|
А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов
Институт фармакологии Санкт- Петербургского государственного медицинского
Университета им.акад.И.П.Павлова, Россия
В статье изложены современные принципы антибиотикотерапии. Приведены
классификации пенициллинов и цефалоксинов. Отмечена актуальность использования
антибиотиков последних поколений в практике семейного врача.
Современный период антибиотикотерапии характеризуется рядом
взаимосвязанных обстоятельств. Появляется все больше
множественнорезистентных форм возбудителей, причем возрастает их роль в
развитии внутрибольничных инфекций.
Наблюдаются изменения в привычной иерархии возбудителей инфекционных
заболеваний, что требует коррективов устоявшихся схем их лечения. Поистине
огромен перечень антибиотиков и он постоянно увеличивается за счет новых
препаратов, рекламируемые свойства которых не всегда проявляются в клинической
практике и в истинных возможностях которых иногда трудно разобраться. Такое
состояние фармацевтического рынка дезориентирует врача в плане выбора
оптимального антибиотика, а дорого- визна наиболее эффективных из них невольно
суживает спектр используемых средств и часто обусловливает возврат к уже
апробированным, привычным препаратам, что отражается на качестве лечения. Кроме
того, "эра вирусов" как определяют нынешний период многие ведущие микробиологи и
инфекционисты, прежде всего вирусов-сапрофитов, постоянно обитающих в окружающей
среде и в организме человека, сказывается на его функциональных способностях и,
применительно к инфекциям, приводит к прогрессирующему ослаблению иммунитета (не
путать со СПИДом, имеющим специфическую природу и обозначаемому как
"документированный иммунодефицит"). Это, в свою очередь, выдвигает повышенные
требования к "мощности" антимикробного эффекта антибиотиков и в определенной
мере ограничивает их выбор препаратами с бактерицидными свойствами, при
применении которых рассчитывают в первую очередь не на защитные силы
макроорганизма, а собственно на способность самого антибиотика подавить рост и
размножение возбудителей инфекции.
Среди бактерицидных антибиотиков наиболее многочисленной и часто используемой
является группа А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов б-лктамов, которые имеют
общность строения и обладают принципиально сходным механизмом действия. Они
взаимодействуют со специфическими белками ("пенициллиносвязывающие белки" - ПСБ)
цитоплазматической мембраны бактерий, ингибируя активность транспептидаз,
катализирующих финальный этап синтеза клеточной стенки— соединение
гликопептидных полимеров в цепочки. В итоге образуются выпячивания клеточной
стенки (клеточно-дефицитные бактерии или протопласты) и вследствие
растормаживания муреин гидроксилазы происходит аутолиз стенки микроорганизмов.
Выделяют до 8 типов ПСБ и подтипы (а, б и т.д.) каждого из них, различающиеся по
молекулярной массе и функциональной роли. ПСБ существуют у грамположительных и
грамотрицательных аэробов и анаэробов, набор ПСБ у разных возбудителей весьма
индивидуален, что собственно и определяет их неодинаковую чувствительность к
разным антибиотикам. Действие бета-лактамных антибиотиков ориентировано
преимущественно на ПСБ 1-3 типов.
В-лактамные антибиотики подразделяют на пенициллины, цефалоспорины,
карбапенемы (тиенамицины), монобактамы и ингибиторы б- лактамаз. Ниже
представлены некоторые характеристики препаратов каждой из этих групп,
определяющие их клиническое, значение.
В-лактамные антибиотики
Пенициллины. Классифицируются на природные (биосинтетические) и
полусинтетические препараты (табл. 1), имеющие весьма существенные
фармакокинетические и спектровые особенности. Первые отчетливо выражены у
природных пенициллинов и определяют их путь и частоту применения. Известно, что
"родоначальник" группы бензилпенициллин (пенициллин G) в виде преимущественно Na
соли вводится парентерально, причем его непродолжительный период полуэлиминации
предопределяет необходимость введения каждые 4 часа, независимо от разовой дозы.
