|
Профессор Н.А. Дидковский, А.Н. Танасова
НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва
Лихорадка – повышение температуры тела в результате неспецифической защитно–приспособительной
реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и
возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Различают лихорадку
инфекционно–воспалительной природы (вирусы, бактерии,
внутриклеточные паразиты) и неинфекционного генеза (аутоиммунные
процессы, аллергические заболевания, опухоли, нарушение процессов обмена
веществ, применение некоторых препаратов и др.) [2]. Регуляция температуры тела
осуществляется при сложном взаимодействии нервной, эндокринной и иммунной
систем. Наиболее часто пусковым звеном в развитии гипертермии являются
экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины и т.д), которые при попадании в
организм стимулируют выработку клетками крови эндогенных пирогенов [4].
Рис.1. Механизм развития лихорадки под действием экзогенных и
эндогенных пирогенов. ACTH- АКТГ, CRF - кортикотропин-релизинг фактор, PGE2 -
простагландин Е2 (CECIL Textbook of Medicine , 19 h edition).
В настоящее время известно 11 цитокинов, обладающих пирогенной активностью,
наиболее важными из которых являются интерлейкины – ИЛ–1 и ИЛ–6, а также фактор
некроза опухоли – ФНО–a [4]. Эндогенные пирогены продуцируются стимулированными
моноцитами и макрофагами. Свойствами пирогенов обладают также a–, b– и
g–интерфероны. ИЛ–1 и ФНО–a транспортируются с током крови к клеткам–мишеням,
несущим специфические рецепторы к этим цитокинам, и воздействуют на
термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса через усиление
синтеза простагландина (ПГ) Е2 и ПГF2a из арахидоновой
кислоты.
Рис. 2. Метаболизм арахидоновой кислоты (по А.А. Ярилину) [3].
Использованы международные сокращенные обозначения простагландинов (PG),
лейкотриенов (LT) и тромбоксанов (Tx).
Точный механизм «переключения» центра терморегуляции под действием ПГ до
настоящего времени не установлен. Не исключается непосредственное влияние
цитокинов на нервную ткань. Повышение температуры тела активирует обменные
процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной системы (увеличение выработки
антител, интерферона, повышение хемотаксиса, фагоцитарной и бактерицидной
активности нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени,
увеличивается почечный кровоток. ИЛ–1 и ФНО–a способны усиливать иммунный ответ
за счет активации Т–клеток и стимуляции выработки ИЛ–2. Под действием ИЛ–1
усиливается пролиферация В–клеток, что сопровождается увеличением
антителообразования. Важно отметить, что наиболее интенсивно эти процессы
протекают при температуре 39°С. Под действием эндогенных пирогенов стимулируется
синтез печенью белков «острой фазы» (фибриноген, С–реактивный белок, фракции
комплемента В, С 3–4, альфа–гликопротеин, сывороточный амилоид А, ингибиторы
протеиназ), играющих важную роль в специфической и неспецифической защите.
Гипертермия сопровождается снижением в сыворотке крови уровня железа, цинка и
меди, что тормозит рост и размножение микроорганизмов.
При типичном течении лихорадка проходит следующие фазы или периоды
продромальный период, период подъема температуры, период относительной
стабильности, период снижения температуры тела, каждый из которых сопровождается
определенными вегетативными реакциями. Какие изменения сопутствуют
развитию лихорадки?
1) Тахикардия. При повышении температуры тела на 1°С происходит учащение ЧСС
на 10 -15
ударов в минуту.
2) Возможно развитие экстрасистолии, что обусловлено как непосредственным
токсическим действием бактерий и вирусов, так и активацией симпатоадреналовой
системы под влиянием цитокинов.
3) В фазе подъема температуры возможно повышение артериального давления, а в
фазе снижения температуры падение АД до коллаптоидного состояния на фоне
снижения ОПС.
4) При достижении максимальной температуры тела значительно возрастает
процесс потоотделения (возможно отделение до 1 литра пота за сутки), что может
способствовать снижению ОЦК и приводить к ухудшению состояния больных с
патологией сердечнососудистой системы. Потери жидкости усиливаются также за счет
компенсаторного возрастания частоты дыхания на высоте лихорадки.
