|
С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев, Э.И. Солод
Переломы, возникающие на фоне остеопороза, представляют собой глобальную
медико–социальную проблему. У лиц пожилого возраста 90% переломов шейки
бедра , как показали международные
исследования, происходят на фоне остеопороза .
По данным ВОЗ, именно переломы проксимального
отдела бедренной кости ставят остеопороз на 4–е место среди всех причин
инвалидности и смертности.
Рост числа больных остеопорозом обусловлен не
только старением населения, но и омоложением болезни. Наметилась четкая
тенденция к увеличению частоты переломов на фоне остеопороза в возрастной группе
40–60 лет. В этом возрасте у женщин США переломы на фоне остеопороза стали
наиболее частой патологией. Риск переломов данной локализации достигает 15%, что
приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия и
яичников, вместе взятых.
В проспективном исследовании, проведенном в США
и охватившем период с 1928 по 1992 годы, отмечено 5–кратное увеличение
количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тысяч населения [23].
Подобная тенденция имеет место и в России, что подтверждено результатами
эпидемиологических исследований, проведенных в популяции лиц старше 50 лет [4].
Так, в Ярославле частота переломов шейки бедра увеличилась за период 1990–1994
гг. с 58,8 до 136,3 на 100 тыс. населения [2]. В популяции Самарской области
количество переломов на 100 тыс. населения возросло за два года (1995–1997 гг.)
среди мужчин с 51,5 до 83,1, среди женщин – с 50,8 до 84,4 [15]. По прогнозам,
ожидается дальнейший рост частоты переломов этой локализации. В Финляндии,
например, к 2010 году увеличение должно составить 38%.
С учетом проведенных по регионам России
проспективных исследований подобного роста следует ожидать и у нас. Несмотря на
бытующее мнение о преимущественном распространении остеопороза среди женщин,
эпидемиологические исследования переломов проксимального отдела бедра на его
фоне свидетельствуют, что это не всегда так. Например, в Самарской области
переломы проксимального отдела бедра только в возрастной группе 50–70 лет были
чаще у женщин, в возрасте 75–80 лет одинаково часто встречались как у мужчин,
так и у женщин. Преобладание мужчин с переломами в возрастной группе старше 80
лет(в 1,4 раза чаще, чем у женщин) автор объясняет возрастанием значимости
каждого перелома у мужчин за счет того, что их в этом возрасте в 3 раза меньше,
чем женщин [15].
Переломы проксимального отдела бедра
считаются наиболее затратными , так
как, среди прочего, требуют госпитализации. По данным различных авторов, больные
с этими переломами занимают до 68% коечного фонда ортопедо–травматологических
учреждений. Анализ заболеваемости в Москве (по данным на 1996 г.) показал, что в
травматологических стационарах, располагающих 2500 койками, ежегодно проводилось
лечение 2500–3000 больных с переломами шейки бедра [5]. Средняя длительность
пребывания в стационаре составляла 30–35 дней. Хотя до настоящего времени нет
четких сведений о стоимости лечения этой группы больных в российский условиях,
очевидно, что требуются весьма значительные материальные затраты. На примере
нескольких городов Самарской области показано, что только прямые расходы на
хирургическое лечение составляют 10% годового городского бюджета [15]. В Европе
и странах Северной Америки стоимость лечения и реабилитации больного с переломом
шейки бедренной кости колеблется от 28 до 40 тысяч долларов. Только 1/4
наблюдаемых переломов проксимального отдела бедренной кости завершается полным
выздоровлением с хорошим функциональным исходом [3].
Переломы шейки бедра являются одной из
ведущих причин инвалидности . Кроме
того, в первые 6 месяцев после перелома умирает каждый четвертый пациент, причем
еще в стационаре смертность составляет 3% для женщин и 8% – для мужчин. В России
смертность при переломах шейки бедренной кости, как показали эпидемиологические
исследования, колеблется по отдельным регионам от 19,7% до 55%. При
консервативном лечении, требующем длительного постельного режима, смертность
составляет 40%. Более эффективной тактикой в отношении переломов проксимального
отдела бедренной кости, по общему мнению, является оперативное лечение [1]. У
лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями, оперативное
вмешательство имеет высокую степень риска. Это обстоятельство требует проведения
вмешательств в ранние сроки после травмы, до развития соматическихосложнений.
Выполненная в экстренном порядке операция и ранняя активизация пациентов снижают
риск и тяжесть осложнений, являются фактором механической стимуляции остеогенеза.
Между тем результаты оперативного лечения переломов на фоне остеопороза нельзя
считать удовлетворительными. Как показал ретроспективный анализ лечения 360
больных с переломами шейки бедра, только в 15% случаев у пациентов
восстанавливается способность к передвижению без дополнительной опоры, в 22%
случаев результат лечения неудовлетворительный. Частота ложных суставов, по
некоторым данным, достигает 30% [3]. Во многом это связано с тем, что из–за
выраженного разрежения костных трабекул в момент операции не удается достичь
первичной стабильности. Адаптивная перестройка костной ткани вокруг имплантата в
раннем послеоперационном периоде еще больше усиливает разрежение костных
структур.
