|
Р.А. Евсегнеев
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Antidepressant therapy today: which factors have influence on preparation`s
choice?
R.A. Evsegneev
В последние два десятилетия депрессия из разряда одного из многих психических
расстройств выросла до масштабов важнейшей не только медицинской, но и
социально-экономической проблемы. Достаточно сказать, что общий экономический
“груз” от этого расстройства сопоставим лишь с экономическими потерями от
ишемической болезни сердца и злокачественных опухолей, а к 2020 г. по
экономическому показателю депрессия будет занимать среди всех заболеваний
человека 2-е место, уступая лишь ИБС [5].
По данным Всемирного Банка, депрессия опережает другие психические расстройства
по вызванным ею экономическим потерям: на нее приходится 17,3% общего
экономического “груза” от всех психических заболеваний [4]. Столь тяжелые
социально-экономические потери от депрессии обусловлены целым рядом причин: у
страдающих ею людей значительно падает производительность труда, растет
временная нетрудоспособность, повышается риск суицида (его совершают до 15%
больных), снижается качество жизни, разрушаются семьи и т.д. С таким
расстройством может столкнуться каждый человек — в любой момент времени им
страдает примерно 5% населения (в Беларуси, следовательно, 500 тыс. жителей), а
риск развития депрессии в течение жизни составляет примерно 20% для женщин и 10%
для мужчин. Необходимо подчеркнуть, что от ее возникновения не защищают ни
жизненное благополучие, ни высокие доходы, ни стабильная экономика —
распространенность депрессии высока как в малообеспеченных, так и в богатых
слоях населения, как в развивающихся, так и в экономически развитых странах.
В связи с этим вполне понятен интерес к поиску эффективных методов лечения
депрессии. Количество препаратов этого класса за 80—90-е годы значительно
увеличилось, и сегодня в арсенале врача-психиатра есть много эффективных и
относительно безопасных антидепрессантов. В странах Западной Европы в
повсе-дневной практике психиатра сегодня насчитывается 20—25 антидепрессантов.
В Беларуси выбор антидепрессантов также расширился и в настоящее время включает
по крайней мере 10—14 препаратов, которые условно могут быть разделены на четыре
группы:
— традиционные “сильные” трициклические антидепрессанты — имипрамин,
амитриптилин, кломипрамин;
— более новые три- и четырехциклические (общий термин — циклические)
антидепрессанты — дезипрамин, доксепин, азафен, мапротилин, миансерин, тианептин;
— ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), в том числе необратимые — нуредал и
обратимые — пиразидол, моклобемид;
— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин,
флуоксамин и сертралин.
Другие широко известные в мире антидепрессанты (тримипрамин, нортриптилин,
тразодон, венлафаксин, пароксетин, фенелзин, ремерон и др.) в Беларуси либо
используются весьма ограниченно, либо пока не зарегистрированы.
Такое многообразие лекарственных средств, с одной стороны, расширяет возможности
врача в лечении депрессий и ряда других расстройств, а с другой — затрудняет
выбор препарата, требует дополнительных знаний и навыков. Кроме того, за
последние годы существенно изменились критерии, на которые должен опираться врач
при выборе антидепрессанта, а также стандарты и схемы лечения депрессии,
представления о механизмах действия препаратов и т.д. Поэтому цель настоящей
статьи — обсудить эти изменения применительно к повсе-дневной лечебной практике.
В течение многих лет ведущим и часто единственным критерием при выборе
отечественными психиатрами антидепрессанта являлась психопатологическая
структура депрессии: при депрессиях с преобладанием заторможенности и апатии
показанными считались препараты со стимулирующим действием (имипрамин, нуредал,
дезипрамин), при депрессиях с тревогой — антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин,
тримипрамин, доксепин). Эта точка зрения отражена в многочисленных отечественных
руководствах 70—80-х годов [1, 2]. Между тем последующее развитие
психофармакотерапии показало, что такое деление весьма относительно, и
существует еще целый ряд факторов, в значительной степени определяющих успех или
неуспех антидепрессивной терапии [3, 7].
Одним из таких факторов является вероятность того, что пациент будет точно
соблюдать режим лечения, установленный врачом, — то, что в литературе называют
compliance. В отечественной психиатрии данный вопрос ранее почти не обсуждался,
так как это считалось само собой разумеющимся. Между тем практика показывает,
что больной депрессией, даже если на словах и соглашается с указаниями врача,
далеко не всегда точно следует плану лечения — может менять дозу, частоту
приема, препарат и т.д. План лечения произвольно изменяют от 25 до 50% пациентов
[3]. На это влияют взгляды больного на эффективность тех или иных лекарств,
сведения, полученные им из популярной литературы, от родственников и случайных
лиц, его собственный прежний опыт лечения депрессии, степень доверия врачу,
который назначает препарат, наличие и характер побочных эффектов, стоимость
препарата (если лечение проводится амбулаторно), причем пациента может
отпугивать как очень высокая, так и очень низкая цена лекарства и т.д.
Дополнительными факторами, которые делают более вероятными такие отклонения при
депрессии, являются особенности психического состояния пациентов — пессимизм,
неверие в свои силы, безволие, трудность в принятии решений, несобранность.
Кроме того, больной обычно ожидает, что эффект препарата наступит быстро, тогда
как в действительности это происходит не ранее чем через 2—4 недели.
Поэтому перед тем, как назначить тот или иной антидепрессант, необходимо
выяснить, знаком ли пациент с этим препаратом, принимал ли он его ранее, что он
думает по поводу его безопасности и эффективности и т.д. Если выяснится, что
мнение больного о данном препарате явно негативное (пусть даже оно и ошибочное),
то лучше выбрать другой антидепрессант, поскольку в условиях амбулаторного
лечения вероятность того, что план лечения будет выполняться, очень мала.