Уровень концентрации бензилпенициллина в крови зависит от состояния печени и
почек и при снижении их функции период полуэлиминации антибиотика может
увеличиваться до 16-30- часов. Бициллины (1, III, V) - препараты
пролонгированного действия, а феноксиметилпенициллин — первый кислотоустойчивый
пенициллин для энтерального применения. Природные пенициллины являются
препаратами узкого спектра действия и в настоящее время сохраняют хорошую
активность в отношении большинства штаммов граммположительность и
грамотрицательность кокков (за исключением стафилококков - см. ниже).
Corynbacterium diphtheriae. Teponema palidum. Учитывая, что ведущее место среди
возбудителей внебольничных пневмонии занимают пневмококки (St.pneumoniae),
бензил-пенициллин по-прежнему рассматривается среди препаратов первого ряда для
лечения инфекций дыхательных путей, хотя в последние годы прослеживается явная
тенденция к нарастанию резистентности пневмококков и других микробов к
антибиотику. Высокочувствительны к препарату большинство анаэробов (за
исключением Bacteroides fragilis), включая различные виды Clostridium, в то
время как грамотрицательные бактерии, в частности Proteus mirabilis и Е.coll
тормозятся антибиотиком только в очень высоких концентрациях.
Среди полусинтетических пенициллинов важную роль в свое время сыграли
метициллин, оксациллин, диклоксациллин и другие "антистафилококковые"
антибиотики, обладающие устойчивостью к продуцируемым микробами~б- лактамазам (пенициллиназам).
Пенициллиназо- продуцирующие штаммы в 15-80 раз более чувствительны к
метициллину, чем к бензил- пенициллину, в то время как последний превосходит
полусинтетические препараты по активности против других чувствительных к нему
микроорганизмов. Наибольшая "антистафилококковая" активность присуща
диклоксациллину, другие антибиотики этой группы примерно одинаково эффективны,
но отличаются по кислотоустойчивости парантерально используются метициллин и
нафциллин). Последний обеспечивает в ЦНС концентрацию, достаточную для лечения
стафилококкового менингита.
Спектровые недостатки этих, а также природных пенициллинов были в
определенной мере устранены после создания ампициллина, давшего начало
пенициллинам широкого спектра действия. Помимо кокков (за исключением
стафилококков), ампициллин и его эфиры подавляют большинство грамотрицательные
возбудителей (минимальная ингибирующая концентрация - МИК около 1,5 мкг/мл),
кроме синегнойной палочки, клебсиеллы, серраций и некоторых других. Из эфиров,
которые гидролизуются в ампициллин в процессе всасывания в организме,
пролонгированным эффектом обладает бакапмициллин (2 раза в сутки); Амоксициллин
отличается меньшей активностью при шигеллиозе и более продолжительным действием.
Свойства пенициллинов разных групп объединяет комбинированный препарат ампиокс (ампициллин
+ оксациллин). К сожалению, карбенициллин и другие так называемые "антипсевдомонадные"
антибиотики в наши дни не проявляют достаточной активности против большинства
штаммов Pseudomonas aeruginosa.
Выделяют также полусинтетические пенициллины с преимущественной активностью
против грамотрицательных микроорганизмов, предназначенные для борьбы с
энтеробактериями (табл. 1). Примечательно, что они связываются с иными
"Рецепторами" (ПСБ) микробной клетки, нежели другие пенициллины, поэтому
проявляют синергизм при комбинировании с р-лактамными антибиотиками. Как и
'антипсевдомонадные" пенициллины, они применяются парентерально 4-6 раз в сутки.
Круг показаний для применения антибиотиков группы пенициллина довольно
широкий и, помимо инфекций дыхательного тракта, вклю- чает в себя бактериальный
эндокардит, бакте- риальный менингит, гнойно-септические забо- левания кожи,
мягких тканей и малого таза, различные формы гонококковой инфекции и сифилис,
лептоспироз, газовую гангрену и некоторые другие. Однако в связи с многолетним
применением и развитием к ним резистентности ранее чувствительных возбудителей
требуется применение пенициллинов в "мегадозах", что осуществимо в связи с их
низко токсичностью. Так обычным является использование бензилпе- нициллина
натриевой соли в суточных дозах 15- 25 млн ЕД, причем доказано, что только при
превышении этих доз возникает реальная угроза нарушений кроветворения,
нефропатии, нейро- токсических и некоторых других тяжелых осложнений, особенно у
пожилых и у больных с нарушениями выделительной функции почек. Именно
пенициллины рассматриваются в качестве антибиотиков выбора на всех сроках
беременности. К сожалению, неотъемлемый спутник пенициллинов - аллергические
реакции, которые бывают замедленного и немедленного типов, проявляются как
правило крапивницей (вероятность развития анафилактческого шока не более 0,04%)и
требуют определения индивидуальной чувствительности к препаратам группы.