Решение проблемы лечения переломов шейки
бедренной кости на фоне остеопороза состоит: I .
В разработке адекватных методов оперативного
лечения и использовании фиксаторов, минимально повреждающих костную ткань.
II . Фармакологической коррекции
нарушенного ремоделирования, направленной на увеличение костной массы и
улучшение ее качества. Наименее травматичным, как показали исследования,
является остеосинтез пучком спиц. При введении первично напряженных спиц в
отломки костные балочки по периметру фиксатора разрушаются меньше, чем при
формировании канала для больших конструкций, что в сочетании с постоянным
напряжением между спицами создает оптимальные условия для заживления [8].
Показанием для политензофасцикулярного
остеосинтеза как первого этапа комбинированного лечения являются
базальные, трансцервикальные и субкапитальные переломы бедренной кости с углом
между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью таза до 50 градусов и
небольшим смещением отломков. По классификации Пауэлса – переломы 1–2 типов.
Наличие перелома III типа по этой классификации является противопоказанием для
применения политензофасцикулярного остеосинтеза пучком V–образных спиц [8]. При
значительных смещениях отломков предпочтение отдается эндопротезированию.
Использование широко применяемых в травматологических стационарах спиц диаметром
1,8 мм значимо снижает стоимость лечения. Ходьба с дозированной нагрузкой после
операции разрешается обычно уже на 2–3 сутки. Ранняя нагрузка при
политензофасцикулярном остеосинтезе у пациентов, страдающих остеопорозом,
оказывает положительное влияние на нарушенное ремоделирование костной ткани.
Вторым этапом комбинированного лечения
является назначение фармпрепаратов, влияющих на ремоделирование костной ткани
. Конечной целью фармакологической
коррекции является увеличение массы костной ткани (оцениваемой по ее минеральной
плотности, МПКТ) и улучшение качества костной ткани [6,16,21]. В момент травмы,
а также при имплантации металлоконструкции, независимо от характера нарушения
метаболизма костной ткани («высокооборотный» или «низкооборотный» остеопороз),
усиливается интенсивность резорбции костной ткани (стрессовое ремоделирование)
как между отломками, так и в зоне прохождения спиц, что ускоряет разрушение
прилежащих костных балочек и может привести к нестабильности фиксации отломков.
С целью профилактики этого возможного осложнения целесообразно назначение
антирезорбтивных фармпрепаратов [7]. Ранее проводилось плацебо–контролируемое
исследование эффективности инъекционного назначения кальцитонина, обладающего
центральным обезболивающим действием, в комбинации с препаратами кальция или
только кальций при переломах лучевой кости в типичном месте у женщин в
постменопаузе [13,18]. В качестве оценочного критерия использовался
метакарпальный индекс. У больных, получавших кальцитонин и кальций, выявлено
увеличение пястного индекса и отношения площади кортикальной кости к общей
площади кости (КП/ОП), снижение уровня тартрат–резистентной кислой фосфатазы. В
группе больных, получавших только кальций, изменений не выявлено. В группе
плацебо отмечено снижение пястного индекса и КП/ОП. Двойное слепоеплацебо–контролируемое
исследование интраназального применения кальцитонина при переломах шейки бедра,
проведенное в 2002 году на большом (260) числе пациентов, показало положительное
влияние препарата на число достигнутых сращений [21]. По имеющимся данным,
переломы проксимального отдела бедра чаще выявляются у лиц с низкими
концентрациями активных метаболитов витамина Д3 в крови [24,25]. Нарушения в
системе гомеостаза кальция и данные о низких концентрациях в крови у них
активных метаболитов витамина Д3 явились основанием для назначения активных
метаболитов витамина Д3 и препаратов кальция в комплексе фармакологической
коррекции. Активные метаболиты витамина Д3, как показано в культуре костных
клеток, оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов,
активизируют процессы костеобразования и улучшают минерализацию вновь
образованной костной ткани (по данным гистоморфометрических исследований),
улучшают абсорбцию кальция в кишечнике [9]. Кроме того, активные метаболиты
витамина Д3 не только увеличивают массу кости и МПКТ, но и положительным образом
влияют на качество костной ткани, в том числе и кортикальной, определяющей
прочностные свойства данного отдела скелета [24]. Нами в открытом
плацебо–контролируемом исследовании показано, что при переломах шейки бедренной
кости необходимость в приеме и дозировка активных метаболитов витамина Д3
определяются исходным уровнем Са крови (табл. 1).