Следующий важный фактор, который необходимо учитывать, — стиль жизни пациента
(речь, конечно, идет об амбулаторном лечении неглубоких депрессий, когда больной
продолжает вести обычную жизнь). Важно выяснить, как по-строен день пациента
(время подъема, отхода ко сну), характер работы, должен ли он общаться с большим
числом людей, управляет ли автомобилем, каковы его привычки в отношении алкоголя
и т.д. Вполне понятно, что если пациент ведет не слишком напряженную жизнь —
может поздно спать, произвольно менять интенсивность работы, отдыхать в середине
дня, не управляет транспортом и т.д., то можно начинать лечение с традиционного
“сильного” трициклического антидепрессанта — например, кломипрамина или
амитриптилина, побочные эффекты которых в виде сонливости, вялости, гипотензии,
сухости во рту и т.п. вполне терпимы. Если жизнь пациента более интенсивна, то
лучше выбрать либо новый циклический препарат с менее выраженными побочными
эффектами — мапротилин, доксепин, миансерин, либо препарат из группы СИОЗС —
флуоксетин, флуоксамин, сертралин. В любом случает больной заранее должен быть
проинформирован о возможных побочных эффектах препарата.
Важно также подобрать удобную для данного пациента схему приема препарата — чем
она проще, тем выше вероятность, что больной будет ей следовать. Почти для всех
трициклических антидепрессантов достаточно двухкратного приема препарата в
течение дня — утром и вечером, а для препаратов группы СИОЗС, если доза
невелика, — даже однократного (для флуоксетина — утром), учитывая их длительный
период полувыведения. Следует помнить, что необходимость приема препарата в
середине дня при амбулаторном лечении для многих пациентов создает значительные
трудности (необходимость брать препарат на работу, интерес сотрудников,
нежелание огласки и др.). Нужно иметь в виду, что пациенту в состоянии депрессии
трудно удерживать в памяти схему приема, поэтому лучше, если врач дает ее
больному и его родственникам в письменной форме.
Значительное влияние на выбор препарата оказывают также возраст больного и
наличие сопутствующих соматических заболеваний. Побочные эффекты
антидепрессантов могут сыграть здесь драматическую роль и оказаться даже
тяжелее, чем сама депрессия, — особенно это относится к нарушениям сердечной
проводимости, аритмиям, острым задержкам мочи при аденоме простаты,
ортостатической гипотензии и коллапсам, что может привести к переломам
конечностей. Поэтому если у молодых и соматически здоровых пациентов лечение
вполне можно начать с традиционного трициклического препарата — имипрамина или
кломипрамина, то у пожилых пациентов и при наличии сопутствующих соматических
заболеваний предпочтение следует отдавать более новым циклическим
антидепрессантам, обладающим гораздо меньшей токсичностью и дающим меньшее число
холинолитических, антигистаминных и сердечно-сосудистых побочных эффектов (миансерин,
доксепин, мапротилин, тианептин). Явное преимущество имеют у этих пациентов и
препараты группы СИОЗС — флуоксамин, флуоксетин, сертралин. С учетом того, что
период полувыведения антидепрессантов у пожилых пациентов обычно удлиняется,
схема приема может быть еще более простой.
Еще одним фактором, который необходимо учитывать при выборе препарата, является
ответ на антидепрессанты в прошлом. Так, если ранее трициклический препарат
оказался неэффективным, лучше начать лечение с антидепрессанта другой группы (СИОЗС
или ингибитора МАО), и наоборот.
Наконец, важный фактор, влияющий на выбор антидепрессанта, — тяжесть (глубина)
депрессии: чем она тяжелее, тем большей антидепрессивной “силой” должен обладать
препарат. Традиционно считается, что наиболее сильное антидепрессивное действие
оказывают (в убывающей последовательности) кломипрамин, имипрамин и амитриптилин,
более слабое — мапротилин, доксепин, флуоксетин, флуоксамин, тианептин,
миансерин. Поэтому при лечении тяжелых меланхолических состояний с нарушением
витальных функций традиционные “сильные” трициклические препараты имеют,
вероятно, преимущество перед более новыми циклическими антидепрессантами и
препаратами группы СИОЗС [6]. В то же время не следует использовать более
“сильный” препарат там, где тяжесть состояния этого не требует. Иными словами,
“сильный” совсем необязательно означает “эффективный” — напротив, во многих
случаях хороший результат получается при использовании относительно “слабых”
антидепрессантов, если их выбор сделан с учетом перечисленных выше факторов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авруцкий Г.Я., Вовин Р.Я., Личко А.Е., Смулевич А.Б. Биологическая терапия
психических заболеваний. — Л.: Медицина, 1975.
2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для
врачей. 2-е изд. — М.: Медицина, 1988.
3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб.:
Мед. информ. агентство, 1995.
4. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B. et al. World Mental Health: Problems and
priorities in low-income countries. — New York: Oxford University Press, 1995.
5. Murray C.J., Lopez A.D. The global burden of disease. — Geneva: WHO, 1996.
6. Parker G. // Brit. J. Psychiatry. — 2001. — V. 179. — P. 95—96.
7. WPA/PTD educational program on depressive disorders. Module 1. Overview and
fundamental aspects. — NCM Publishers. New York, 1997.
Статья опубликована в журнале «МЕДИЦИНСКИЕ
НОВОСТИ»
|
