|
Профессор С.В. Сидоренко
Государственный научный центр по антибиотикам, Москва
Анализ спектра антибактериальной активности хинолонов, приведенный в предыдущей
публикации, позволяет разделить эти препараты на три основные группы.
· Обладающие узким спектром активности в отношении ограниченного круга
грамотрицательных микроорганизмов.
· Обладающие широким спектром активности в отношении большинства
грамотрицательных микроорганизмов и незначительной активностью в отношении
грамположительных.
· Обладающие широким спектром активности в отношении грамотрицательных и
грамположительных микроорганизмов («респираторные» или «антипневмококковые»
фторхинолоны).
Приведенное разделение нельзя рассматривать, как классификацию хинолонов,
однако оно имеет практическое значение для определения места отдельных
препаратов в клинической практике.
Инфекции мочевыводящих путей
С точки зрения выбора оптимальных средств для антибактериальной терапии среди
инфекций мочевыводящих путей принято выделять:
- острые неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у женщин;
- острый неосложненный пиелонефрит;
- осложненные инфекции мочевыводящих путей;
- бессимптомная бактерийурия;
- рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
Представленная классификация не заменяет традиционные клинические диагнозы.
Ее разработка и внедрение были связаны с необходимостью выделения однородных
групп больных для включения в клинические испытания.
В острые неосложненные инфекции нижних отделов
мочевыводящих путей (МВП) у женщин входит одна
нозологическая форма - острый цистит. Однако использовать эти термины, как
синонимы, нельзя, поскольку в части случаев острый цистит может развиваться и
протекать на фоне осложняющих (предрасполагающих) факторов. К осложняющим
факторам относят анатомо-физиологические дефекты МВП, мочекаменную болезнь,
катетеризацию мочевого пузыря, сопутствующие заболевания (сахарный диабет,
почечная недостаточность, гормональные нарушения и др.). При отсутствии
осложняющих факторов патогенез острого цистита, как правило, определяется
восходящим инфицированием мочевого пузыря промежностной микрофлорой, при этом
короткий мочеиспускательный канал является главной причиной частого развития
этой патологии у женщин.
Этиологическая структура острого неосложненного цистита не отличается
разнообразием. Основным возбудителем является E. coli (до 80-90%
случаев), существенно реже встречаются Klebsiella spp., P. mirabilis и
другие грамотрицательные патогены. Среди грамположительных микроорганизмов
однозначно этиологическая роль доказана для Staphylococcus saprophyticus.
В редких случаях возможна этиологическая роль Staphylococcus aureus и
коагулазонегативных стафилококков, однако в большинстве случаев их выделение из
мочи связано с контаминацией материала промежностной микрофлорой. Для практики
также важно, то что возбудители острого цистита, как правило, обладают невысоким
уровнем устойчивости к антибактериальным препаратам.
Учитывая этиологию острого цистита, становится понятной роль фторхинолонов в
лечении данной патологии. Лечение инфекций МВП было и остается основным
показанием для назначения первого хинолонового препарата - налидиксовой кислоты.
Несмотря на долгую историю применения этого препарата для лечения острого
цистита, уровень резистентности основного возбудителя E. coli остается
невысоким, по Европе в среднем 6,0% [1], в России в некоторых регионах уровень
может быть выше и достигать 10-15%. Устойчивость к таким фторхинолонам, как
ципрофлоксацин и левофлоксацин, практически отсутствует.
Изучению эффективности фторхинолонов при острых неосложненных циститах
посвящено значительное количество контролируемых клинических испытаний. В них
было показано, что такие препараты, как норфлоксацин, ломефлоксацин,
ципрофлоксацин, офлоксацин и левофлоксацин, обеспечивают клинический эффект и
эрадикацию патогена более чем в 90% случаев. Для перечисленных препаратов
показана равная эффективность 3-дневных и более длительных курсов. Однако
3-дневные курсы норфлоксацина в отдельных исследованиях сопровождались
повышенной частотой рецидивов.
