирезистентными, госпитальными штаммами микроорганизмов,
представленными в большинстве случаев ассоциациями грамположительной и
грамотрицательной флоры. В связи с этим особенно важно проводить
антибактериальную терапию в этот период строго на основании антибиотикограмм с
учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Если микрофлора многокомпонентна
и не все ее представители чувствительны к антибактериальным препаратам, терапию
следует проводить, ориентируясь на чувствительность основных возбудителей
ожоговой инфекции, используя принцип последовательного воздействия на компоненты
ассоциации. Это позволяет достичь элиминации части компонентов ассоциации и
снизить уровень микробной обсемененности раны, а соответственно и риск возможных
осложнений.
В последующем антибактериальную терапию проводят по чувствительности выделенной
микрофлоры препаратами широкого спектра действия. Препаратами выбора являются
полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин) и их комбинация с
ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин +
сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтизоксим,
цефтриаксон, цефоперазон), комбинация цефоперазона с сульбактамом,
аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и сизомицин), фторхинолоны (офлоксацин,
пефлоксацин и ломефлоксацин). При глубоких ожогах с поражением костных структур
целесообразно назначение линкомицина, при обнаружении анаэробной
неклостридиальной инфекции – клиндамицина и метронидазола.
При отсутствии антибиотикограмм антибактериальную терапию больным с обширными
глубокими ожогами следует начинать с внутривенного введения гентамицина по 80 мг
3 раза в сутки. Неэффективность терапии на фоне тяжелого течения инфекции и
подозрение на грамотрицательных возбудителей требует немедленного начала
комбинированной антибактериальной терапии – гентамицина (80 мг 3 раза в сутки) в
сочетании с карбенициллином (3 – 4 г 4 раза в сутки).
В последние годы в зарубежных ожоговых центрах растет частота инфекций,
вызванных грибами рода Candida [8], увеличивается число таких инфекций и в
отечественных стационарах. Обнаружение грибковой инфекции требует назначения
нистатина, амфотерицина В или флюконазола.
Профилактическое назначение нистатина необходимо всем обожженным, которым
проводится системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра
действия.
Некоторые противомикробные средства следует рассматривать, как препараты
резерва, которые могут использоваться при неэффективности перечисленных выше
антибактериальных препаратов и их комбинаций. К таким препаратам относятся:
уреидопенициллины – пиперациллин, меэлоциллин и аэлоциллин; комбинация
пиперациллина с тазобактамом; цефалоспорин IV поколения – цефлиром;
аминогликозиды – амикацин и нетилмицин; фторхинолоны – ципрофлоксацин;
рифампицин; ристомицин и ванкомицин; диоксидин и фузидин.
Инфекционный процесс, начавшийся в ожоговой ране, может генерализоваться и
привести к развитию таких тяжелых осложнений ожоговой болезни, как пневмонии и
сепсис. Вероятность этого возрастает у больных с обширными глубокими ожогами.
Помимо тяжелой генерализованной инфекции течение ожоговой болезни может
осложняться трахеобронхитом, инфекцией мочевыводящих путей, гнойным артритом,
миокардитом, эндокардитом, лимфангитом и лимфаденитом и др.
Сепсис является наиболее грозным инфекционным осложнением ожоговой болезни.
Этиология сепсиса у обожженных многообразна: все виды микроорганизмов,
населяющих ожоговую рану, могут вызвать его развитие.
Наиболее частыми возбудителями сепсиса являются S.aureus и P.aeruginosa, которые
выделяются из ожоговых ран у 70 – 80% больных, преобладая также в гемокультурах
больных с сепсисом [9]. При изучении гемокультур большинство исследователей
отмечают “преимущество” грамположительной флоры: соотношение высеваемости
штаммов S.aureus и P.aeruginosa в посевах крови больных с ожоговым сепсисом
составляет 2 : 1. Реже возбудителем сепсиса является E.coli, Acinetobacter spp.,
Citrobacter spp., Enterobacter spp., бета-гемолитический стрептококк,
неспорогенные анаэробные бактерии. При выделении этих микроорганизмов из ран, а
тем более в гемокультуре, прогноз обычно неблагоприятен. В последние годы
участились случаи сепсиса, вызванного патогенными грибами, большей частью рода
Candida, реже Actinomycetes, Phycomycetes, Zygomycetes. Наиболее тяжелое течение
сепсиса отмечается при выделении в гемокультуре ассоциации микроорганизмов.
