|
Nancy Spaulding-Albright
Nancy Spaulding-Albright, RD, CNSD, LD/N http://physician-assistant.advanceweb.com/common/Editorial/Editorial.aspx?CC=50341
Issue Date: 3/14/2005
Применение диетических добавок может быть так же обычно, как и ежедневный
прием поливитаминов с минералами или же прием мегадоз фитотерапевтических
препаратов наряду с рецептурными лекарственными препаратами. Достаточно часто
пациенты отмечают, что их врач мало, что знает по вопросам питания и добавок.
Однако во многих исследованиях отмечается, что некоторые работники
здравоохранения относятся к добавкам более основательно.
Одна из групп исследователей провела перекрестное исследование 537 врачей,
медсестер фармацевтов и диетологов на предмет знаний и частоты применения
добавок.1 Средний уровень знаний по вопросам на информированность был от 10 до
20, доверительный интервал составлял от 4 до 10, а средний балл
коммуникативности был 1.4 из 4. Основным дефектом был дефицит знаний
относительно побочных эффектов, честность сообщений относительно побочных
эффектов, информированность о том, что пациент принимает добавки, без записи об
этом в медицинских документах. Авторы пришли к выводу, что необходимо помещать
больше информации о добавках в журналах для работников здравоохранения.
Другая группа исследователей рандомизировано распространила опросник среди
студентов и сотрудников факультета State University of New York Health Science
Center at Brooklyn.2 Анализ полученных данных показал, что хотя многие врачи
спрашивают своих пациентов относительно применения альтернативных средств,
многие из них не осведомляются о них в справочных материалах.
Еще в одном исследовании, 655 врачей, ответивших на вопросы относительно лечения
99.8%, документировали применение рецептурных лекарственных препаратов, 68%
документировали безрецептурные лекарственные средства 63% документировали
диетические добавки, но только 47% записывали данные о фитотерапевтических
препаратах и других средствах комплементарной и альтернативной медицины
(complementary and alternative medicine -CAM) и модальностях их действиях.3
В 2001 в статье о применении PA (Physician Assistants – помощник врача,
фельдшер) и информированности в области CAM, только 19% респондентов оценили
свои знания как прекрасные и хорошие.4 Оценка подготовленности как
удовлетворительная и плохая была у 79% респондентов. Многие респонденты так же
сами применяли методы CAM. PA сами применявшие CAM, более охотно рекомендовали
применение комплементаной медицины, чем не применявшие. Авторы считают, что
необходимо дальнейшее образование PA относительно безопасности компонентов CAM.
Материалы и методы исследования
Была создана схема осмотра самостоятельных работников здравоохранения (Separate
health care provider -HCP) и потребителей, в которой использовались сходные
вопросы, и применялась шкала Likert для вяснения точек зрения. Респондентам так
же был предложен ряд вопросов относительно ряда наиболее широко применяемых
добавок, которые считаются средствами способствующие снижению вязкости крови.
Были включены вопросы с открытым комментированием, для детального изучения
позитивных и негативных вопросов связанных с диетическими добавками не входивших
в текст опроса. Исследование было просмотрено и рекомендовано для применения
Institutional Review Board of Nova Southeastern University in Fort Lauderdale (Fla)
и Quality Counsel of HealthSouth Sunrise Rehabilitation Hospital in Sunrise,
Флорида.
Сто анкет HCP и 106 анкет потребителей были собраны в период между августом 2002
и декабрем 2003.
Девяносто два процента анкет работников здравоохранения были получены во
«Florida Academy of Physician Assistants» в августе 2002 на летнем симпозиуме на
Marco Island, Флорида. Анкеты потребителей были получены от пациентов диетологов
и посетителей лекций проводимых Healthsouth Sunrise Outpatient Center.
PA были избран в качестве объектов получения анкет профессионалов по следующим
трем соображениям:
- У них есть возможность получать медицинскую информацию, включая
лекарственные препараты и добавки.
- У них есть достаточно времени задавать и оценивать вопросы о добавках у
своих пациентов.
- Пациенты меньше боятся PA, поэтому они более открыто обсуждают вопросы
применения добавок
Результаты: Изучение добавок
Наиболее важная информация была получена с первыми вопросами обеих опросов.
Существует несоответствие между количеством HCP, которые утверждают, что они
осведомлены о применении диетических добавок и данными потребителей о том, что
их об этом никогда не спрашивают.