Общий недостаток пенициллинов, да и практически всех современных
антибиотиков, заключается в их недостаточной эффективности против стафилококков.
Обусловлено это не столько продукцией пенициллиназы, сколько способностью
стафилококков изменять структу- ру и аффинитет ПСБ (особенно, ПСБ2), дефици- том
продуцирования бактериями аутолити- ческих ферментов, которые активируются
пенициллинами, нарушением проникновения антибиотикавбактериальнуюклетку,возникно-
вением альтернативных путей метаболизма клетки бактерий, на которые не влияют
анти- биотики и некоторыми другими механизмами. Столь множественные механизмы
изменчивости стафилококков привели к тому, что от 20 до 50% из них являются не
только (бензил) пеницил- линорезистентными, но и метициллинорезистентными. И
если для подавления первых МИК метициллина составляет 4-6 мкг/мл, то для
ингибирования вторых — свыше 12,5 мкг/мл?
Ингибиторы б-лактамаз. Среди способов борьбы с резистентностью бактерий,
связанной с продукцией ими бета-лактамаз, наиболее эффективным считают
комбинирование антибиотиков с ингибиторами этих ферментов. Сами ингибиторы
б-лактамаз в обычных дозах не оказывают антимикробного действия, однако
необратимо связываются с ферментами и инактивируют их ("суицидное"
ингибирование).
В клинике используются три ингибитора б- лактамаз: сульбактам,клавулановая
кислота и тазобактам. Наиболее изучены следующие их комбинации с пенициллинами:
уназин (ампициллин + сульбактам), аугментин (амоксициллин + клавулановаая
кислота) и тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота), тазоцин (пиперациллин+
тазобактам). Известен также препарат сульперазон, представляющий собой сочетание
сульбактама с цефалоспориновым антибиотиком цефаперазоном. Среди перечисленных
препаратов наиболее широким спектром антимикробной активности обладает тазоцин.
По данным последних лет, доля пенициллинов среди используемых антибиотиков
составляет 15-20% и неуклонно уменьшается. На смену приходят более эффективные
антимикробные средства, в частности, цефалоспорины.
Цефалоспорины. Применяются с начала 70-х годов и заслуживают все большее
признание специалистов различных клинических дисциплин. Достаточно сказать, что
за рубежом каждый второй антибиотик, назначаемый по тем или иным показаниям,
является цефалоспорином. В настоящее время группа насчитывает более 30
полусинтетических препаратов и постоянно расширяется. Несмотря на то, что
цефалоспорины относятся к в-лактамным антибиотикам и имеют принципиально сходный
с пенициллинами механизм бактерицидного действия, они превосходят пенициллины по
антибактериальной активности, а также показателям фармакокинетики и
характеризуются крайне низкой токсичностью. Фармакодинамические преимущества
цефалоспоринов объясняются особенностями их строения, обусловливающими лучшую
проницаемость через наружные слои клеточной стенки микроорганизмов, возможность
влияния на иные ПСБ, большую устойчивость к плазмидным и хромосомальным
в- лактамазам грамположительных и грамотрицательных возбудителей инфекций.
Среди ряда существующих классификаций цефалоспориновых антибиотиков
наибольшее распространение получило их подразделение на генерации (поколения),
основанное в первую очередь на микробиологических критериях (табл. 2). Важным
принципом такого подразделения является возможность классифицировать
цефалоспорины по показаниям к применению, причем это не означает, что предыдущая
генерация устарела и может быть заменена последующей.