Из других препаратов, широко применяющихся для лечения острого неосложненного
цистита (ко-тримоксазол, b-лактамы, нитрофурантоин), только ко-тримоксазол
оказывается высокоэффективным при 3-дневных курсах, для других препаратов
требуется 7-дневный курс. Попытки лечения острого цистита однократным приемом
антибактериальных препаратов оказались недостаточно успешными, в таком режиме
достаточно эффективным был лишь фосфомицин.
Обосновывая выбор режимов терапии острого цистита следует отметить, что
назначение в качестве препаратов первого выбора таких фторхинолонов, как
ципрофлоксацин, офлоксацин и левофлоксацин, представляется несовсем
обоснованным. Для этой цели вполне достаточно назначения налидиксовой кислоты
или норфлоксацина, а также нитрофурантоина. Применение ко-тримоксазола
недостаточно эффективно из-за высокой частоты устойчивости основного возбудителя
E. coli.
Проведение микробиологической диагностики при острых циститах, как правило,
не требуется, поскольку этиология и уровень чувствительности возбудителей
достаточно предсказуемы.
Острый неосложненный пиелонефрит. Острым пиелонефритом чаще страдают
женщины, однако и у мужчин это заболевание не редкость. В этиологии острого
пиелонефрита основную роль также играют E. coli и другие
грамотрицательные микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae.
Этиологическая роль грамположительных микроорганизмов несколько выше, чем при
остром цистите, так как в части случаев этиологическими агентами могут быть
Enterococcus spp. Вероятность этиологической роли патогенов с наличием
приобретенной резистентности относительно невелика. Высокий уровень
резистентности у E. coli отмечают только к ко-тримоксазолу и ампициллину.
Патогенез острого пиелонефрита связан с восходящим инфицированием промежностной
микрофлорой.
Лечение острого неосложненного пиелонефрита представляет собой более сложную
и ответственную задачу в сравнении с лечением острого цистита. В значительной
части случаев при среднетяжелом и тяжелом течении процесса возникает
необходимость в стационарном лечении. Несмотря на то, что имеются результаты
исследований, свидетельствующих об эффективности при этой патологии
ко-тримоксазола, уровень распространения резистентности среди ведущих патогенов
не позволяет рассматривать этот препарат в качестве оптимального. Достаточно
популярными являются режимы терапии, основанные на применении различных
комбинаций парентеральных b-лактамов и аминогликозидов. Так, в свое время широко
распространенным режимом было применение комбинации ампициллина и гентамицина в
течение 6 недель. Такие b-лак тамы, как амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам,
обычно рекомендуют при стафилококковой или энтерококковой этиологии процесса.
Однако в сравнении с множеством других препаратов, рекомендуемых для лечения
острого пиелонефрита по показателям спектра и уровня антибактериальной
активности, фармакокинетики и переносимости, фторхинолоны обладают
преимуществами. Наибольшее количество данных по лечению острого пиелонефрита
накоплено для пефлоксацина, ломефлоксацина, ципрофлоксацина и офлоксацина.
Перечисленные препараты обеспечивают более 90% клинической и бактериологической
эффективности при назначении курсами длительностью 7 и более суток, существенных
различий в клинической, бактериологической эффективности и переносимости между
ними не выявляют. Имеются сообщения о высокой клинической и бактериологической
эффективности курсов фторхинолонов длительностью 5-7 сут, но для обоснования
широкого применения коротких курсов данных еще недостаточно. В качестве
стандарта следует рассматривать 14-дневные курсы фторхинолонов.
Следует отметить, что в худшую сторону по показателям переносимости
выделяется ломефлоксацин, на фоне применения которого описывают случаи
фотосенсибилизации. В силу недостаточного спектра и уровня антибактериальной
активности такие препараты, как налидиксовая кислота и норфлоксацин, нельзя
рассматривать, как оптимальные.
В последнее время идет интенсивное накопление данных об использовании для
лечения острого пиелонефрита левофлоксацина. По уровню активности
в отношении грамотрицательных микроорганизмов (прежде всего E. coli)
препарат не уступает ципрофлоксацину и офлоксацину, а по уровню активности в
отношении грамположительных превосходит перечисленные препараты. Клиническая и
бактериологическая эффективность левофлоксацина (более чем в 90% случаев), по
данным сравнительных клинических испытаний, не ниже, чем у ципрофлоксацина и
офлоксацина.