Объясняющим это фактором может быть то, что 41% потребителей не было возможность
встретиться с PA. Согласно данным, полученным от PA можно прийти к выводу, что
PA чаще спрашивают о добавках, чем врач. Значительное количество (22%)
респондентов–потребителей никогда не обращалось к ним по поводу приема добавок.
Дискуссия: изучение добавок.
Один из путей разрешить эту проблему, убедиться в том, что вопрос относительно
применения безрецептурных продуктов и специально в отношении диетических добавок
включен в медицинские формы. Идеально опросить пациентов в устной форме
относительно употребления этих продуктов.
Исследование Hensrud и его коллегами 200 пациентов показало, что 30,5% сообщало
об использовании добавок в письменной форме, а 61% сообщало об их использовании
в устном интервью.5 I Вероятно, что когда они устно опрашивались о биодобавках
HCP, возможность откровенного ответа возрастала. Опрос пациентов относительно
применения ими медикаментов помогает так же разрушить коммуникативный барьер для
оказания оптимальной помощи. Многие пациенты подозревали, что их HCP будет
критиковать их выбор добавок, поэтому они ничего не сообщали.
Еще одно амбулаторное обследование 500 женщин показало, что фитопрепараты
применялись 79% респондентами, причем более 48% принимало три и более продуктов
в день. Шестьдесят процентов женщин не информировало их лечащего врача
относительно их фитотерапии.6
Многие HCP неохотно спрашивают пациентов о применении добавок, так как многие
работники здравоохранения опасаются, что у них нет достаточных знаний, чтобы
ответить на этот вопрос адекватно. Это приводит к ситуации, которую можно
обозначить, как «Не спросишь, не скажу.”7 . Для того, чтобы поощрить пациентов
обсуждать применение CAM, должны быть в непредубежденной манере предприняты
исследования подобно другим OTC, таким как аспирин.
Результаты» «За и против применения добавок»
Восемьдесят четыре HCP ответили, что они спрашивают о диетических добавках,
применяют их время от времени или ежедневно. Добавки рекомендуются 78 процентами
регулярно или периодически. О частых побочных реакциях сообщали только 5% из
всех HCP, тогда как о частых позитивных результатах сообщали 18% респондентов.
Дискуссия: «За и против применения добавок»
Гастроинтестинальный дистресс был наиболее частой жалобой потребителей. Из
анекдотических сообщений не является необычным видеть пациентов, которым была
назначено лечение по поду жалоб которые возникли в результате потребления таких
продуктов как витамин C, цинк, железо, витамины группы B, альфа липоевая кислота
и др. Эти продукты часто принимаются натощак, а если их употребляют вместе, это
может усилить их раздражающее действие. Гастроинтестинальные жалобы могут
побудить HCP к получению сведений о применении всех безрецептурных лекарственных
средств.
Результаты: Добавки /медикаментозные взаимодействия
Восемьдесят шесть процентов HCP считают себя «умеренно или хорошо
информированными» по вопросам добавок. В одном из «опросников», им было
предложено из списка добавок выбрать медикаменты, которые обладают
антикоагуляционным свойствами. Из списка в девять добавок, у всех из которых
были антитромбоорбразующие свойства, ни один респондент во всех случаях не
сделал правильный выбор. Только 45% выбрало витамин E, который был наиболее
известным продуктом. В сочетании с 56% потребителей, которые не имеют понятия о
добавках с антисвертывающим действием, эти данные звучат тревожно.
Дискуссия: Добавки /медикаментозные взаимодействия
Потребители, которые принимают такие медикаменты, как аспирин и рецептурные
антикоагулянты типа варфарина, должны быть информированы о том, что у них могут
быть проблемы связанные с OTC.
Исследования относительно избыточных кровоподтеков и кровотечений часто дают
позитивные результаты. В таком случае может быть разумно посоветовать уменьшить
или исключить прием этих безрецептурых препаратов и посмотреть, как это повлияет
на имеющуюся симптоматику. Документация вашего опыта в медицинских записях и
советах пациенту поможет применять эти продукты должным образом.