Кроме того, при лечении переломов шейки
бедренной кости обязательным является назначение препаратов кальция
, так как известно, что суточная потребность
кальция у пациентов, страдающих остеопорозом, должна быть не менее 1,5 г в
сутки. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции
внутриклеточных процессов показана в многочисленных экспериментальных и
клинических работах [19]. Кальциемия, являясь строгой константой, в норме
поддерживается поступлением кальция с пищей. При недостаточном потреблении
кальция либо при нарушении процесса всасывания в кишечнике происходит
мобилизация этого элемента из костной ткани, где содержится 99% всего его
количества в организме. Длительное сохранение отрицательного баланса кальция
ухудшает метаболизм костной ткани, усугубляя проявления остеопороза. Дефицит
пищевого кальция рассматривается, как один из серьезнейших факторов риска
развития первичных форм остеопороза. Норма суточного потребления кальция в
зависимости от возраста и физиологического статуса колеблется от 1000 до 1500 мг
в сутки. Однако в рационе жителей даже развитых стран далеко не всегда
присутствует это количество. Так, в США, где многие годы отмечается неуклонный
рост числа больных остеопорозом, суточное потребление кальция с пищей обычно
составляет 500–650 мг. В России, как показала оценка кальция в рационе пациенток
с остеопений [11], его потребление составляет 45% от необходимого количества для
женщин в менопаузе. Дополнительное назначение кальций–содержащих продуктов
(обогащенные кальцием творожные пасты) оказывает положительное влияние на
гомеостаз кальция у пациенток, страдающих постменопаузальной и сенильной формами
системного остеопороза [10]. В этом же исследовании было показано, что
дополнительное потребление кальция с пищей у экспериментальных животных (крысы)
усиливает процесс костеообразования. В опытной группе животных при сравнении с
контрольной выявлен достоверный прирост массы губчатой кости, снижение
порозности кортикальной пластинки и увеличение полостей, заполненных
новообразованной костной тканью.
По мнению Aloia J. et al. [17], ежедневное
потребление 1700 мг кальция и 400 ЕД витамина Д3 снижает скорость потери костной
ткани в шейке бедренной кости у женщин в постменопаузальном периоде
. Решение проблемы достаточного обеспечения
населениякальцием многие исследователи видят в назначении препаратов кальция.
Доказано, что в этом случае уменьшается потеря кортикальной кости, которая, как
известно, [6] играет ведущую роль в обеспечении прочности шейки бедренной кости.
Отмечено положительное влияние на массу костной ткани используемого в России
препарата кальция «Кальций Д3 Никомед»
[11,12,14]. Дозы и длительность
назначения в комплексе комбинированного лечения переломов шейки бедренной кости
на фоне остеопороза представлена в таблице 1. У наблюдаемых нами больных с
переломами шейки бедренной кости на фоне остеопороза во всех случаях при
адекватно выполненном остеосинтезе и фармакологической коррекции процессов
ремоделирования костной ткани достигнуто сращение в обычные сроки. Рентгеновская
денситометрия, выполненная через 6 месяцев после операции, показала, что
назначение фармпрепаратов позволило не только предотвратить потерю костной ткани
в противоположной шейке бедра, но и увеличить ее массу (в среднем на 2,6%) более
чем в половине случаев. Выявленное в 9% случаев (несмотря на сращение переломов)
снижение МПКТ на противоположной стороне расценивалось, как следствие
недостаточной дозы препаратов и подтверждало необходимость более длительного его
назначения. Необходимость использования фармпрепаратов видна при сравнении
полученных данных с результатами повторной DXA в контрольной группе, где потеря
массы кости в противоположной шейке отмечена в 82% случаев. В остальных 18%
случаев динамика МПКТ была незначительной, но в течение первого года после
операции в группе контроля произошло 4 перелома контралатеральной шейки бедра. В
3 случаях сроки сращения перелома после операции удлинились, в одном –
сформировался ложный сустав. Полученные данные дают нам основание утверждать,
что в условиях ожидаемого дальнейшего увеличения числа больных остеопорозом
решение проблемы переломов на его фоне может состоять только в комплексе
лечебных мероприятий, включающем наряду с хирургическим лечением (как
обязательный первый этап) использование вторым этапом фармпрепаратов, влияющих
на механизмы ремоделирования и способных нетолько увеличить массу кости, но и
улучшить ее качество. Дозы и последовательность назначения препаратов
определяются исходным уровнем Са крови.
Литература
1. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное
оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами
проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. –
1996. – №3. – C. 32–33.
2. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспектив-ного изучения
исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста //
Остеопороз и остеопатии. – 2000. – №1. – C. 9–10.
3. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки
бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.
– 1997. – №2. – C.12–18.
4. Меньшикова Л.В. Исходы переломов бедренной кости и их медико–социальные
последствия // Клиническая медицина. – 2002. – №6. – с. 39–41.