Цефалоспорины 1 поколения обладают высокой активностью против
грамположительных кокков (за исключением метициллинрезистентных) и ряда
грамотрицательных бактерий- Н.influenzea, Klebsiella pneumoniae, Е.coli, Proteus
mirabilis, т.е. являются антибиотиками сравнительно узкого спектра действия,
занимая по этому критерию как бы "промежуточное" положение между природными
пенициллинами и цефалоспоринами П поколения. К стандартным цефалоспоринам 1
поколения относится цефазо- лин (кефзол) который имеет самые низкие МИК среди
антибиотиков этой группы в отношении чувствительных микроорганизмов и наиболее
благоприятную фармакокинетику, период полуэлиминации (ТО, 5) составляет 120 мин.
Учитывая спектр действия препаратов этого поколения, а также ввиду существующей
в настоящее время резистентности у ряда пациентов, их целесообразно
рассматривать в качестве базовых антибиотиков для профилактики и лечения
инфекций средней тяжести, вызванных внутрибольничными возбудителями.
Цефалоспорины П поколения обладают широким спектром антимикробного действия.
Практически не уступая антибиотикам пре- дыдущей группы по влиянию на
грамположительных кокки, они значительно превосходят их по активности в
отношении грамотрицательных возбудителей. Они эффективны против Moraxella
catarrhalis, большинства энтеробактерий, в том числе Proteus Indol+, против
Serratia и резистентных к ампициллину Н.1п11иепгае за счет еще более высокой
проницаемости сквозь верхние слои клеточной мембраны и повышенной устойчивости к
в-лактамазам грамотрицательных бактерий. К ним резистентны энтеро- кокки,
синегнойная палочка, некоторые из анаэробов. Без преувеличения можно
констатировать, что все представленные в табл.2 цефалоспорины П поколения
являются высоко- эффективными антибиотиками, достойными самого широкого
применения при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, среднего уха,
мочевыводящих путей, костей, кожи и мягких тканей. Вместе с тем,
фармакодинамические и фармакокинетические особенности отдельных препаратов
определяют их предпочтение в тех или иных клинических ситуациях.
Среди цефалоспоринов П, поколения предназначенных для энтерального
применения, оптимальной суммой свойств обладает препарат цефаклор (цеклор).
Наличие атома хлора в цефемном ядре обусловило повышение активности цефаклора,
причем по спектру противо- микробного действия он превосходит и цефазолин,и
ампициллин. Важно подчеркнуть, что цефаклор обладает наивысшим эффектом против
Н. influenzае, которая характеризуется нарастающей резистентностью к
большинству других антибиотиков (как полагают, за счет образования аномальных
ПСБ) и выходит на одно из первых мест среди возбудителей внебольничных
пневмоний. Биодоступность цефаклора (95%) – на уровне инъекционных антибиотиков
- он незначительно связывается с белками плазмы, что определяет создание его
высоких концентраций в различных органах и тканях. Например, его концентрация в
слизистой бронхов и в жидкости среднего уха достигает 65% от уровня в плазме,
что в несколько раз превышает МИК в отношении пневмококков и гемофи- льной
палочки. Цефаклор практически в неизме- ненном виде выводится через почки, и его
концентрация в моче в 15-20 раз выше, чем МИК для Е.coll — основного возбудителя
инфекций данной локализации. К достоинствам цефаклора следует отнести его
безопасность (частота кишечных дисбактериозов не более 3-4%). Препарат
выпускается в привлекательной для детей лекарственной форме - в виде клубничного
сиропа, что делает цефаклор антибиотиком первого ряда для амбулаторной и
клинической практики, в первую очередь в педиатрии.
Из препаратов для парентерального применения выделяется цефамандол (мандол)
который по данным in vitro является самым активным среди цефалоспоринов против
метициллинрезистентных стафилококков, и в целом сочетает хорошую активность в
отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей. После однократного
введения его действующая концентрация сохраняется не менее 4-х часов, причем
достигаются высокие уровни в желчи, легочной ткани, клапанах сердца и других
органах и средах организма. Например, его содержание в костях достигает 1/ 3 от
концентрации препарата в крови. Цефамандол наиболее рационально использовать при
жизненно опасных инфекциях — сепсисе, перитоните, пневмонии, а также при других
инфекционных осложнениях (кроме менингита) и для интраоперационной профилактики
инфекций. Необходимо отметить, что хотя имеется успешный клинический опыт
использования цефамандола при метициллинрезистентной стафилококковой инфекции, в
случае микробиологического подтверждения такого процесса рекомендуется
прекратить даже успешную эмпирическую терапию цефамандолом и перейти на
ванкомицин. Примечательная особенность цефамандола, как и цефаклора, заключается
в том, что препараты можно применять без коррекции дозировок даже при умеренной
почечной недостаточности.
