|
Профессор Р.М. Балабанова
Институт ревматологии РАМН, Москва
Семейная медицина начала возрождение в России в конце XX столетия. В
диагностике и лечении ревматических заболеваний особенно значима роль семейного
врача, так как эти болезни могут встречаться у членов семьи разного возраста –
от детей до стариков. Ревматические болезни достаточно широко распространены в
популяции, особенно такие как боль в нижней части спины, остеоартроз, остеопороз,
реактивный артрит, ревматоидный артрит, псориатический артрит. Повысился
удельный вес подагры. Хорошо известно, что у родственников 1 степени родства
возрастает риск развития ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего
спондилоартрита, что может быть обусловлено как носительством определенного
генетического маркера, так и внутрисемейной контоминацией бактериальной и/или
вирусной инфекции [5].
В лечении ревматических болезней важна роль правильного образа жизни, поэтому
семейный врач должен обучать больного и членов семьи правильному питанию,
основам физической и психической реабилитации, т.к. все болезни,
относящиеся к XIII классу МКБ, сопровождаются практически постоянными болями в
различных отделах опорнодвигательного аппарата, что приводит к снижению качества
жизни пациентов, развитию депрессии, выключению их из социальной среды,
профессиональной деятельности [2].
Основная задача врача в первую очередь уменьшить боль, улучшить или
восстановить функциональную способность больного. Для достижения этой
цели оптимальными являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
которые составляют 4,5% от всех выписываемых рецептов. Среди НПВП
диклофенак является золотым стандартом при оценке анальгетического и
противовоспалительного эффекта.
Диклофенак производное арилуксусной кислоты, выпускается в виде натриевой и
калиевой соли. На фармацевтическом рынке имеется более 50 препаратов под разными
фирменными названиями, которые могут отличаться лечебным эффектом, числом и
выраженностью побочных явлений.
Диклофенак (Д) выгодно отличается от других НПВП тем, что выпускается в
различных лекарственных формах таблетированной обычной и пролонгированной,
инъекционной, а также для локальной терапии в виде мази, крема, геля.
Для перорального приема Д имеется в виде таблеток 25100 мг, в т.ч. покрытых
оболочкой (пленочной, кишечнорастворимой), обычного и замедленного (ретардированного)
высвобождения, последнее обеспечивает более длительное действие препарата.
Имеются также драже Д по 50 мг, капсулы по 75 мг. Особо следует отметить, что
есть форма Д для детей покрытые оболочкой таблетки по 15 мг.
Для парентерального введения используют 2,5% раствор в 3 мл ампуле (75 мг
действующего вещества). В распоряжении врача имеется Д для ректального введения
свечи по 50 и 100 мг, а для детей по 25 мг.
Системный прием Д можно ограничить, используя формы для локального применения:
1,5% гель, 1,2% мазь, 1% эмульгель. Этот способ лечения Д можно применить не
только для купирования боли в суставах, но и при травматических повреждениях
опорнодвигательного аппарата, миозитах, флебитах.
Рекомендуемые суточные дозы 75150 мг в 23 приема. Лечение следует начинать с
минимально эффективной дозы. Суточные колебания симптомов болезни требуют
уточнения сроков приема. Синхронизация назначения Д позволяет повысить
эффективность и снизить число побочных проявлений, особенно при приеме
короткоживущих НПВП, к каковым относится Д. Следует помнить, что анальгетическая
и противовоспалительная активность препарата не всегда соответствует одной и той
же дозе. Как правило, обезболивающий эффект достигается при меньшей концентрации
препарата.
Д является органической кислотой со сравнительно низким рН, благодаря чему он
активно связывается с белками плазмы и накапливается в очаге воспаления. Он
хорошо проникает в полость сустава, достигая максимума концентрации на 24 часа
позже, чем в плазме (240 и 60 минут соответственно). Время полувыведения Д из
плазмы 130, из синовиальной жидкости 200 мин., а максимальная концентрация
соответственно 0,6 и 0,2 мкг/мл. Парентеральное введение Д позволяет достичь
максимума концентрации уже через 1030 минут, а ректальное через 60 минут. Прием
100 мг ретардированной формы Д замедляет достижение максимальной концентрации в
плазме до 5 часов.
Прием пищи замедляет скорость абсорбции Д. Следует с осторожностью назначать
Д больным с недостаточностью функции почек и печени, т.к. при этом меняется
метаболизм и экскреция препарата. В этих случаях следует уменьшить суточную дозу
препарата.
Семейный врач должен иметь в виду, что Д может использоваться не только при
ревматических заболеваниях, но и при заболеваниях ЛОРорганов, головной боли,
альгоменорее, при повышении температуры при ОРВИ. Как короткоживущий препарат, Д
можно назначать лактирующим женщинам (но не беременным!).
Основным механизмом действия Д, как и других НПВП, является подавление
активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), ответственного за превращение
арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин, тромбоксан. ЦОГ имеет
2 изоформы, отличающиеся по ряду параметров, в частности, по локализации в
тканях, функциональной способности. ЦОГ1 (конститутивная) присутствует в
различных количествах практически во всех тканях и регулирует образование
физиологических ПГ. ЦОГ2 в норме практически не выявляется, но ее уровень
возрастает в десятки и сотни раз при воспалении. Вместе с тем в некоторых тканях
она играет роль физиологического фермента (мозг, почки, костная ткань,
репродуктивная система). Обсуждаются и другие механизмы действия НПВП, в
частности, подавление неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток в
результате торможения ПГ апоптоза клеток. Этот факт подтверждается данными о
протективном влиянии НПВП на эпителиальные опухоли и болезнь Альцгеймера [4].