К положительным свойствам современных фторхинолонов относится наличие
лекарственных форм как для приема внутрь, так и для парентерального применения.
При легких и части среднетяжелых случаев острого пиелонефрита возможно
амбулаторное лечение и назначение этих препаратов внутрь. При более тяжелых
случаях лечение целесообразно начинать с парентерального введения, а при
достижении выраженного клинического эффекта возможен переход на прием препаратов
внутрь.
Для лечения острого пиелонефрита можно также использовать и более новые
фторхинолоны, такие как моксифлоксацин, однако клинических данных для
обоснования такого выбора еще недостаточно. Кроме этого высказывается точка
зрения, согласно которой фторхинолоны с повышенной активностью в отношении
пневмококков целесообразно резервировать для лечения инфекций дыхательных путей.
Острый пиелонефрит, как правило, хорошо поддается лечению, и при адекватной
терапии отмечается быстрое улучшение состояния. Тем не менее перед началом
антибактериальной терапии необходимо провести микробиологическое исследование
мочи с выделением патогена и оценкой его чувствительности. В таких случаях при
неудаче стартовой эмпирической терапии у врача появляется возможность провести
ее обоснованную корректировку после получения результатов исследования.
Осложненные инфекции МВП. К осложненным формам инфекций МВП относят
патологические состояния, проявляющиеся в виде острого, хронического или
рецидивирующего пиелонефрита на фоне различных осложняющих факторов. При
осложненных инфекциях МВП резко возрастает значение микробиологической
диагностики и оценки чувствительности возбудителей.
Тактика и эффективность лечения (в том числе и антибактериального)
осложненных форм инфекций МВП во многом определяется характером этих факторов.
K. Naber [2] выделяет следующие категории пациентов с осложненными инфекциями
МВП:
1. Пациенты с сахарным диабетом, иммунокомпрометированные, с
почечной недостаточностью, в постменопаузальном состоянии. Пациенты этой
категории не нуждаются в специфических урологических методах лечения,
существенное значение имеет коррекция основного патологического состояния
(нормализация уровня глюкозы, гормональная коррекция). Этиология пиелонефрита на
фоне перечисленных состояний не представляет каких-либо особенностей,
антибиотикорезистентность возбудителей находится на уровне, характерном для
внебольничных патогенов конкретного региона. Применительно к России можно
предположить высокий уровень устойчивости к ко-тримоксазолу и ампициллину,
устойчивость к фторхинолонам встречается крайне редко. Антибактериальная терапия
высоко эффективна, хотя в ряде случаев возможны рецидивы. Режимы терапии в этой
группе пациентов практически такие же, как и при остром неосложненном
пиелонефрите. Препаратами выбора являются ломефлоксацин, ципрофлоксацин,
офлоксацин или левофлоксацин. Длительность терапии - не менее двух недель.
Альтернативными препаратами могут быть защищенные пенициллины или цефалоспорины
III поколения. Необходимости в дополнительном назначении аминогликозидов, как
правило, не возникает.
2. Пациенты с мочекаменной болезнью, анатомо-физиологическими
дефектами, с установленными в МВП катетерами, стентами и другими устройствами.
Этиология и патогенез инфекции у этой категории пациентов несколько отличается
от таковых у предыдущей категории. Возрастает возможность инфицирования
госпитальными патогенами с приобретенной устойчивостью к антибактериальным
препаратам. Подходы к эмпирической антибактериальной терапии сходны с предыдущей
группой, препаратами выбора являются фторхинолоны: ломефлоксацин, ципрофлоксацин,
офлоксацин и левофлоксацин. Обязательным компонентом ведения таких пациентов
является микробиологическая диагностика. Однако прогноз течения полностью
зависит от возможностей коррекции основного патологического состояния (удаление
камней, катетеров, хирургическая коррекция дефектов). Если коррекция
осуществлена успешно, то антибактериальная терапия оказывается эффективной и
рецидивов заболевания чаще всего не возникает. Если же коррекцию осуществить
невозможно, то пациенты переходят в следующую категорию.
