|
С. Яковлев, Л. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова
Бактериальные инфекции представляют серьезную проблему в пожилом возрасте и
оказывают существенное влияние на течение многих хронических заболеваний,
приводя к увеличению сроков госпитализации, ухудшению прогноза и увеличению
летальности у этой категории больных. Риск развития инфекций увеличивается с
возрастом. Так, у пожилых людей заболеваемость домашней пневмонией в два раза
выше, чем у лиц молодого и среднего возраста, а частота госпитализаций при этом
заболевании с возрастом увеличивается в пять раз.
Сложность проблемы лечения бактериальных инфекций у пожилых определяется
различными факторами, связанными с:
- диагностикой инфекции;
- наличием предрасполагающих фак-торов, способствующих возникновению
инфекционного процесса и поддерживающих его;
- возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики лекарств;
- наличием сопутствующих заболеваний и необходимостью проведения
соответствующего лечения;
- характером возбудителей инфекционных заболеваний;
- социально-экономическими проблемами.
1. Диагностика инфекции. У больных пожилого возраста многие
заболевания, в том числе инфекционные, часто протекают со скудной клинической
симптоматикой: отсутствие острого начала, слабо выраженная лихорадочная реакция,
умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза).
Иногда бактериальные инфекции у пожилых протекают атипично и клинически могут
проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (изменения
психики, заторможенность, спутанность сознания, головная боль и др.), внезапным
появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной
недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких
симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.
2. Предрасполагающие факторы. Возрастные изменения со стороны многих
органов и тканей определяют снижение способности организма человека
препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию
инфекционного процесса. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие
частому развитию инфекции у пожилых.
Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и
слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь
снижение активности Ig M и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции,
нарушение сознания, недостаточная личная гигиена.
Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, снижение
вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение активности факторов местной
защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).
Мочевые пути: снижение функции почек, обструкция мочевыводящих путей
(гипертрофия или аденома предстательной железы, камни, опухоли), недостаточность
сфинктеров.
Желудочно-кишечный тракт: повышение внутрижелудочного рН, гастроэзофагальный
рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и
ухудшение функции печени.
3. Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется
фармакокинетика лекарственных средств, что обусловливает изменение
фармакодинамических эффектов. Изменения фармакокинетики характеризуются
следующими основными компонентами.
Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств
не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к
умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.
Распределение. С возрастом уменьшается содержание воды в организме и
увеличивается относительная масса жировой ткани. Следовательно, у пожилых
больных уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что
сопровождается некоторым повышением их концентраций в крови. Объем распределения
жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении антибактериальных средств
изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического
значения, т.к. нивелируется более существенными последствиями возрастного
снижения метаболизма и экскреции препаратов.
Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в
результате уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных
ферментов. Это приводит к повышению сывороточных концентраций тех
антибактериальных средств, которые в основном (>50%) метаболизируют в печени или
выводятся с желчью (цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол,
пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).
Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с
тем, что с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (к 65 годам
примерно в 2 раза), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого
возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У
пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих
преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой
фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как
аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклин.
4. Сопутствующие заболевания способствуют развитию у пожилых инфекционных
заболеваний и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует
прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и
почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный
диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, их наличие
требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных
взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсических
эффектов лекарственных препаратов. Наиболее опасными являются комбинации
аминогликозидов с петлевыми диуретиками (снижение слуха) или тиазидными
диуретиками (нефротоксичность), эритромицина или тетрациклина с дигоксином (гликозидная
интоксикация), фторхинолонов с теофиллином (судороги), метронидазола с
варфарином (кровотечения), хлорамфеникола и сульфаниламидов с пероральными
противодиабетическими средствами (гипогликемия).
5. Характер возбудителей. С возрастом может изменяться спектр
возбудителей инфекционных заболеваний. В частности, у больных молодого и
среднего возраста возбудителями бронхита являются пневмококк, а также Н.
influenzae и М. catarrhalis; у пожилых пациентов нередко встречаются также
золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, особенно при алкоголизме,
заболеваниях ЦНС. Возбудителями внебольничных пневмоний в молодом возрасте, как
правило, являются пневмококк, микоплазма, хламидии; у больных пожилого возраста
значительно реже встречаются микоплазменные пневмонии, в то время как
увеличивается этиологическая роль стафилококка, грамотрицательных бактерий,
анаэробов.
