|
С.А. Макаров, С.А. Сергиенко
Институт ревматологии РАМН, Москва
Повреждение сухожильно–связочного аппарата является одной из наиболее актуальных
и часто встречающихся причин, ограничивающих физическую деятельность людей,
ведущих активный образ жизни. Основным этиологическим фактором служит острое
травматическое повреждение, называемое растяжением, либо избыточная циклическая
нагрузка в течение длительного времени – перенапряжение. Растяжения связок,
сухожилий и мышц – это острые и травматические по причине повреждения.
Существуют три степени тяжести растяжения связок:
- I степень небольшая боль из-за разрыва нескольких волокон связки.
- II степень умеренная боль, отек и нетрудоспособность.
- III степень сильная боль из-за разрыва связки и последующая нестабильность
сустава.
Растяжение мышцы в свою очередь является травматическим повреждением
самих мышечных волокон или соединения мышцы и сухожилия и классифицируется также
по трем степеням тяжести:
I умеренная.
II средняя степень повреждения, связана со слабостью пораженной мышцы, ее
болезненным сокращением.
III полный разрыв соединения мышцы и сухожилия, проявляющийся сильной болью и
невозможностью сокращения поврежденной мышцы.
Перенапряжение это не острое, повторяющееся поражение мягкотканных структур
вследствие постоянно случающихся микротравм, которое ведет к изменению локальной
микроциркуляции и, как следствие, к дегенеративным процессам в мягких тканях,
где при микроскопии отмечается нарушение структуры местных тканей с их лизисом,
лейкоцитарной инфильтрацией и экстравамацией крови.
Повторяющиеся движения за время длительной работы приводят к возникновению
повреждения от переиспользования у людей некоторых профессий. Приблизительно
10-20% музыкантов, машинисток, кассиров и рабочих конвейера жалуются на рецидивы
синдрома растяжения, среди спортсменов этот процент колеблется от 30 до 50.
Повреждения из-за перенапряжения (перетренировки) подразделяются на
четыре степени:
- I степень боль только после физической активности.
- II степень боль во время и после физической нагрузки, не влияющая на
результат работы.
- III степень боль во время и после физической нагрузки, влияющая на результат
работы.
- IV степень постоянная боль, нарушающая ежедневную физическую активность.
Следует также отметить, что поражение сухожильного аппарата может протекать в
виде тендинита, тендиноза и теносиновита.
Тендинит возникает из-за травмы сухожилия и связанного с нею
разрушения сосудов и острого, подострого или хронического воспаления.
Тендиноз это невоспалительной природы атрофия и дегенерация волокон
внутри сухожилия, часто связанная с хроническим тендинитом, которая может
привести к частичному или полному разрыву сухожилия.
Теносиновит это воспаление паратендона, который является наружным
влагалищем некоторых сухожилий и выстлан синовиальной мембраной (например,
поражение сухожилия разгибателей большого пальца кисти при теносиновите де
Курвена).
В данном обзоре имеет смысл остановиться именно на нагрузочных повреждениях,
вызванных часто повторяющимися однообразными движениями, то есть на
перенапряжении, а также учесть легкие степени растяжения связок, сухожилий и
мышц, поскольку травма, сопровождающаяся разрывом этих структур, в большинстве
случаев требует хирургического лечения (повреждение передней крестообразной
связки и коллатеральных связок коленного сустава, разрыв ахиллова сухожилия).
Наиболее часто встречающиеся виды повреждения из-за перенапряжения (перетренировки):
связок локоть бейсболиста, колено пловца, синдром трения илиотибиального тракта, колено прыгуна, подошвенный фасциит;
сухожилий тендинит ахиллова сухожилия, верхненадколенниковый
тендинит, тендинит двуглавой мышцы плеча, тендинит задней большеберцовой мышцы,
латеральный эпикондилит (локоть теннисиста), тендинит надостной мышцы (вращающей
манжеты).
Локоть теннисиста это латеральный эпикондилит. Этот синдром
возникает вследствие перетренировки и проявляется болью по латеральной
поверхности локтевого сустава. Пациенты обычно связывают его возникновение с
игрой в теннис. На сегодняшний день латеральный эпикондилит считается
воспалительным заболеванием и/или микроразрывом в месте прикрепления короткого
лучевого разгибателя кисти (m. extensor carpi brevis). Провоцирующее движение
форсированное разгибание среднего пальца кисти против сопротивления вызывает
боль, так как мышца прикрепляется к основанию пясти среднего пальца.