5. Пирожкова Т.А. Медико–социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с
последствиями переломов шейки бедренной кости // Автореф. дисс. канд. наук. – М.
– 1998. – 34 С.
6. Родионова С.С, Макаров М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. Значение
минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее
прочности при остеопорозе // Вестник травматологии и ортопедии. – 2001. – №2. –
С.76–80.
7. Солод Э.И., Родионова С.С., Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Берестовая Н.А. //
Использование альфакальцидола и миакальцика в комплексном лечении внутри и
околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных
пожилого и старческого возраста // Остеопороз и остеопатии. – 1999. – №1. –
С.37–39.
8. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Николаев А.В. Политензофасцикулярный остеосинтез
при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого
и старческого возраста. – Вестник травматологии и ортопедии. –1998. – №1. –
C.21–26.
9. Родионова С.С. Швец В.Н Гистоморфометрическая оценка влияния различных
фармпрепаратов на течение остеопороза // Остеопороз и остеопатии. –1998. – №3. –
C.36–38.
10. Родионова С.С. Донская Г.А. Колондаев А.Ф. Скобелева Н.В. Харитонов В.Д.
Королев А.А. Влияние творожистых фитопаст на гомеостаз
кальция и метаболизм костной ткани // Остеопороз и остеопатии. – 2002. – № 2. –
с. 17–18.
11. Рожинская Л.Я. Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Тищенко Б.П.
Применение кальция и витамина Д3 для профилактики остеопороза у женщин в
постменопаузе // Остеопороз и остеопатии.– 2001.– № 1.–С. 29–33.
12. Рубашек И.А., Кочеткова Е.А. Опыт применения кальция Д3 Никомед для
профилактики остеопенического синдрома у молодых женщин // Остеопороз и
остеопатии. – 2000. – № 4.– С. 21.
13. Скрипникова И.А., Лепарский Е. А., Оганов В.С., Калитка А.В. Лечение
постменопаузального остеопороза миакальциком – назальным аэрозолем // Остеопороз
и остеопатии. – 2001. – №1. – с. 16–19.
14. Ходырев В.И., Верденникова Л.П., Витлина М.М., Марьинский Е.А. Клиническая
эффективность биологической добавки «Кальцимакс» при постменопаузальном
остеопорозе // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – № 1. – C.34–37.
15. Цейтлин О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и
остеопоротических переломов (на примере Самарской области) // Автореферат дисс.
соиск. уч. ст. докт. мед. наук – Самара, 2003 г. – 22 с.
16. Akkus O., Adar F., Schaffler M.B. Age–related changes in
physicochemical properties of mineral crystals are related to impaired
mechanical function of cortical bone // Bone. – 2004. – 34(3). – P. 443–453.
17. Aloia I.F., Vaswani A., Yeh I.K., Rose P.L., et al. Calcium supplementation
with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss
// Ann. Intern. Med. – 1994. – V.120. – P. 97–103.
18. Crespo R., Revilla M., Crespo E., Villa L., Rico H. Complementary Medical
Treatment for Colles’ Fracture: A Comparative, Randomized, Longitudinal Study //
Calcif. Tissue Int.– 1997. – 60. – P. 567–570.
19. Eloders P.M., Netelenbos I.C., Lips P., et al. Calcium supplementation
reduces vertebral bone loss in perimenopausal women a controlled trial in 248
women between 46 and 55 years of age // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1991. – V.
73. – P.533–540.
20. Heany R., Dowell S., Bierman I., Hale C., Bendich A. Absorbability and cost
effectiveness in calcium supplementation // J. Am. Coll. of Nutr. – 2001. V.20.
– №3. – P.239–246.
21. Huusko TM, Karppi P, Kautiainen H, Suominen H, Avikainen V, Sulkava R.
Randomized, double–blind, clinically controlled trial of intranasal calcitonin
treatment in patients with hip fracture // Calcified Tissue Int. – 2002. – Dec.
– 71(6). – P. 478–484.
22. Jordan G.R., Loveridge N., Bell K.L., Power J., Rushton N., Reeve J. Spatial
clustering of remodeling osteons in the femoral neck cortex: a cause of weakness
in hip fracture // Bone. – 2000. – Mar. – 26(3). – P. 305–313.
23. Melton LJ III. Epidemiology of fractures // In: Riggs BL, Melton LJ III,
eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press,
1988.
24. Nishii Y. Rationale for active vitamin D and analogs in the treatment of
osteoporosis // J. Cell Biochem. – 2003. – Feb 1. – 88(2). – P. 381–386.
25. Shiraki M, Fukuchi M, Kiriyama T, Okamoto S, Ueno T, Sakamoto H, Nagai T.
Alfacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with
osteoporosis // J. Bone Miner. Metab. – 2004. – 22(4). – P. 352–359.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