Важно так же следить за литературой. Недавно в Великобритании Комитет по
безопасности лекарственных средств поучил пять сообщений том , что потребление
клюквенного сока с высоким уровнем INR и кровотечений у пациентов, получавших
лечение варфарином.8 Точная причина этого феномена обсуждалась, так как это
может быть связано с неадекватным уровнем потребления витамина K и конкурентным
применением антибиотиков, которые уменьшают синтез витамина K.9 В том случае
если клюквенный сок является способствующим фактором, механизм его действия
реализуется через флавоноиды тормозящие ферменты цитохома P-450. До сих пор мы
знали, что продукты из клюквы в любой дозе не принесут вреда, регуляция их
потребления может быть рекомендована пациентам получающим терапию варфарином.
И наоборот, популярная сердечно-сосудистая добавка CoQ10 имеет структуру очень
сходную с витамином K, так как она имеет эффект ускоряющий свертывание. В
некоторых случаях сообщалось о снижении количества INR после начала терапии
CoQ10, даже в дозах ниже 30 mg.10
Несмотря на то, что фармацевты должны быть частью сети безопасности от
медикаментов и добавок, в этой сети до сих пор имеются «дыры» которые
профессиональные фармацевтические журналы стремятся заделать.11 В открывающих
глаза исследованиях 1999, Consumer Reports послал скрытых покупателей в 25 аптек
в шести штатах с целью купить Ginkgo biloba в то время как им был выписан и
варфарин.
Покупателей, которые покупали оба продукта, попросили поговорить с фармацевтом и
обсудить вопрос приёма варфарина.
Ни один фармацевт не предостерег ни одного из покупателей в отношении
одновременного приема варфарина и гинкго билоба, если его об этом специально не
спросили. Даже когда их спросили, только пять фармацевтов (20%) предостерегли
против этой потенциально опасной комбинации.12
До сих пор еще остается общепринятой практикой для HCP не уделять какого либо
внимания диетическим добавкам, употребляемым пациентом в такой мере, в какой это
делается в отношении рецептурных препаратов. Другим прекрасным примером,
является зверобой (St. John’s wort), который часто принимают, чтобы облегчить
состояние при легкой депрессии. По крайней мере 63 медикамента и добавки
взаимодействуют с этим растением. Наиболее известные из них включают медикаменты
против ВИЧ, бензодиазепины, сердечные гликозиды, препаты против отторжения
тканей, варфарин, обычные антибиотики, оральные контрацептивы, распространенные
средства химиотерапии, наркотики и другие ингибиторы обратного захвата
серотонина.13
Результаты: Энергетические добавки
На вопрос о том, насколько часто HCP пациенты спрашивают о добавках снижающих
вес, 64% ответило, что это имеет место иногда или даже часто. Только 14% никогда
не спрашивали о таких агентах как эфедра и ксенадрин (xenadrine). Двадцать
процентов покупателей ответили, что они применяют какие либо средства для
снижения веса, но очень вероятно, что эти данные могут быть выше у пациентов
младше 56 лет. Когда потребителей спросили, знают ли они об опасностях
потребления этих продуктов, 15% не было известно о какой либо опасности.
Дискуссия: Энергетические добавки
В апреле 2004, Федеральное агентство США по контролю за медикаментами и
пищевыми продуктами (U.S. Food and Drug Administration) пролонгировало
разрешение применения эфедры, так же известной как «ma huang» в составе добавок
получаемых по заказу. Другой продукт, известный как горький апельсин (Citrus
aurantium) содержит стимулирующее средство известное как синефрин (synephrine),
вещество химически сходное с адреналином и эфедрином. Хотя это и не доказано,
можно предсказать, что этот продукт, особенно в сочетании с кофеином, может
повышать риск сердечно-сосудистых приступов, так, как это вызывает эфедра, а так
же грейпфрутовый сок, содержит 6',7'-dihydroxybergamottin, который ингибирует
процесс метаболизма медикаментов системой цитохрома P-450, что может привести к
взаимодействиям добавка/медикаментозное средство.14
Кофеин является обычным стимулятором среди “энергетических” продуктов. Он часто
скрыт в травяных формах типа гуараны, колы, орехов колы, bissynut, какао, мате и
различные упомянутых чаях.15 По данным исследований «Basic Research» популярная
добавка Zantrex-3 содержит дозу кофеина находящуюся в четырех чашках кофе.16
Результаты: Остеопороз и Остеоартрит
HCP был задан вопрос: «при каких заболеваниях добавки были наиболее эффективны».
