|
Евгения Валерьевна Ших
Докт. мед. наук. Институт клинической фармакологии ФГУ “НЦ ЭСМП”
Витаминотерапия сегодня — это не только профилактика
гиповитаминоза, но и неотъемлемая часть фармакотерапии многих заболеваний.
Правильный выбор препарата, его дозирование часто являются проблемой для
специалистов. О возможностях коррекции витаминной недостаточности с помощью
витаминных препаратов и о правилах их использования рассказывает докт. мед. наук
Евгения Валерьевна ШИХ (Институт клинической фармакологии ФГУ “НЦ ЭСМП”).
Потребность человека в витаминах сформировалась в процессе
многовекового развития и соответствует тому их количеству, которое наши
предшественники традиционно получали с большими объемами достаточно
разнообразной пищи, соответствующими их значительным энерготратам и образу
жизни.
В результате резкого снижения энерготрат, обусловленного
научно-техническим и социальным прогрессом последних десятилетий, рацион
современного человека, вполне достаточный по калорийности для покрытия
энерготрат, не может полностью удовлетворить нашу потребность в витаминах.
Расчеты показывают, что даже самый сбалансированный и разнообразный рацион на
2,5 тыс. килокалорий (соответствует средним энерготратам современного человека)
дефицитен по большинству витаминов на 20-30%. Чтобы полностью обеспечить
организм необходимыми витаминами, необходимо включать в пищу продукты,
дополнительно обогащенные витаминами, или принимать поливитаминные препараты в
дозах, восполняющих недостаточное поступление витаминов с пищей.
Авитаминозы в настоящее время встречаются редко, более
распространены гиповитаминозы, которые, с одной стороны, являются факторами
риска для развития патологических состояний, а с другой – отягощают течение ряда
заболеваний внутренних органов. Значительное количество гиповитаминозов является
результатом передозировки или побочного действия лекарственных препаратов других
фармакологических групп, применяемых при лечении различных патологических
состояний. Ацетилсалициловая кислота в больших дозах способна увеличить
экскрецию аскорбиновой кислоты почками и вызвать развитие гиповитаминоза С с
характерной клинической картиной. Длительное использование пероральных
контрацептивов приводит к снижению уровня аскорбиновой кислоты и пиридоксина в
организме. Дефицит витамина В6 возникает при длительном применении антибиотиков,
сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов (фтивазида, изониазида,
циклосерина).
На фармацевтическом рынке России присутствует огромное количество
витаминных продуктов в виде лекарственных препаратов и биологически активных
добавок к пище, которые значительно различаются между собой как по
качественному, так и по количественному составу, а также по форме выпуска.
С научной точки зрения, нет достаточных критериев, чтобы
обосновать оптимальные дозы, используемые в том или ином препарате, а также
наиболее эффективные сочетания различных компонентов в поливитаминных
комплексах. Не существует рекомендаций по величине дозы и кратности ее
применения, основанных на определении уровня концентраций витаминов в плазме
крови пациентов. Лабораторные методы контроля уровня витаминов в плазме остаются
недоступными для большинства населения.
В настоящее время как врачи, так и пациенты отдают предпочтение
витаминным комплексам, которые преобладают на фармацевтическом рынке. Как
правило, рекомендуют препарат, содержащий наиболее полный набор витаминов в
дозах от 50 до 100% средней суточной потребности человека в сочетании с микро-
и/или макроэлементами.
Существующая тенденция производства поливитаминных и
витаминно-минеральных комплексов оправдана, с одной стороны, улучшением качества
жизни пациента – возможностью принять всю необходимую суточную дозу витаминов и
микроэлементов в одной таблетке, с другой – возможностью комплексного
воздействия на различные ступени метаболизма.
Современные исследования, проводимые на высоком уровне с
применением современных методик, показали, что использование
витаминно-минеральных и поливитаминных комплексов не является таким эффективным,
как нам это представлялось прежде. Объясняется это возможностью различных видов
взаимодействия как между самими витаминами, так и между витаминами и макро-
и/или микроэлементами.
Как показали наши собственные исследования на здоровых
добровольцах, наиболее полно витамины усваиваются из монопрепаратов. Добавление
в комплекс других витаминов приводит к уменьшению всасывания витаминов С, В6.
Добавление макро- и микроэлементов еще более ухудшает их всасывание.
На рисунке показана динамика изменений концентрации витамина В6
при приеме его одними и теми же здоровыми добровольцами в одной и той же дозе
(разовый прием 2 мг) в виде монопрепарата, поливитаминного комплекса и
витаминно-минерального комплекса на фоне колебания эндогенного уровня.
Отчетливо видно, что величина значения максимальной концентрации
при приеме витамина В6 в виде монопрепарата существенно превышает величину
значения максимальной концентрации при приеме в составе поливитаминного
комплекса, которая, в свою очередь, достоверно выше значения при приеме теми же
добровольцами той же дозы витамина в составе витаминно-минерального комплекса.
Произведенные расчеты показали, что площадь под кривой
“концентрация – время” – параметр, характеризующий количество всосавшегося
вещества, также наибольший при приеме витамина В6 в виде монопрепарата, меньший
при приеме в виде поливитаминного комплекса и минимальный при приеме в составе
витаминно-минерального комплекса.