Д относится к препаратам, в равной степени ингибирующим ЦОГ1 и ЦОГ2, что
объясняет его большую безопасность, особенно в отношении развития осложнений со
стороны желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Д занимает промежуточное положение
среди кислотных НПВП по степени риска ульцерации ЖКТ. Для сравнения индекс
токсичности индометацина равен 6,3, а Д 3,9. Относительный риск развития
кровотечения у лиц старше 60 лет при приеме Д 4,2, индометацина 11,3,
пироксикама 13,7.
При назначении НПВП врач должен информировать своего пациента о возможности
развития негативных явлений, среди которых в первую очередь следует опасаться
ульцерации слизистой ЖКТ. К факторам риска поражения ЖКТ относятся: женский пол,
возраст старше 65 лет, наличие ｫязвенногоｻ анамнеза, прием высоких доз препарата,
сочетанный прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов, курение, употребление
алкоголя, инфицированность H. pylori. При появлении жалоб со стороны ЖКТ
необходимо провести ЭГДС, а при систематическом приеме Д эту процедуру следует
назначать каждые 46 месяцев, т.к. НПВПгастропатии часто бывают бессимптомными ｫнемымиｻ.
Гепатотоксическое действие Д встречается реже, чем при лечении индометацином,
в основном у лиц пожилого возраста, страдающих остеоартрозом, при ревматоидном
артрите. Для пожилых пациентов более характерно негативное влияние на функцию
почек и систему кровообращения, особенно при наличии признаков этой патологии.
Риск декомпенсации кровообращения у пожилых больных со скрытой застойной
сердечной недостаточностью на фоне приема НПВП близок к таковому при осложнениях
со стороны ЖКТ [4]. Семейный врач хорошо осведомлен о наличии сопутствующих
заболеваний своих пациентов, поэтому ему легче избежать возможных осложнений при
использовании Д в сочетании с другими лекарственными средствами. Известно, что Д
повышает концентрацию в плазме дигоксина, лития, циклоспорина А, в т.ч. повышает
его нефротоксичность; усиливает токсичность метотрексата. На фоне
калийсберегающих диуретиков Д усиливает риск гиперкалиемии, а на фоне
антикоагулянтов риск кровотечений. Д снижает эффект диуретиков, гипотензивных и
снотворных средств. Одновременный прием противодиабетических средств может
привести как к гипо, так и гиперкалиемии.
В последние годы большое внимание стали уделять селективным ингибиторам ЦОГ2.
Сравнительное исследование диклофенака натрия в суточной дозе 150 мг и
целекоксиба в дозе 200 мг показало, что клиническая эффективность, улучшение
функционального состояния суставов у больных остеоартрозом были одинаковыми для
этих препаратов, что подтверждает значение диклофенака, как золотого стандарта НПВП и в новом, XXI веке [3]. Диклофенак натрия следует использовать для лечения
хронических заболеваний. При острых болях, болях нижней части спины
предпочтителен прием калиевой соли Д (Раптен рапид). Как показано
в работах [1,6], Раптен рапид оказывает стойкий анальгетический эффект на 2
суток быстрее, чем диклофенак натрия, ибупрофен, индометацин. При минимуме
побочных эффектов (8%, 10%, 5%, 15% соответственно), которые не требовали отмены
препарата.
Раптен рапид назначают взрослым в дозе 50150 мг/сутки в 23 приема, в
педиатрии только детям старше 14 лет.
Раптен рапид имеет короткий период полувыведения. Через 2 часа достигается
максимальная концентрация в плазме, а через 7 часов происходит полная его
элиминация. Для препарата характерно отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной
циркуляции.
Раптен рапид может быть рекомендован не только для купирования острой боли,
но и как анальгетик для вводной терапии в течение 1014 дней с дальнейшим
переходом на диклофенак натрия.
Таким образом, диклофенак может быть препаратом выбора при лечении острой и
хронической боли, воспалении, а многообразие лекарственных форм позволяет
выбрать из них наиболее эффективную и безопасную.
Литература:
1. Зборовский А.Б., Зборовский Б.В., Деревянко Л.И. Опыт применения
раптенарапид в лечении суставного синдрома при РА. Научнопрактическая
ревматология, 2001, 2, 3742.
2. Насонова В.А. Международная декада, посвященная костносуставным нарушением.
РМЖ, т.8, №9, 2000, 36971.
3. Насонова В.А. Рациональное применение НПВП в ревматологии. РМЖ, 2002,
т.10, №6, 302306.
4. Насонов Е.Л. Нестероидные протвовоспалительные препараты при ревматических
заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ, 2001, т.9, №78, 265270.
5. Насонова В.А., Денисов Л.Н, Ревматические болезни в практике семейного
врача. РМЖ, 2001, т.9, №23, 103841.
6. Шостак Н.А., Денисов Л.Н., Шеметов Д.А. Эффективность и переносимость
раптена рапид у больных с синдромом боли в нижней части спины. Научно
практическая ревматология, 2001, №5, 8486.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