5) На высоте лихорадки и даже после нормализации температуры возможно
транзиторное появление в моче белка, цилиндров и повышения уровня креатинина.
Эти изменения связывают с непосредственным повреждающим действием лихорадки.
6) Лихорадка влияет на деятельность различных отделов ЖКТ, что проявляется
нарушением секреции пищеварительных соков, нарушением моторики и процессов
всасывания. Вследствие этого возможно снижение аппетита, развитие синдрома
нарушенного всасывания и запоров (последнее особенно неблагоприятно сказывается
на больных пожилого возраста). Потеря аппетита при лихорадке связана как с
функциональными нарушениями деятельности ЖКТ, так и с непосредственным влиянием
цитокинов. Так, при длительном воздействии высоких концентраций ФНО a
(имеющего в западной литературе второе название "кахектин") и частично ИЛ1
возможно развитие истощения в связи с подавлением чувства голода/аппетита (что
наиболее характерно для хронических инфекций и онкологических процессов).
7) На фоне лихорадки резко усиливаются обменные процессы в клетках (при
повышении температуры тела на 0,6°С уровень базального обмена возрастает
приблизительно на 10%), ускоряются окислительновосстановительные процессы,
растет потребление кислорода. Гипертермия может способствовать повышению уровня
глюкозы в крови, повышается катаболизм белка (отрицательный азотный баланс).
Возможна потеря белка до 300 -400
грамм за сутки. Снижение диуреза на фоне сниженного ОЦК может приводить к
развитию метаболического ацидоза.
8) Изменение сознания (от незначительного до развития делириозного состояния)
связывают с высвобождением bэндорфинов под влиянием ФНО -a
и ИЛ-1.
В группу риска входят дети младшего возраста, пожилые, больные с патологией
сердечнососудистой системы, а также лица, злоупотребляющие алкоголем.
9) В связи с незрелостью ЦНС и несовершенством системы терморегуляции у детей
в возрасте до 5 лет возможно развитие фебрильных судорог.
10) Повышение температуры тела может приводить к активации латентной
герпесвирусной инфекции (ВПГ1). По неясным до конца причинам наиболее часто
герпетические высыпания сопровождают заболевания, вызванные пиогенной
бактериальной инфекцией (пневмококки, стрептококки, менингококки), малярию,
риккетсиозы. Назолабиальный герпес является маркером снижения клеточного
иммунитета. Важно отметить, что субъективные ощущения при лихорадке носят
различный характер. Некоторые пациенты чувствительны даже к небольшим колебаниям
температуры тела, в то время как другие не испытывают дискомфорта при
значительном ее повышении (например, при туберкулезе легких). Однако в
большинстве случаев больные жалуются на наличие слабости и недомогания, головной
боли, болей в мышцах и суставах, познабливание или повышенную потливость, что "подталкивает"
врача к назначению жаропонижающих средств. При решении вопроса о необходимости
назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) необходимо
учитывать как положительные, так и потенциально опасные проявления лихорадки.
Необходимо помнить, лихорадка, как и всякая защитноприспособительная реакция,
при истощении компенсаторных механизмов или при гиперэргическом варианте может
стать причиной развития патологических состояний. Так, чрезмерное повышение
температуры приводит к торможению иммунных реакций, нарушению функции
паренхиматозных органов, развитию фебрильных судорог, функциональным и
дистрофическим нарушениям в сердечнососудистой и ЦНС. Критическое снижение
температуры тела может способствовать развитию коллапса за счет резкого падения
общего периферического сопротивления и утяжелять состояние больных с патологией
сердечнососудистой системы.
Так в каком же случае необходимо применение жаропонижающих средств?
Повышение температуры тела в пределах 3°С не оказывает повреждающего действия
на организм человека, однако ее повышение более чем на 6°С (т.е. более 42,2°С)
приводит к необратимым изменениям в структурах головного мозга, что является
состоянием, несовместимым с жизнью. При решении вопроса о необходимости
назначения НПВП необходимо учитывать возраст больного, тяжесть основного и
сопутствующих заболеваний, а также субъективную переносимость лихорадки.