Локоть игрока в гольф медиальный эпикондилит, возникает при
повреждении от перетренировки сухожилий мышц пронаторов и сгибателей предплечья
в месте их прикрепления к медиальному надмыщелку. Эта область подвергается
вальгусно направленному воздействию на вершине замаха, боль отмечается над
медиальным надмыщелком и усиливается при сгибании и пронировании предплечья на
фоне сопротивления.
Локоть бейсболиста (воспаление медиального апофиза) это заболевание
возникает из-за вальгусно направленной силы при частом движении руки по кривой
броска мяча. У пострадавшего отмечают микроразрывы сухожилий мышц пронаторов и
сгибателей, а в тяжелых случаях отрыв и раздробление медиального апофиза.
Синдром трения илиотибиального тракта (СТИТ) это боль по латеральной
поверхности коленного сустава вследствие раздражения и воспаления дистальной
части илиотибиального тракта, когда он проходит над латеральном мыщелком
бедренной кости. Боль усиливается при пальпации дистальной части тракта в момент
разгибания ноги в коленном суставе. СТИТ возникает при чрезмерно интенсивном
беге, беге по пересеченной местности.
Колено пловца состояние, возникающее в коленном суставе при
вальгусно направленной на колено силе из-за резких движений ногой во время
плавания брассом. Обычно это наблюдается при растяжении медиальной
коллатеральной связки коленного сустава, что и вызывает боли.
Колено прыгуна так называемый тендинит надколенника. Часто
встречается у прыгунов в высоту, баскетболистов и волейболистов. Характеризуется
болями в нижнем полюсе надколенника, в месте прикрепления связки надколенника.
Развивается из-за постоянного повреждения данной области, когда не происходит
восстановления и заживления травмы.
Тендинит двуглавой мышцы плеча проявляется болью в передней части
плечевого сустава, которая усиливается при активных движениях в плечевом суставе
и менее выражена или отсутствует при пассивных движениях, а также сопровождается
локальной болезненностью при пальпации области над длинной головкой сухожилия
двуглавой мышцы. В случае сопутствующего миозита тендинит двуглавой мышцы
сопровождается выраженной болезненностью мышцы.
Бурсит надколенника сопровождается болью, отеком и местным повышением
температуры в сумке надколенника, которая расположена поверхностнее надколенника.
Вызывается бурсит повторной травмой или нагрузкой, как при стоянии на коленях.
Воспаление ахиллова сухожилия проявляется болью в пятке, иногда болью
по задней поверхности ноги. Дорсальное и подошвенное сгибание стопы усиливает
боль, область наибольшей болезненности находится на 2-3 см проксимальнее места
соединения сухожилия с пяточной костью. Сухожилие может быть отечно и утолщено,
причиной чаще является спондилоартропатия с поражением периферических суставов (болезнь
Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит), а также травма.
Подошвенный фасциит или пяточная шпора анатомически возникает из
места прикрепления короткого сгибателя пальцев, локализующегося по
переднемедиальному краю бугристости пяточной кости несколько глубже места
прикрепления подошвенной фасции. Перенапряжение одной из этих структур, как
считается, приводит к возникновению реактивной воспалительной продукции костной
ткани или формированию шпоры вторично из-за тракции этих структур. Однако
остается неясным, какой из механизмов ответственен за это. В любом случае шпора
вторична по отношению к перенапряжению.
Также следует упомянуть о такой патологии, как расколотая голень
это повреждение от перетренировки, вызываемое хронической тракцией надкостницы
большеберцовой кости. При этом поражаются либо берцовые мышцы, либо m. soleus,
что характеризуется постепенно начинающейся болью по переднемедиальной или
заднемедиальной поверхности голени. Боль возникает у спортсменов на старте
забега, во время бега стихает и вновь усиливается после окончания забега. При
пальпации определяется болезненность по заднемедиальному краю большеберцовой
кости, обычно на границе средней и нижней трети. Боль усиливается при дорсальном
сгибании стопы против сопротивления.
Лечение
Терапевтическое лечение повреждения связок, сухожилий и мышц включает в себя
первичную и вторичную терапию.