Другие цефалоспорины П поколения- цефуроксим аксетил и цефаксиитин,
сопоставимы с цефамандолом по влиянию на грамотрицательных возбудителей, но
уступают ему по антикокковой активности. В то же время, цефаксиитин наиболее
эффективен против бактероидов, в частности, Bacteroides fragilis. Эта
спектровая особенность цефокситина обусловливает его предпочтение перед другими
цефалоспоринами при инфекциях в акушерско- гинекологической практике.
• Наиболее затруднительна общая характеристика цефалоспоринов III поколения,
поскольку практически каждый представитель этой группы имеет существенные
особенности. Это является причиной попыток выделения и IV поколения
цефалоспоринов, которое пока не является общепризнанным. В целом у
цефалоспоринов, отнесенных к III поколению, спектр антимикробной активности
"смещен" в сторону грамотрицательных возбудителей и анаэробов, т.е. их можно
рассматривать как препараты сравнительно узкого спектра действия. Такой
антибиотик как цефтазидим (кефадим) выделяется высокой устойчивостью к р-
лактамазам, продуцируемым грамотрицательной флорой, активностью in vitro против
синегнойной палочки, его МИК составляет 0,5-2 мкг/мл и по этому показателю он
превосходит все другие антибактериальные средства. В настоящее время в крупных
клинических центрах России наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas
aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случае тяжелого инфекционного процесса,
вызванного синегнойной палочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с "атипсевдомонадными"
аминогликозидами (тобрамицином, амикацин). Цефтазидим отлича- ется также высокой
проникающей способностью в различные органы и ткани, в том числе через
гематоэнцефалический барьер. После внутривенного или внутримышечного введения
эффективная МИК сохраняется не менее 12 часов, что позволяет при инфекциях
средней тяжести применять цефтазидим 2 раза в сутки. Этот оказался эффективным
при лечении менингита, а также при лечении внутригоспитальных инфекций,
вызванных полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, а также при
инфекциях мочевыводящих путей, кожи, костей и другой локализации.
Основные особенности других цефалоспоринов III поколения заключаются в
следующем. Латамоксеф, наряду с отчетливым действием на грамотрицательные аэробы
(кроме Pseudomonas aeruginosa), обладает выраженной активностью против
бактероидов и клостридий. Цефоперазон не требует коррекции дозировок даже при
тяжелой почечной недостаточности, однако он частично экскретируется с желчью в
кишечник и может быть причиной дисбактериозов. Цефтриаксон удобен в связи с
необычайно длительным для цефалоспоринов периодом полуэлиминации (480 мин) и,
соответственно, пролонгированным действием эффектом, но он слабо влияет на
синегнойную палочку. К сожалению, в последнее время наблюдается снижение
эффективности цефотаксима натрия, объясняется повышением к нему резистентности
грамотрицательных бактерий в результате его многолетнего нерационального
применения.
Все цефалоспорины хорошо переносятся и типичные для р-лактамных антибиотиков
аллергические реакции при их применении бывают реже и протекают, как правило,
легче, чем при использовании пенициллинов. Иммунологически показано, что
примерно у 20% пациентов возможна перекрестная с пенициллинами
гиперчувствительность, однако клинически это проявляется в 5-10% случаев.
Современные цефалоспорины не оказывают нефротоксического действия, редко
вызывают диспепсические расстройства и изменения нормальной микрофлоры
кишечника. Препараты, содержащие в боковой цепи N-метилтиотетразоловую группу (цефамандол,
цефоперазон, латамоксеф), могут вызывать умеренную гипопротромбинемию у
кахектичных больных, которая легко купируется препаратами витамина К. Крайне
низкую токсичность цефалоспоринов иллюстрируют такие цифры: если максимальная
разовая доза цефамандола у человека при пересчете на массу тела не достигает 100
мг/кг, то начальные признаки интоксикации проявляются в эксперименте в дозе
свыше 1000 мг/кг. Поэтому гиперчувствительность к цефалоспоринам является
единственным абсолютным противопоказанием к их применению.