6. Социально-экономические факторы безусловно играют не последнюю роль в
проблеме лечения пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и
интеллекта, что затрудняет контакт с этими пациентами, нарушения двигательных
функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная
гигиена, низкий бюджет. Все это определяет несоблюдение режима лечения и
приводит к неудовлетворительным результатам лечения.
К перечисленным сложностям лечения следует добавить тот факт, что ряд
антибактериальных препаратов нежелателен или противопоказан больным пожилого
возраста. К таким средствам в первую очередь относятся: аминогликозиды —
нефротоксичность, вестибулярные нарушения и глухота; полимиксины и тетрациклины
— нефротоксичность; хлорамфеникол — угнетение функции костного мозга;
карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) — гипернатриемия
(прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии);
нитрофураны — токсичность при сниженной функции почек; пенициллины в больших
дозах — судороги. Следует избегать рутинного назначения указанных препаратов
из-за того, что риск потенциальных токсических эффектов может превышать
благоприятный эффект лечения. Также не рекомендуется широко применять
антибактериальные средства с бактериостатическим действием из-за риска селекции
устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции (тетрациклины,
сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин).
При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста
в первую очередь следует учитывать следующие факторы:
- антимикробную активность антибактериального средства с учетом локализации
процесса и характера возбудителя (преимущество имеют препараты бактерицидного
действия);
- переносимость лекарственного средства;
- возрастные изменения фармакокинетики лекарств;
- удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь
(желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала 2 раз в сутки, в
противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования);
- стоимость лекарственного средства (при лечении инфекций в амбулаторных
условиях).
Рассмотрим конкретные примеры лечения бактериальных инфекций у пожилых,
которые следует разделять на “домашние” (внебольничные) и госпитальные.
Внебольничные инфекции
Одной из наиболее серьезных проблем среди внебольничных инфекций у пожилых
являются инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического
бронхита). Лечение этих инфекций представляет особые сложности в связи с
упомянутыми выше особенностями возбудителей, частой встречаемостью так
называемых атипичных микроорганизмов, к которым относятся Legionella, Chlamydia,
Mycoplasma и которые характеризуются внутриклеточным развитием, поэтому
труднодоступны для многих широко применяемых анти-биотиков (например,
пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) из-за их плохого проникновения
через клеточную стенку. При атипичной пневмонии у пожилых, вызванной Chlamydia
pneumoniae, рекомедуются макролидные антибиотики: эритромицин, рокситромицин (рулид,
веро-рокситромицин, рокситромицин Лек), кларитромицин, азитромицин, спирамицин,
мидекамицин. Клиническая эффективность указанных макролидов одинакова, они
различаются лишь по переносимости и частоте дозирования. Кроме того, трудности
лечения этих заболеваний обусловлены широким распространением резистентных форм
некоторых микроорганизмов (стафилококки, Н. influenzae, M. catarrhalis, К.
pneumoniae), продуцирующих бета-лактамазы. В связи с этим классический
антибиотик бензилпенициллин в настоящее время не может рассматриваться в
качестве средства выбора при лечении инфекций нижних дыхательных путей, по
крайней мере, у больных старших возрастных групп.
По этой же причине можно ожидать более низкую эффективность у пожилых
аминопенициллинов – ампициллина и амоксициллина.
Оптимальными препаратами в настоящее время для лечения внебольничных пневмоний и
бронхита являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат и пероральные
цефалоспорины II поколения, к которым относится цефуроксим аксетил. Указанные
препараты проявляют высокую активность в отношении пневмококков, гемофильной
палочки, золотистого стафилококка, а также некоторых энтеробактерий (клебсиелла,
кишечная палочка, протей). Амоксициллин/клавуланат активен также в отношении
анаэробных бактерий, поэтому может применяться при пневмонии с высоким риском
аспирации (больные с заболеваниями ЦНС, эпилепсией, алкоголизмом), а также при
осложнениях – абсцедирование, эмпиема.