Первичная терапия:
Защита от нагрузки
Отдых
Лед
Давящая повязка
Возвышенное положение
Поддержка повязкой
Вторичная терапия
Физиотерапия
Реабилитация
Инъекции
Лечебная физкультура
Обследование и повторное обследование
Салицилаты.
Таким образом, основой лечения является раннее обезболивание и
противовоспалительная терапия травмы мягких тканей, особенно в случаях
сопутствующего миозита. Длительно текущее воспаление ухудшает процесс заживления
мягких тканей, что приводит к их детренированности и функциональной
недостаточности. При активном воспалительном процессе важен относительный отдых
для области поражения. Лед эффективен как противовоспалительный агент только в
первые часы после травмы, затем предпочтительней использовать тепло.
Иммобилизация шиной или повязкой может применяться для усиления защиты
травмированной конечности или части ее от нагрузки.
Инъекции кортикостероидов при хронических процессах не дают полного излечения,
к тому же они увеличивают скорость деградации коллагена, снижают синтез нового
коллагена, уменьшают прочность сухожилия при растяжении, что приводит к его
разрыву, если инъекции выполнять неправильно или очень часто. В связи с этим их
применение оправдано только в остром периоде и не чаще 1 раза в 2-3 недели.
Необходимо также использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
per os, причем в данных ситуациях препараты различных групп примерно
равноэффективны. Длительное их применение рекомендуется при хронических
состояниях перенапряжения, при острой травме они действенны в течение 72 часов.
Весьма эффективным методом лечения травматических повреждений мягких тканей
является локальная терапия с использованием мазей и гелей, содержащих НПВП.
Применение местных средств особенно эффективно у лиц пожилого и старческого
возраста с отягощенным язвенным анамнезом. Эти средства способны при
необходимости заменить системно применяемые НПВП. При растяжении связок и мышц,
сопутствующих миозитах, сопровождающихся раздражением нервных корешков и
периферических нервов, используются комплексные препараты, содержащие НПВП и
растительные компоненты. В России одним из наиболее известных и хорошо
зарекомендовавших себя препаратов этого ряда является Эфкамон,
обладающий отвлекающим, анальгезирующим, согревающим, рассасывающим и
противовоспалительным действием. Входящий в состав препарата метилсалицилат
оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие за счет подавления
синтеза простагландинов в очаге воспаления. Настойка перца стручкового содержит
капсаицин, обладающий сильным раздражающим действием на рецепторы кожи.
Уникальное сочетание природных компонентов препарата, сочетанное действие
входящих в его состав эфирных масел, обеспечивающих выраженное анальгетическое
действие за счет взаимодействия с чувствительными рецепторами кожи, делает
препарат особо эффективным при травматическом повреждении мягких тканей (ушибах),
миозитах, ганглионитах, а также артритах и шейно-крестцовом радикулите, что
особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста. Следует отметить тот факт,
что препарат не обладает иммуносупрессивным эффектом, свойственным практически
всем синтетическим препаратам.
Мазь втирают в кожу пораженной области в количестве 3-4 г. 2-3 р/сут и
покрывают сухой согревающей повязкой. Длительность лечения зависит от характера
и тяжести заболевания.
Таким образом, использование современных препаратов, особенно местного
действия (Эфкамон), является эффективным методом купирования боли и
сопутствующего воспаления при травматическом повреждении сухожильносвязочного
аппарата, что способствует скорейшему восстановлению физической активности и
возвращению к прежнему качеству жизни пациентов.
Литература:
1. Михеев С.М. Применение местных средств в ревматологии. Русский медицинский
журнал 2000: т.8 №7. с. 300-302.
2. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Ревматические болезни в
свете международной статистической классификации болезней и проблем, связанных
со здоровьем (десятый пересмотр). Тер. арх. 1998: №5. с.58.
3. Руководство по ревматологии. По ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.
1997.
4. Силин Л.Л., Бровкин С.В. Применение гелей в комплексном лечении закрытых
повреждений мягких тканей. Медицинская помощь 2001: №2.
5. Чичасова Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний
опорнодвигательного аппарата. Русский медицинский журнал 2001: т.9 №78. с.
286-288.
6. Data from American Association of Retired Persons, the Administration on
Aging, and the U.S. Bureau of the Sensus. A profile of older Americans, 1994.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