Так как наиболее часто встречаются остеопороз и артрит, добавки кальция и
глюкозоамина так же наиболее часто рекомендуются, но практический совет должен
даваться осторожно. Один из покупателей сказал, что его лечащий врач первичного
звена назвал глюкозоамин/хондроитин «колдовством» когда он узнал об его
применении, а два года спустя он рекомендовал его регулярно в своей практике.
Последующие исследования и свидетельства очевидцев обычно изменяют привычки HCP
относительно советов своим пациентам.
Один из PA отметил в своем опроснике, что восприятие пациентом положительных
результатов может связываться с естественным разрешением этой проблемы. Это
важное соображение, так как восприятие эффекта плацебо превосходит эффект,
который мы получаем без лечения.17
Дискуссия: Остеопороз и Остеоартрит
В последнем обзоре Кохрана (Cochrane), двое исследователей проанализировали
данные о 16 рандомизированных контролированных исслдеованиях глюкозоамина. Эта
добавка продемонстрировала хорошие резульаты в 12 из 13 исследований в которых
глюкозоамин сравнивался с плацебо.18
Национальный центр Комплементарной и Альтернативной медицины (National Center
for Complementary and Alternative Medicine), часть института здоровья, провел
исследования Глюкозамин/Хондроитин Артрит.
Это рандомизированное, двойное –слепое, плацебо-контролируемое исследование, в
ходе которого параллельно обследовано более чем 1,500 людей в 11 центрах по всей
стране, начиная от апреля April 2000. Ожидаемое окончание планируется к концу
ноября 2005. Ожидается, что результаты будут очень полезны для разработки
научных и индивидуальных рекомендаций для HCP’и последующих исследований на
основе субоптимальной методологии.
Люди с аллергией к моллюскам должны избегать приема продуктов глюкозоаминов до
тех пор, пока данные глюкозоамины не будут производиться из их оболочек. В
недавних исследованиях доказана ассоциация обострения астмы з добавками на
основе глюкозоамина-хондроитина. Действующим компонентом, вызывающим астму может
быть хондороитин, так как у пациента отмечен повторный приступ хрипов во время
во время вскрытия акулы на уроке билогии в школе, а хондроитин является
составной частью акульего хряща.19 Опасения, что глюкозоамин способствует
повышению содержания глюкозы в крови, не подтверждены контролируемыми
исследованиями.20
Результаты: Питание костей
Кальциевые добавки
Стали одними из пяти добавок, которые наиболее часто рекомендуются работниками
здравоохранения и принимаются потребителями. Карбонат кальция в форме Tums и
Rolaids рекомендовался 29% опрошенных HCP.
Дискуссия: Питание костей
На рынке представлено два основных кальциевых продукта карбонат кальция
и цитрат кальция. Так как эти продукты не содержат витамин D, это не может быть
оптимальным для пациентов, потребление витаминов которыми неадекватно.
Адекватное ежедневное потребление витамина составляет примерно 600 МЕ (IU) (15
мкг) для людей старше 70 лет; хотя многие эксперты считают, что оно может быть
выше. Почти не возможно соответствовать всем потребностям на основании только
соблюдения диеты. В этом деле может помочь нахождение на солнце, но на
образование витамина D могут повлиять многие факторы, например, применение
противосолнечных экранов, тучи, смог и др. В дополнение к этому, старая кожа
эффективно не конвертирует солнечные ультрафиолетовые лучи в активную форму
витамина D а стареющие почки могут так же ограничивать этот процесс.21
В 2003, исследование группы из более чем 2,500 людей старше 65 лет обнаружило,
что назначение добавок с витамином в течение пяти лет снижает частоту переломов
на 22%, а частоту переломов в типичных для остеопороза на 33%.22
Цитрат кальция, вероятно, имеет превосходную биодоступность по сравнению с
карбонатом кальцием и он не должен приниматься с пищей. Он всасывается лучше,
чем карбонат кальция приблизительно 22% - 27%, при приеме натощак или вместе с
приемом пищи. Цитрат кальция вероятно так же повышает уровень паратиреоидных
гормонов более чем на 50% по сравнению с карбонатом кальция, что помогает
уменьшить связанную с возрастом потерю костей.23
Результаты: Продажа добавок в офисе
Примерно восемьдесят пять процентов HCP и 83% покупателей или не согласны или же
в определенной мере отрицательно относятся к продаже добавок в офисе врача,
считая их продажу неприемлемой.