Определенные перспективы в лечении респираторных инфекций у пожилых связаны с
появлением в клинической практике препаратов нового поколения фторхинолонов,
которые характеризуются повышенной активностью (по сравнению с ранними
препаратами) в отношении пневмококков, в том числе устойчивых к пенициллинам и
макролидам, а также надежной активностью против других возбудителей, в том числе
атипичных с внутриклеточной локализацией. В настоящее время в России
зарегистрированы два фторхинолона нового поколения — левофлоксацин и
моксифлоксацин.
Госпитальные инфекции
Представляют наибольшие сложности в лечении больных пожилого возраста. Они
возникают у 4—12% больных, находящихся в стационаре, и у пожилых прямо связаны с
длительностью госпитализации. Вероятность развития внутрибольничных инфекций у
них в 2-4 раза, а летальность в 6-8 раз выше по сравнению с более молодыми
пациентами. Внутрибольничные инфекции являются непосредственной причиной смерти
1% пожилых больных. Риск развития инфекционных осложнений значительно возрастает
при таких нередких у этой категории пациентов заболеваниях, как сахарный диабет,
нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, сердечная и почечная
недостаточность, злокачественные новообразования. Предрасполагающими факторами
также являются:
- постельный режим;
- парентеральное введение лекарственных средств и инфузионных растворов;
- инвазивные диагностические исследования;
- внутрисосудистые и мочевые катетеры;
- нарушенный отток мочи;
- недержание мочи и кала.
Наиболее частыми внутрибольничными инфекциями у пожилых являются инфекции
почек и мочевыводящих путей, пневмония, послеоперационные хирургические
инфекции.
Трудности лечения внутрибольничных инфекций у пожилых обусловлены, с одной
стороны, частым выявлением “проблемных” микроорганизмов (энтерококки,
стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии), с другой — неуклонной
тенденцией роста частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом
грам-отрицательных к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам).
Кроме того, у пожилых серьезную проблему составляет суперинфекция резистентными
штаммами бактерий или грибами, возникающая на фоне проведения антибактериальной
терапии. Причины предрасположенности к развитию суперинфекции заключаются как в
особенностях макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости
рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и в
нерациональном применении антибиотиков:
- необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия;
- чрезмерно длительный курс лечения;
- применение препаратов бактериостатического действия;
- длительное (более 24 ч) применение антибиотиков с профилактической целью в
хирургии.
Известно несколько механизмов развития устойчивости к антибактериальным
препаратам, среди них наиболее частым является выработка некоторыми
микроорганизмами особых ферментов (называемых бета-лактамазами), которые
нарушают структуру бета-лактамных антибиотиков, в результате чего последние
теряют свою антибактериальную активность. В клинической химиотерапии выделяют
три подхода к преодолению резистентности микроорганизмов, продуцирующих
бета-лактамазы.
- Применение “новых” бета-лактамных антибиотиков, стабильных к действию
бета-лактамаз:
- карбапенемы (имипенем, меропенем);
- цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и
др.). В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины IV
поколения, характеризующиеся более высокой стабильностью к бета-лактамазам.
К цефалоспоринам IV поколения относится цефепим.
- Применение антибактериальных средств других классов, прежде всего
фторхинолонов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении госпитальных инфекций
различной локализации из-за широкого спектра противомикробной активности,
небольшой частоты устойчивых штаммов, хорошей переносимости, в том числе у
пожилых больных. К наиболее эффективным и хорошо изученным препаратам этого
класса относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.
- Применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с ингибиторами
бета-лактамаз. К последним относятся сульбактам, клавулановая кислота,
тазобактам. Некоторые комбинированные препараты хорошо изучены и давно
применяются в клинической практике: амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин,
амоксиклав), ампициллин/сульбактам (уназин, сультасин).
Лечение бактериальных инфекций у больных пожилого возраста представляет
сложную и неоднозначную проблему, которую трудно обсудить подробно во всех
аспектах в коротком сообщении. Мы постарались представить наиболее важные с
нашей точки зрения аспекты и указать подходы к решению этой проблемы.
Использование данных подходов к вопросам лечения бактериальных инфекций у
пожилых и выбор современных антибактериальных средств позволит повысить
эффективность проводимой терапии, сократить длительность лечения, что
немаловажно, т.к. позволяет снизить риск развития оппортунистической инфекции и
токсических эффектов лекарственных препаратов.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический
вестник
|