В настоящее время НПВП широко используются в симптоматическом
лечении лихорадки при ОРВИ. Однако мало внимания отводится немедикаментозным (физическим)
методам снижения температуры тела, что особенно важно в педиатрической практике.
Хочется напомнить, что физические методы снижения температуры (такие
как обтирание тела слабым раствором уксуса, прикладывания холода на область
крупных артерий, влажное обертывание, теплая (не холодная!) ванна, клизма с
водой комнатной температуры) рекомендуются не только в отечественной, но и в
современной зарубежной литературе, могут быть достаточно эффективными и не имеют
побочных эффектов. Необходимо помнить о таких правилах ухода за больными с
лихорадкой, как адекватный питьевой режим, щадящая диета, обязательное
проветривание помещения, запрещение "укутывать" больного, так как последнее
препятствует теплоотдаче.
При лихорадочных состояниях на фоне инфекционновоспалительных заболеваний в
качестве жаропонижающего, противовоспалительного и болеутоляющнго средства
используются ректальные свечи Цефекон Н. Суппозитории Цефекон Н представлябт
собой уникальную комбинацию напроксена, кофеина и салициламида, благодаря чему
обеспечивается высокая жаропонижающая, анальгетическая активность. Цефекон Н
имеет ряд преимуществ перед пероральными НПВП.
Прежде чем попасть в системный кровоток, лекарственные вещества должны пройти
желудок, тонкий кишечник, печень, в которой они в определенной (иногда
значительной) степени разрушаются и адсорбируются, что может привести к
повреждению этого органа. Даже в случае приема натощак лекарства попадают в
большой круг кровообращения в среднем не раньше чем через 30 мин. При
пероральном приеме лекарств в виде порошков и особенно таблеток имеется
наибольшая вероятность их местного раздражающего действия на слизистую оболочку
желудка.
При ректальном пути введения поступление адсорбированных в прямой кишке
веществ осуществляется одновременно через кровеносную и лимфатическую системы,
имеющие в этой области особенное развитие. При этом незначительная часть
адсорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от
внутренних органов к печени. Более того, биодоступность со слизистой прямой
кишки для ряда лекарственных средств приравнивается к таковой после
внутривенного введения. Таким образом, введение НПВП в суппозиториях позволяет
уменьшить риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и гарантировать поступление
полной дозы лекарства вне зависимости от приема пищи и сопутствующей терапии (например,
антацидами). В связи с этим использование НПВП в виде ректальных суппозиториев (Цефекон
Н) представляется весьма перспективным направлением.
Несмотря на то, что в понимании больного лихорадка часто является
нежелательным проявлением заболевания, врач, определяя стратегию лечения
больного, должен учитывать положительные факторы гипертермической реакции. Более
того, ликвидация лихорадки не должна являться главной целью проводимой терапии (что
часто имеет место при наличии ОРВИ). Общеизвестно, что течение инфекционного
заболевания без температурной реакции может свидетельствовать о наличии у
больного иммунодефицитного состояния и является неблагоприятным прогностическим
фактором.
Литература:
1. Лучшева Ю., Простуда. Как с ней бороться. Эффективность препаратов
симптоматической терапии при ОРВИ// Фармацевтический вестник №37 (236), 2001.
2. НПВП : роль ректальных суппозиториев.//Русский медицинский журнал , том
10, №21(165), 2002, стр 982-986.
3. Ярилин А.А., Основы иммунологии, М."Медицина", 1999,стр.163-168.
4. Bruce Beutler, Steven M.Beutler, The Pathogenesis of Fever// CECIL
Textbook of Medicine,19 th edition, 1994, p.1568-1571.
5. Cranswick N, Coghlan D., Paracetamol efficacy and safety in children : the
first 40 years// Am J Ther,2000, 7(2): 135-41.
6. Glasow.J.F.T., Middleton B., Reye syndrome insights on causation and
prognosis// Arch Dis Child, 2001, 85, 351-353.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