Еще одной группой антибиотиков,которые активно используются как на
амбулаторном, так и стационарном этапах, являются макролиды.
Макролиды взаимодействуют со специфическими "рецепторами" субъединицы 50$
рибосом бактерий (точнее, с ее 23S р-РНК компонентом), блокируют транслокацию
рибосом и тем самым нарушают синтез белка микробной клеткой. Обладают
преимущественно бактериостатическим действием в отношении сравнительно широкого
спектра возбудителей: грамположительные (включая пенициллиназопродуцирующие
стафилококков и Corynebacterium diphtheriae) и грамотрицательные (гонококки,
гемофильная и коклюшная палочки, бруцеллы, легионеллы, некоторые штаммы
Campylobacter) бактерии, а также микоплазм, хламидой, риккетсий и спирохет,
причем могут подавлять развитие штаммов, устойчивых к пенициллинам,
тетрациклинам и левомицетину. К макролидам мало чувствительны большинство
энтеробактерий и синегнойная палочка. Важно подчеркнуть, что для макролидов не
характерна перекрестная устойчивость с антибиотиками других групп и в высоких
дозах они могут оказывать бактерицидное действие.
Указанный спектр действия в полном объеме присущ "эталонному" представителю
группы макролидов - эритромицину. Он применяется энтерально и парэнтерально,
хотя в связи с низкой кислотостабильностью его оральная биодоступность
вариабельна и для поддержания терапевтической концентрации в крови необходимы 4
приема в сутки. Хорошо проникает в различные органы и ткани, биотрансформируется
в печени и первично экскретируется с желчью, поэтому без особых опасений может
назначаться при почечной недостаточности. Фармакокинетика препарата
обусловливает его побочные эффекты: диспепсические расстройства, нарушения
функции печени. Аллергические реакции эритромицин вызывает реже, чем
пенициллины.
Эритромицин применяется уже многие годы, по данным in vitro к нему быстро
развивается резистентность бактерий, плазмидные ферменты которых метилируют
(инактивируют) его рибосомальные "рецепторы". Однако при сравнительных
клинических исследованиях эритромицина с новыми макролидами выявляется их равная
эффективность (до 90%) при острых бронхолегочных заболеваниях. Потому
эритромицин, по-прежнему, рекомендуется как средство первого выбора при
амбулаторных бронхитах и пневмониях, в частности, из-за высокой активности
против внутриклеточных возбудителей, которой не обладают б-лактамные
антибиотики, а также при непереносимости последних. Однако не следует постоянно
назначать эритромицин одному и тому же пациенту при повторяющихся простудных
заболеваниях, что нередко имеет место в амбулаторной практике. Эритромицин
достаточно эффективен при лечении хламидиоза (альтернатива тетрациклинам) и
иногда применяется в комплексной терапии язвенной болезни желудка. Он
принадлежит к антибиотикам, которые считаются сравнительно безопасными при
беременности.
Макролиды "нового" поколения незначительно отличаются от эритромицина по
спектру действия, но имеют с ним неполную пе- рекрестную устойчивость,
улучшенную фармакокинетику и повышенный профиль безопасности. Так, устойчивость
Staph.aureus к йоза- мицину (или джозамицину — вильпрафену) значительно меньше,
чем к эритромицину или амоксициллину, что позволяет считать йоза- мицин
препаратом первого выбора для лечения неосложненной пневмонии, вызванной
"банальной" флорой. Он не связывается с цито- хромом Р-450 - важным компонентом
метаболических систем, что помимо прочего способствует неизменности метаболизма
теофиллина, часто применяющегося в качестве сопутствующего средства при
инфекциях дыхательных путей.
Кларитромицин (клацид) — кислотоустойчивый макролидный антибиотик, близкий по
химическому строению и спектру действия к эритромицину. Кларитромицин в
организме биотрансформируетая с образованием 14- гидрокси(В)эпимера, обладающего
синергическим действием, что несколько повышает его анти- микробную активность
по сравнению с эритромицином. Лучше всасывается из желудочно- кишечного тракта
и, в связи с длительным периодом полуэлиминации его, можно назначать 2 раза в
сутки. Сходные фармакокинетические свойства и схема применения присущи препарату
рокситромицин (рулид).