Из литературы известны факты подобного рода взаимодействий,
ухудшающих всасывание или обмен витаминов в организме. Так, витамин С ухудшает
усвоение витамина В12 из пищи или пищевых добавок. Не рекомендуется
одновременный прием витаминов В1 и В12, поскольку цианокобаламин усиливает
проявление аллергических реакций, вызываемых тиамином.
Однако нельзя из приведенных примеров сделать вывод о том, что
наиболее целесообразным является использование монокомпонентных препаратов, т.к.
в настоящее время изолированный гиповитаминоз встречается достаточно редко
(наиболее распространен полигиповитаминоз), а синергизм при ряде сочетаний
витаминов между собой и с макро- и/или микроэлементами является доказанным.
Показано, что витамин С оказывает сберегающее действие на витамин
Е и бета-каротин, защищая их от разрушения свободными радикалами. Витамин С
является протектором редуктазы фолиевой кислоты. Антиоксидантное действие
витамина Е потенцируется при сочетании с аскорбиновой кислотой, ретинолом,
флавоноидами. Витамин В1 обладает С-витаминсберегающей функцией и создает более
благоприятные условия для использования витамина С ферментными системами
организма. Рибофлавин необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту
и пиридоксин. Биотин – синергист витаминов В2, В6, А, никотиновой кислоты.
Одновременное применение витаминов В6, В9, В12 способствует более выраженному
снижению уровня гомоцистеина в плазме крови пациентов.
Физиологическая роль макро- и микроэлементов в организме
человека, а также их каталитическая функция в реакциях активации провитаминов
послужили предпосылкой для создания витаминно-минеральных комплексов, которые
получили очень широкое распространение.
В металлоферментных комплексах металл с апоферментом связан
непрочно, и во многих случаях один металл может быть заменен другим. Такие
металлы принято называть “активаторами” соответствующих ферментов. Чаще всего
металлом, активирующим ферменты этого типа, является магний, в роли синергиста
выступает марганец. В ряде ферментных реакций кальций и другие щелочно-земельные
металлы действуют как антагонисты магния.
С другой стороны, известно, что даже незначительное количество
ионов таких элементов, как кобальт, никель, свинец, кадмий, оказывает
каталитическое действие на окислительное разрушение многих витаминов.
Чувствительными к эффектам металлов являются следующие витамины: ретинол и его
эфиры, тиамина хлорид, рибофлавин, пантотеновая кислота и ее соли, пиридоксина
гидрохлорид, аскорбиновая кислота и ее соли, фолиевая кислота, холекальциферол,
эргокальциферол, рутин.
В настоящее время установлено, что многие минеральные вещества
конкурируют друг с другом на этапах всасывания в кишечнике: кальций – с железом,
медью, магнием, свинцом; магний – с железом, цинком, свинцом; медь – с цинком,
кальцием, кадмием; железо – с кальцием, магнием, свинцом, фосфатами, цинком,
кадмием.
Кроме того, железо является антагонистом цинка.
Особенно существенное влияние на всасывание железа оказывает
кальций. При их совместном приеме усвоение железа может снижаться на 50%, что
было установлено в исследовании на добровольцах.
Фосфаты ухудшают всасывание кальция, магния, меди, свинца.
Кадмий конкурирует за всасывание практически со всеми макро- и
микроэлементами, наиболее часто включающимися в комплексы, и является их
антагонистом. Всасыванию кадмия препятствуют цинк, медь, селен, кальций. На
уровне рецепторов взаимодействие этих элементов проявляется антагонизмом:
избыток кадмия приводит к дефициту цинка, меди, селена, кальция.
Для оценки реальной клинической значимости биологического
синергизма и антагонизма необходимо учитывать, что “конкуренция за всасывание”
обозначает следующее: один элемент, в высокой концентрации поступивший с пищей и
водой, мешает абсорбироваться другому элементу (в меньшей концентрации). После
прохождения этапа желудочно-кишечного всасывания элементы могут
взаимодействовать между собой на биологическом уровне независимо от
взаимодействия при абсорбции. Конкуренция может приводить и к синергизму, и к
антагонизму по конечному результату физиологического эффекта. Как правило,
взаимодействие лекарственных средств при всасывании развивается при их
одновременном приеме или если интервал между приемом лекарственных средств
составляет менее 2 часов. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для
лекарственных препаратов с коротким периодом полувыведения (основные
водорастворимые витамины). Исключить этот вид взаимодействия практически
полностью можно, выдерживая интервал между приемом компонентов более 4 часов.
Систематизация накопленных данных по взаимодействию витаминов
привела к созданию новой формы выпуска, при которой суточная доза витаминов
поступает в организм за несколько приемов.
Такой подход является рациональным не только с точки зрения
взаимодействия компонентов, но и с точки зрения хронофармакологии. Так,
известным является факт, что йод лучше всасывается утром. Предпочтительным
является вечернее введение витамина Д в организм. Максимальное поступление в
костную ткань кальция и фосфора также отмечается во второй половине дня.
Новая форма выпуска витаминных комплексов, в которой суточная
доза необходимых организму витаминов разделена на 3 приема, позволяет избежать
антагонизма путем разделения взаимодействующих компонентов по разным таблеткам
и, наоборот, усилить синергизм действия путем соединения взаимодействующих
компонентов в одной таблетке.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