Установленный сепсис или высокий риск его развития требуют немедленного начала
комплексной интенсивной терапии, учитывающей все звенья патогенеза этого
осложнения [9].
Основной формой поражения легких при ожоговй болезни является пневмония. По
нашим данным, при увеличении площади глубоких ожогов значительно возрастает
частота инфекционных осложнений, особенно пневмоний: частота развития пневмоний
при глубоких ожогах более 40% поверхности тела достигает 65%. Пневмония выявлена
у 205 (76,5%) из 268 умерших тяжелообожженных.
Этиологическим фактором пневмоний, так же как и сепсиса, могут быть любые
микроорганизмы, населяющие ожоговую рану. При развитии пневмонии в ранние сроки
после травмы, преимущественно на фоне термоингаляционного поражения, возможно
эндогенное инфицирование микроорганизмами из полости рта, носоглотки и др.
Целенаправленное изучение микрофлоры ожоговых ран показало, что основными
возбудителями инфекции являются P.aeruginosa и S.aureus, выделенные у больных с
пневмонией и термоингаляционным поражением соответственно в 84,3 и 81,8%
случаев.
В борьбе с генерализованной инфекцией основное значение имеет рациональная
системная антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата должен
основываться на данных антибиотикограмм с обязательным учетам чувствительности
выделенной из крови или ожоговых ран микрофлоры. Антибактериальную терапию
следует проводить длительно, в максимальных дозах со своевременной сменой
препаратов. Все препараты вводятся внутривенно. Микробиологический мониторинг
проводится раз в 7 – 10 дней. При тяжелом течении инфекции проводится
комбинированная антибактериальная терапия двумя или тремя препаратами. При
сепсисе или пневмонии, вызванных грамположительной флорой, антибиотиками выбора
являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины
I или II поколения, линкомицин, а также фузидин и диоксидин. Антибиотиками
резерва – фторхинолоны и ванкомицин.
При грамотрицательной микрофлоре лечение проводят карбенициллином, гентамицином,
тобрамицином или сизомицином в максимальных дозах. Предпочтительнее комбинация
карбенициллина с аминогликозидом. Антибиотики резерва – пиперациллин,
меэлоциллин, ципрофлоксацин, амикацин и нетилмицин. Хорошо зарекомендовали себя
комбинации ципрофлоксацина с метронидазолом или диоксидином, карбенициллина с
гентамицином и диоксидином или метронидазолом. Сепсис, вызванный неспорогенными
анаэробными бактериями, требует терапии клиндамицином или метронидазолом. При
грибковом сепсисе препаратами выбора являются амфотерицин В и флюконазол.
Лечение пневмоний включает в себя комплекс мероприятий, направленных на
нормализацию гемодинамических расстройств и микроциркуляции, улучшение
трахеобронхиальной проходимости и дренажной функцией бронхов, борьбу с инфекцией
и уменьшение воспаления. С этой целью больным проводят по показаниям
лечебно-санационные бронхоскопии, физиотерапевтические процедуры, включающие
ингаляции растворов антибиотиков или антисептиков, ЛФК, а также системную
антибактериальную терапию.
“Местную” антибактериальную терапию в виде ингаляций проводят всем больным с
пневмонией. В состав ингаляций входят растворы антисептика (диоксидин 10 мл 1%
раствора) или полусинтетических пенициллинов (100 – 200 тыс. ЕД/мл),
бронхолитиков (эуфиллин 3 мл 2,4% раствора, протеолитических ферментов (трипсин,
террилитин или панхипсин), гепарин, а также противовоспалительные средства (преднизолон,
гидрокортизон). При тяжелых поражениях выполняются лечебно-санационные
бронхоскопии, заканчивающиеся введением в трахеобронхиальное дерево
антибактериальных препаратов в комплексе с противовоспалительными и
бронхолитическими средствами.
Системную антибактериальную терапию при тяжелой пневмонии проводят на основе
микробиологического изучения посевов мокроты или смывов из трахеобронхиального
дерева. При невозможности получения материала, исходя из того, что инфекционный
процесс в легочной ткани вызывается тем же возбудителем, который обнаруживается
в раневом содержимом, антибиотикотерапию проводят на основании изучения раневой
микрофлоры. При этом контроль микрофлоры ожоговых ран с определением
чувствительности бактерий к антибиотикам следует проводить не реже 1 раза в 7 –
10 дней. Такой подход позволяет своевременно производить в случае необходимости
смену антибактериального препарата, учитывая чувствительность микрофлоры.