В отличие от указанных выше макролидов диритромицин (динабак) создает
значительно большие концентрации в тканях организма, по сравнению с плазмой.
Терапевтические тканевые концентрации диритромицина сохраняются до 3-х суток,
что позволяет не только назначать этот антибиотик 1 раз в сутки, но и в ряде
случаев ограничиваться короткими, до 5 дней, курсами лечения. В последние годы
возросло значение макролидов при респираторных инфекциях в связи с увеличением
распространенности внутриклеточных возбудителей (С.pneumoniae, М.pneumoniae,
Legionella) и М.catarrhalis, продуцирующих р-лактамазы. Высока эффектность
современных макролидов (около 90%) при хламидиозе и их считают важными
средствами лечения урогенитальных инфекций.
Традиционно к макролидоподобным антибиотикам относят препарат азитромицин (сумамед),
хотя он имеет лишь общее сходство с их структурой и является производным
азалидов. Азитромицин обладает бактерицидным действием и также особенно активен
против внутриклеточных возбудителей респираторных и урогенитальных инфекций.
Несмотря на длительный период полуэлиминации - около 68 часов- и сохранение
после однократного приема максима- льной терапевтической концентрации
азитромицина в тканях до 5 дней, наибольшая эффективность достигается не при
однократном, а при курсом лечении этим препаратом (1 раз в сутки).
Большинство новых макролидов переносятся лучше, чем эритромицин. Это связано
с тем, что при их "конструировании" удалось избежать образования метаболитов,
активирующих ответственные за тонус и моторику кишечника рецепторы. В результате
частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании
диритромицина, рокситромицина, азитромицина находится в пределах 5% против
20%.для эритромицина. В целом, переносимость макролидов сопоставима с таковой
для р-лактамных антибиотиков.
Таким образом, в практике семейного врача могут быть использованы антибиотики
различных групп, разные по своей активности и спектру противомикробного
действия. Довольно большая часть препаратов может применяться на амбулаторном
этапе как перорально, так и парентерально. Адекватность лечения достигается
рациональным выбором антибиотика на основе знания его основных клинико-фармако-
логических свойств с учетом локализации инфекционного процесса, на основании
выделенногопредполагаемого возбудителя и состояния больного.
Схема 1. Классификация пенициллинов
Природные
Пенициллин g (бензилпенициллина натриевая и калиевые соли)
Феноксиметилпенициллин
Бициллины (I 111 V)
Полусинтетические
1. Пенициллиназоустойчивые с преимущественной
активностью против грам(+) микроорганизмов ("антистафилококковые")
Метициллин
Оксациллин
Клоксациллин
Диклоксациллин
Флоксациллин
Нафциллин
2. Широкого спектра действия (за исключением
пенициллиназообразующих стафилококков и синегнойной палочки)
Ампициллин и его эфиры (бакампициллин, гетациллин, пивампициллин,
талампициллин, эпициллин)
Амоксициллин
Комбинированный - ампиокс(ампциллин + оксациллин)
3. Широкого спектра действия с дополнительной активность против синегнойной
палочки (антипсеводомонадные"), карбенициллин
Тикарциллин
Азлоциллин
Мезлоциллин
Пиперациллин
Апалциллин
Сульбенициллин
4. С преимущественной активностью против
грамотрицательных микроорганизмов (энтеробактерий) Мециллинам
Пивмециллинам
Вакмециллинам
Ацидоциллин
Схема 2. Классификация цефалоспоринов
Первое поколение (с преимущественной активностью против грам(+)
микроорганизмов):
Цефазолин
Цефалотин
Цефрадин
Цефадроксил
Цефалексин
Второе поколение (широкого спектра действия):
Цефаклор
Цефамандол
Цефрокситин
Цефуроксим
Третье поколение (с преимущественной активностью против
грам(-) микроорганизмов и некоторых анаэробов):
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефтриаксон
Цефотаксим
Латамоксеф
Цефиксим
Цефподоксим
Примечание: Названия препаратов приведены в соответствии с международной
номенклатурой. Их наиболее распространенные коммерческие названия (синонимы),
указаны в тексте.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