3. Пациенты, у которых невозможно осуществить удаление
предрасполагающего фактора, а также пациенты после хирургических вмешательств на
МВП, после которых формируются нарушения уродинамики (остаточная моча в
мочевом пузыре и др.). В таких ситуациях достаточно быстро и практически
неизбежно происходит изменение этиологии инфекционного процесса и
антибиотикочувствительности возбудителей. МВП инфицируются госпитальными
штаммами Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. или другими
грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами с высоким уровнем
приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам. Кроме этого,
микроорганизмы формируют в МВП биопленку. В составе биопленки они находятся в
состоянии метаболического покоя, в результате чего, оказываются
нечувствительными к действию антибактериальных препаратов. В складывающейся
ситуации антибактериальные препараты оказываются паллиативными средствами,
способными лишь несколько снизить обсемененность микроорганизмами очага
инфекции, но не обеспечивающими эрадикацию возбудителя. Какие-либо рекомендации
даже для такого паллиативного назначения антибактериальных препаратов
невозможны, единственным ориентиром могут быть результаты микробиологического
исследования.
Бессимптомная бактериурия. Показания для лечения бессимптомной
бактериурии ограничиваются только одной категорией пациентов - беременными
женщинами. Однако применение фторхинолонов у этой категории невозможно. Лечение
бессимптомной бактериурии у беременных должно основываться на применении
b-лактамных антибиотиков.
Резюмируя место хинолонов в лечении инфекций МВП, можно сделать следующие
заключения.
· При остром неосложненном цистите препаратами выбора для эмпирической
терапии являются налидиксовая кислота и норфлоксацин.
· При остром неосложненном и осложненном пиелонефрите негоспитальной
этиологии препаратами выбора для эмпирической терапии являются ломефлоксацин,
ципрофлоксацин, офлоксацин и левофлоксацин.
· При госпитальных инфекциях МВП антибактериальная терапия должна строиться
на основании результатов микробиологического исследования.
Инфекции дыхательных путей
Выбор хинолонов для лечения инфекций дыхательных путей (ИДП) должен
основываться на спектре антибактериальной активности препаратов. Учитывая
ведущую роль S. pneumoniae в этиологии внебольничных ИДП, вполне
очевидно, что адекватными препаратами могут быть только фторхинолоны с
повышенной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов (левофлоксацин,
спарфлоксацин и моксифлоксацин). Применение пефлоксацина, ципрофлоксацина,
ломефлоксацина и офлоксацина для этой цели неоправданно.
Антипневмококковые фторхинолоны имеют различное значение при лечении
отдельных нозологических форм ИДП. Назначение фторхинолонов в большинстве
случаев острого синусита, отита и тонзиллофарингита, при наличии высоко
эффективных аминопенициллинов и их ингибиторзащищенных производных, вряд ли
можно считать оправданным. Исключением могут быть случаи тяжелого течения и
непереносимость b-лактамов. Более значима роль антипневмококковых фторхинолонов
в лечении внебольничной пневмонии.
Внебольничная пневмония. К ведущим возбудителям внебольничной
пневмонии, кроме S. pneumoniae, относятся Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, а также атипичные патогены Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae. Редким, но потенциально опасным возбудителем являются
Legionella spp., у пожилых лиц, а также на фоне сопутствующих заболеваний
несколько возрастает роль грамотрицательных патогенов (E. coli, Klebsiella
spp.). К основным свойствам фторхинолонов, определяющим их место в лечении
внебольничной пневмонии, относится спектр активности, перекрывающий всех
потенциальных возбудителей, высокий уровень бактерицидной активности, хорошее
проникновение в очаг инфекции.
С точки зрения выбора адекватной эмпирической терапии пневмонии пациентов
разделяют на несколько групп. В отдельных руководствах детали критериев
выделения таких групп пациентов различаются, однако основными принципами
являются тяжесть течения инфекции и прогноз вероятного возбудителя. Чаще всего
выделяют три группы пациентов.