Трахеобронхиты в основном являются следствием термоингаляционных поражений
дыхательных путей, реже возникают как обострения хронических процессов в
трахеобронхиальном дереве. Лечение аналогично лечению пневмоний.
Вопросы профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей у обожженных в
последние годы практически не обсуждаются. С одной стороны, это связано с
относительно низкой их частотой (1 – 4,5%), с другой – с объективными
трудностями их диагностики у этой категории больных [10].
Воспалительные изменения почек в большинстве случаев возникают в период ожоговой
септикотоксемии и провляются пиелонефритом, связанным с восходящей инфекцией
мочевыводящих путей (чаще в виде явлений цистита). Наиболее распространенная
причина восходящей инфекции мочевыводящих путей – длительная катетеризация
мочевого пузыря и недостаточный уход за катетером.
Наши наблюдения подтверждают низкую частоту развития пиелонефрита у обожженных.
Так, в период с 1990 по 1995 г. частота выявления пиелонефрита копебалась от 0,5
до 1,2%. В то же время у 5 – 9% обожженных наблюдали клиническую картину
цистита.
При развитии инфекции мочевыводящих путей компклесную терапию проводят в
зависимости от ее характера и тяжести течения. При острых неспецифических
уретритах и циститах в комплексную терапию включают фурагин по 0,1 г 3 – 4 раза
в день или 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, назначают спазмолитики, обильное питье.
В большинстве случаев такой комплекс мероприятий приводит к быстрому купированию
симптомов заболевания. При неэффективности этих препаратов в комплексную терапию
могут быть включены фторхинолоны. Развитие пиелонефрита требует более длительной
целенаправленной антибактериальной терапии, применения спазмолитиков, соблюдения
диеты, коррекции развивающегося в ряде случаев метаболического ацидоза.
Инфекционные поражения суставов или гнойные артриты занимали в прошлом
значительное место в структуре инфекционных осложнений ожоговой болезни. Частота
этих осложнений составляла, по данным разных авторов, от 1 до 7%. При этом в
большинстве случаев гнойные артриты развивались через 2 – 4 мес после травмы на
фоне ожогового истощения или сепсиса. В настоящее время широкое внедрение в
практику комбустиологии активной хирургической тактики привело к значительному
уменьшению частоты гнойных артритов.
В лечении гнойного артрита основное значение имеет антибактериальная терапия и
ежедневные пункции сустава с промыванием его полости растворами антисептиков или
антибиотиков. При неэффективности терапии сустав дренируется и устанавливается
система для постоянного проточного промывания. С начала лечения проводят
иммобилизацию сустава. При назначении системных антибактериальных препаратов
предпочтение следует отдавать препаратам направленного остеотропного действия.
Заключение
Рациональное применение антибактериальной терапии в комплексном лечении
обожженных позволяет снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений ожоговой
болезни, однако до сегодняшнего дня они являются серьезной угрозой для жизни
пострадавших с термической травмой. Именно поэтому постоянное совершенствование
методов профилактики и лечения инфекции остается одной из приоритетных задач
комбустиологии.
Литература:
- Юденич В.В. // “Лечение ожогов и их последствий”. Москва. “Медицина” 1980,
191с.
- McManus WF. Arch Surg 1989;124(6):718–20.
- Hunt TK. J. Trauma 1979;19(11):890–3.
- Атясов Н.И., Матчин Е.Н. // “Восстановление кожных покровов
тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами”. Саранск. 1989. 201с.
- Deitch ЕA. Burns 1985;12(2):109–14.
- Teepe RGC, Kreis RW, Koebrugge EJ, et al. J Trauma 1990;30:269–775.
- Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П. и др. // Хирургия. 1993,3,8–12.
- Sapata-Sirvent RL, Xue-Wei-Wang, Miller G, et al. Burns 1985;11:330–6
- Алексеев А.А. // “Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, печение.”
Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва. 1993.
- Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Гришина И.А. и др. // Клиническая
фармакология и терапия. 1996,2,40–4.
Статья опубликована на сайте
http://www.rusmg.ru
|