Дискуссия: Продажа добавок в офисе
По рекомендациям Американской медицинской ассоциации (AMA) 1990 г врачам
запрещается продажа любых продуктов с целью получения прибыли. Согласно докладу
совета AMA по Этическим, Судебным Юридическим вопросам, продажа таких
медикаментов в офисе, создает финансовый конфликт интересов, повышает риск
оказания давления на пациентов и угрожает уменьшить доверие врачу и нарушить
первое обязательство врача: служить интересам своих пациентов больше, чем
собственным. Хотя эти рекомендации и не имеют, какого либо легального веса, они
несут этическую нагрузку для профессионалов.24 Американская диетическая
ассоциация (American Dietetic Association) в 2002 так же создала рекомендации
для своих членов в рамках Этического Кодекса по рекомендации и продажи
добавок.25
Результаты: Знания и Время
Восемьдесят шесть процентов HCPs ощущают ограниченную или же значительную
информированность по вопросу добавок. Результаты обследования потребителей
показали, что 39% из них были ограничено удовлетворены или очень удовлетворены
знаниями своих HCP в области добавок.
Дискуссия: Знания и Время
Нам так же стало понятно из других комментариев потребителей, что время в офисе
очень ограничено, а вопросы о добавках не относятся к категории приоритетных.
Даже если HCP знает больше по этому вопросу, чем они предполагают, то если
пациент специально не интересуется, а работник здравоохранения не спрашивает, от
такого нарушения коммуникации страдают обе стороны.
Статистика исследований
Средний возраст HCP составил was 42. Среднее количество лет практики было 12;
55% были мужчины и 46% женщины. Средний возраст потребителей был 56. Среднее
количество лет употребления добавок было 13; 68% были женщины и 32% мужчины.
Необходимо больше образования
Любое исследование имеет ряд потенциальных изъянов, а этот проект не был
исключением. Несмотря на то, что большинство профессиональных исследований
проводились в присутствии исследователя, для того что бы пояснить любые вопросы,
шесть анкет были получены по факсу, поэтому какие либо никакие пояснения в
случае необходимости были невозможны.
Респонденты для этих исследований выбирались самостоятельно, что могло повлиять
на результаты, так как те, кто хотел отвечать, были более образованы в данном
вопросе. Шестьдесят четыре процента обследованных HCP сами принимали добавки,
что могло повлиять на содержание их разговоров с пациентом.
Вопросы относительно рейтинга профессионалов, которых респонденты считали
наилучшим источником информации о диетических добавках, четыре опрошенных
провели обратно пропорциональное ранжирование, возможно, они неправильно прочли
вопрос. Кроме того, могло иметь место завышение рейтинга диетологов, так как
производил вопрос диетолог.
Результаты исследований показали, что HCP нуждались в дополнительном образовании
в области добавок, чтобы улучшить коммуникацию пациентов в области диетических
добавок. Исследования в этом направлении интересны, но проведение их не всегда
возможно на практике, из-за занятости HCP.
Профессиональные журналы публикуют больше статей по вопросам комплиментарной
медицины, о чем свидетельствуют множество источников приводимых CAM в базе
данных PubMed.26 Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов приняла это
во внимание, когда формировала «Nutrition Guidelines Task Force» . В этих
рекомендациях даны характеристики множества диетических добавок и основанные на
доказательствах резюме, относительно показаний назначению, для того чтобы помочь
членам ассоциации в оказании помощи пациентам.27
В общем, необходимо больше данных для обеспечения безопасного, эффективного
применения диетических добавок. Наилучший путь для достижения этой цели -
образование работников здравоохранения первого звена, так как именно они могут
передать должную информацию своим пациентам.
Nancy Spaulding-Albright нутрицевт и диетолог в HealthSouth Sunrise
Rehabilitation Hospital в Sunrise,Флор. И руководитель медицинской научной
программы College of Allied Health and Nursing of Nova Southeastern University
in Fort Lauderdale,Флорида.
Дополнительная информации повопросам изложенным в публикации и советы автора
www.advancweb.com/pa.
Ссылки
1. Kemper KJ, Amata-Kynvi A, Dvorkin L, et al. Herbs and other dietary
supplements: healthcare professionals’ knowledge, attitudes, and practices.
Altern Ther Health Med. 2003;9(3):42-49.