· Пациенты с нетяжелой пневмонией, без факторов риска неблагоприятного
прогноза, а также риска антибиотикоустойчивости возбудителя. Обычно это лица
молодого и среднего возраста, лечение проводится амбулаторно.
· Пациенты со среднетяжелой и тяжелой пневмонией, наличие факторов риска
неблагоприятного прогноза и антибиотикорезистентности возбудителя. Чаще это лица
пожилого возраста, лечение проводится в стационарных условиях.
· Пациенты с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией, наличием нескольких
факторов риска неблагоприятного исхода. Обычно это пожилые лица с рядом
сопутствующих заболеваний, часто требуется лечение в ОРИТ.
Применение респираторных фторхинолонов у пациентов первой группы обычно
признается избыточным, поскольку в подавляющем большинстве случаев надежный
эффект может быть получен при назначении b-лактамов или макролидов. Основным
аргументом против назначения фторхинолонов в этой группе выдвигают необходимость
ограничения использования этих препаратов для предотвращения формирования
резистентности.
У пациентов 2-й и 3-ей групп респираторные хинолоны рассматривают, как
альтернативу комбинации b-лактамов (цефалоспоринов III поколения или защищенных
пенициллинов) и макролидов. Высокая клиническая и бактериологическая
эффективность (более 90%) респираторных фторхинолонов при применении по
указанным показаниям подтверждена в ряде контролируемых клинических испытаниях.
Причем наибольший опыт применения к настоящему времени накоплен для
левофлоксацина. Препарат изучен как при среднетяжелых пневмониях, так и при
заболеваниях тяжелого течения, сопровождающихся бактериемией. Показана
возможность применения левофлоксацина в ступенчатой терапии. Имеются
фармакоэкономические данные о преимуществах левофлоксацина в сравнении с
комбинированной терапией (b-лактамы и макролиды) [3, 4].
Госпитальная пневмония. Госпитальные пневмонии отличаются
значительным разнообразием этиологии и клинического течения. При различных
сроках и условиях развития отмечаются определенные закономерности в этиологии
госпитальной пневмонии. При пребывании пациента в лечебном учреждении его
собственная микрофлора, колонизующая кожу, желудочно-кишечный тракт, верхние
отделы дыхательных путей неизбежно заменяется на госпитальную. Скорость этого
процесса зависит от эпидемиологической обстановки в стационаре, состояния
пациента, проведения антибактериальной терапии. Особенно быстро происходит
замена собственной грамположительной микрофлоры верхних дыхательных путей на
госпитальную при проведении искусственной вентиляции легких. Из госпитальных
микроорганизмов наибольшую опасность для пациента представляют обладающие
множественной устойчивостью грамотрицательные микроорганизмы из семейства
Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa, а также
метициллинрезистентные S. aureus.
Учитывая описанные закономерности, а также спектр активности фторхинолонов,
можно выделить несколько категорий пациентов, которым может быть показано
назначение фторхинолонов при госпитальной пневмонии.
Респираторные фторхинолоны могут назначаться пациентам с ранними легкими и
среднетяжелыми госпитальными пневмониями при отсутствии предшествующей
антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда есть основания подозревать
участие в инфекционном процессе P. aeruginosa, из фторхинолонов может
применяться только ципрофлоксацин, причем не в виде монотерапии, а в комбинации
с аминогликозидами или b-лактамами.
Инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов
Ципрофлоксацин и офлоксацин достаточно давно применяются для лечения инфекций
кожи и мягких тканей, однако они не рассматриваются, как средства выбора, из-за
недостаточной активности в отношении грамположительных микроорганизмов. Среди
фторхинолонов, обладающих более высоким уровнем активности в отношении указанных
патогенов, лучше всего при инфекциях кожи и мягких тканей изучен левофлоксацин.
Результаты ряда контролируемых клинических испытаний подтверждают высокую
клиническую и бактериологическую эффективность левофлоксацина при неосложненных
и осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, в том числе и при раневых
инфекциях. Имеются также ограниченные данные об эффективности левофлоксацина при
остеомиелите.
В целом следует отметить, что для широкого применения при инфекциях кожи и
мягких тканей фторхинолонов с повышенной активностью в отношении
грамположительных микроорганизмов имеются весьма серьезные основания, однако
клинических данных по данной проблеме пока недостаточно.
Инфекции желудочно-кишечного тракта
Фторхинолоны проявляют активность в отношении большинства основных
возбудителей инфекций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): Salmonella spp.,
Shigella spp., Campylobacter jejuni, энтеропатогенных штаммов E. coli.
Они также активны в отношении редких патогенов Vibrio spp., Yersinia
enterocolitica, Plesiomonas shigelloides и Aeromonas hydrophila.
Высокие концентрации фторхинолонов в фекалиях формируются за счет неполной
абсорбции, билиарной секреции и кишечной экскреции.
Наиболее детально при инфекциях ЖКТ изучены ципрофлоксацин и офлоксацин,
применение этих препаратов показано в основном при среднетяжелом и тяжелом
течении шигеллеза и сальмонеллеза, при легких формах антибактериальная терапия
не показана. При шигеллезах вполне достаточны 3-дневные курсы, при тяжелых
формах сальмонеллезов (особенно при формировании внекишечных очагов) возникает
необходимость в более длительных курсах. Ципрофлоксацин и офлоксацин
высокоэффективны при брюшном тифе и холере, причем при последней инфекции
достаточно 3-дневных курсов.
Фторхинолоны высоко эффективны при гастроентеритах вызванных Campylobacter
spp., в некоторых регионах отмечается рост устойчивости этого
микроорганизма, данных по России о распространении устойчивости нет.
Другие показания для применения фторхинолонов
Нозокомиальные инфекции. В свое время предпринимались и
предпринимаются сейчас попытки использования фторхинолонов для лечения тяжелых
нозокомиальных инфекций различной этиологии и локализации. Наиболее частыми
возбудителями таких инфекций являются грамотрицательные микроорганизмы:
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., обладающие
резистентностью к широкому ряду антимикробных препаратов, а также
метициллин-резистентные стафилококки. Исследования, посвященные изучению
активности новых фторхинолонов могут расширить спектр противомикробных
препаратов, активных в отношении наиболее проблемных возбудителей нозокомиальной
инфекции.
В ряде случаев фторхинолоны действительно оказываются эффективными при
лечении тяжелых нозокомиальных инфекций. Так, имеются данные о сопоставимой
эффективности левофлоксацина и имипенема при бактериемии и сепсисе [6]. Однако
частота устойчивости к фторхинолонам среди проблемных госпитальных патогенов
достаточно высока, что не позволяет рекомендовать их для использования в
эмпирической терапии без данных микробиологического исследования или информации
локального микробиологического мониторинга.
Инфекции, передающиеся половым путем. Ципрофлоксацин и офлоксацин
достаточно часто рассматриваются, как препараты выбора для лечения гонореи.
Действительно, при чувствительности возбудителя эти препараты обеспечивают
надежное выздоровление и эрадикацию патогена при однократном приеме внутрь.
Однако устойчивость N. gonorrhoeae к фторхинолонам формируется и
распространяется достаточно быстро. Первым регионом, столкнувшимся с этой
проблемой, была Юго-Восточная Азия. К настоящему времени сообщения об устойчивых
штаммах, либо импортированных из Юго-Восточной Азии, либо сформировавшихся на
месте, поступают из Европы и Северной Америки.
Сравнительно недавно штаммы N. gonorrhoeae, устойчивые к фторхинолонам,
были обнаружены в Московском регионе. Здесь уместно отметить, что микроорганизмы
проявляют перекрестную устойчивость как к «старым», так и «новым» препаратам.
Среди фторхинолонов единственным препаратом, рекомендованным для лечения
инфекций, вызываемых C. trachomatis, является офлоксацин. Применение
ципрофлоксацина сопровождается высокой частотой неудач. Новые фторхинолоны
обладают повышенной активностью in vitro в отношении C. trachomatis,
однако данные об их клинической эффективности практически отсутствуют.