2. Silverstein DD, Spiegel AD. Are physicians aware of the risks of alternative
medicine? J Community Health. 2001;26:159-174.
3. Jaski ME, Schwartzberg JG, Guttman RA, Noorani M. Medication review and
documentation in physician office practice. Eff Clin Pract. 2000;3:31-34.
4. Hudson K, Brady E, Rapp D. What you and your patients should know about
herbal medicines. JAAPA. 2001;14(11):27-34.
5. Hensrud DD, Engle DD, Scheitel SM. Underreporting the use of dietary
supplements and nonprescription medications among patients undergoing a periodic
health examination. Mayo Clin Proc. 1999;74:443-447.
6. Mahady GB, Parrot J, Lee C, Yun GS, Dan A. Botanical dietary supplement use
in peri- and postmenopausal women. Menopause. 2003;10:65-72.
7. Perlman AI, Eisenberg DM, Panush RS. Talking with patients about alternative
and complementary medicine. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:815-822.
8. Suvarna R, Pirmohamed M, Henderson L. Possible interaction between warfarin
and cranberry juice. BMJ. 2003;327:1454.
9. Makris M. Interaction between warfarin and cranberry juice. Premature
conclusion? [Rapid Response]. BMJ. January 9, 2004. Available at: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/327/7429/1454#46208.
Accessed January 5, 2005.
10. Heck AM, DeWitt BA, Lukes AL. Potential interactions between alternative
therapies and warfarin. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:1221-1227.
11. Welna EM, Hadsall RS, Schommer JC. Pharmacists’ personal use, professional
practice behaviors, and perceptions regarding herbal and other natural products.
J Am Pharm Assoc (Wash DC). 2003;43:602-611.
12. Marks T. Putting druggists to the test: prescription for disaster? Consum
Rep. 1999;64(10):40.
13. Henderson L, Yue QY, Bergquist C, Gerden B, Arlett P. St John’s wort (Hypericum
perforatum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol.
2002;54:349-356.
14. Ephedra: heart dangers in disguise. Consum Rep. 2004;69(1):22-23.
15. Specter M. Miracle in a bottle: dietary supplements are unregulated, some
are unsafe—and Americans can’t get enough of them. New Yorker. February 2, 2004.
Available at: http://www.newyorker.com/printable/?fact/040202fa_fact. Accessed
January 5, 2005.
16. Durrant KL. Known and hidden sources of caffeine in drug, food, and natural
products. J Am Pharm Assoc (Wash). 2002;42:625-637.
17. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of
clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med.
2001;344:1594-1602.
18. Towheed TE, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Welch V, Hochberg MC.
Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev.
2001(1):CD002946.
19. Tallia AF, Cardone DA. Asthma exacerbation associated with
glucosamine-chondroitin supplement. J Am Board Fam Pract. 2002;15(6):481-484.
20. Scroggie DA, Albright A, Harris MD. The effect of glucosamine-chondroitin
supplementation on glycosylated hemoglobin levels in patients with type 2
diabetes mellitus: a placebo-controlled, double-blinded, randomized clinical
trial. Arch Intern Med. 2003;163:1587-1590.
21. Holick MF. Soaking up the D’s: vitamin D. Nutrition Action Healthletter.
2003;30(10):1-6.
22. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol)
supplementation on fractures and mortality in men and women living in the
community: randomised double blind controlled trial. BMJ. 2003;326:469.
23. Heller HJ, Greer LG, Haynes SD, Poindexter JR, Pak CYC. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic comparison of two calcium supplements in postmenopausal women. J
Clin Pharmacol. 2000;40:1237-1244.
24. American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs.
E-8.063: sale of health-related products from physicians’ offices. AMA Code of
Ethics. June 1999. Available at: http://www.ama-assn.orgma/pub/category/8486.html.
Accessed January 5, 2005.
25. Thomson C, Diekman C, Fragakis AS, Meerschaert C, Holler H, Devlin C;
American Dietetic Association. Guidelines regarding the recommendation and sale
of dietary supplements. J Am Diet Assoc. 2002;102:1158-1164.
26. National Institutes of Health Web site. CAM on PubMed frequently asked
questions. Available at: http://www.nih.gov/news/pr/feb2001/nccam-05a.html.
Accessed January 5, 2005.
27. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for the
clinical use of dietary supplements and nutraceuticals. Endocr Pract.
2003;9:417- 470.
Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru
|