Лечение бактериального простатита. Простатит оста ется заболеванием,
которое сложно поддается лечению; отчасти это связано с особенностью
возбудителей заболевания. В патогенезе острого простатита существенную роль
играют микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, в частности,
Escherichia coli, внутриклеточные патогены, такие как Chlamydia, а также
грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus spp. и Enterococcus
spp). Для эффективного лечения заболевания необходимо использовать препарат,
способный пенетрировать в ткань железы как в условиях острого, так и
хронического воспаления. Кроме того, эти препараты должны одинаково эффективно
подавлять микроорганизмы расположенные вне- и внутриклеточно.
Ципрофлоксацин и офлоксацин достаточно широко применяются для лечения
простатита как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими
антибактериальными препаратами, однако их эффективность, как и эффективность
других режимов терапии остается неудовлетворительной. Определенные надежды
связывают с использованием фторхинолонов с повышенной активностью в отношении
грамположительных микроорганизмов, эти же препараты обладают повышенной
активностью в отношении C. trachomatis. Результаты ограниченных
клинических испытаний являются обнадеживающими, однако окончательных данных еще
недостаточно.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Фторхинолоны обладают
активностью in vitro в отношении Helicobacter pylori, однако в
виде монотерапии они не обеспечивают эрадикацию возбудителя. Имеется единичное
сообщение об использовании левофлоксацина в комбинации с рабепразолом и
амоксициллином (или тинидазолом) для эрадикационной терапии. Частота эрадикации
при использовании приведенных схем составила 90-92% [5]. Полученные данные
представляют значительный интерес, однако они недостаточны для рекомендаций по
широкому применению фторхинолонов в эрадикационной терапии.
Заключение
Хинолоны, и прежде всего их фторпроизводные, являются важнейшим компонентом
современной антибактериальной терапии. Если первые хинолоны предназначались
практически только для лечения легких инфекций МВП, то показания для последующих
представителей этого группы антибактериальных препаратов существенно
расширились. Последним существенным достижением явилось внедрение в медицинскую
практику фторхинолонов с повышенной активностью в отношении грамположительных
микроорганизмов, прежде всего S. pneumoniae. Благодаря новым свойствам
такие препараты, как левофлоксацин и моксифлоксацин, заняли нишу в лечении
инфекций дыхательных путей. Кроме этого, в последние годы получены данные об
эффективности левофлоксацина при инфекциях МВП, а также кожи и мягких тканей,
изучается возможность применения препарата и по другим показаниям. В то же время
имеется определенный риск ускорения процессов формирования резистентности при
расширении показаний к применению новых фторхинолонов и, соответственно, при
увеличении объемов их потребления.
Литература:
1. Kahlmeter G. The ECO-SENS project: a prospective, multinational,
multicenter epidemiological survey of the prevalence and antimicrobial
susceptibility of urinary tract pathogens - interim report. J. Antimicrob.
Chemother. 2000, Suppl.S1, 15-22.
2. Naber K.G. Experience with the new guidelines on evaluation of new
anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Intern. J.
Antimicrob. Agents. 1999, 11, 189-196.
3. Palmer CS; Zhan C; Elixhauser A et al. //Economic assessment of the
community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin. - Clin
Ther 2000; 22(2):250-64.
4. Clark LC; Davis CW. //Experiences at a large teaching hospital with
levofloxacin for the treatment of community-acquired pneumonia.- Am J Health
Syst Pharm 2000:15;57 Suppl 3:S10-3.
5. Cammarota G; Cianci R; Cannizzaro O et al.// Efficacy of two one-week
rabeprazole/levofloxacin-based triple therapies for helicobacter pylori
infection - Aliment. Pharmacol. Ther., 2000;14(10):1339-1343.
6. Geddes A, Thaler M, Schonwald S et al. Levofloxacin in the treatment of
patients with suspected bacteraemia/sepsis: comparison with imipenem/cilastatin
in an open, randomized trial. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 799-810.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
