|
Ю. Ф. Майчук
Доктор медицинских наук, профессор, НИИ глазных болезней им. Гельмгольца,
Москва
Аллергический конъюнктивит — это необычная воспалительная реакция слизистой
глаза — конъюнктивы на обычные воздействия, которые не вызывают реакций у
большинства людей. Конъюнктивит возникает при повышенной, генетически заложенной
чувствительности организма к тому или иному веществу. Аллергический конъюнктивит
нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, дерматитом.
Аллергический конъюнктивит может начинаться в острой форме нестерпимым зудом
век, жжением под веками, светобоязнью, слезотечением с выраженным отеком и
гиперемией конъюнктивы. Но чаще он протекает хронически, доставляя в течение
многих лет беспокойство больным. При этом наблюдается умеренное жжение век,
незначительное отделяемое, периодически зуд век. Нередко многочисленные упорные
жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительной клинической картиной,
что вводит в заблуждение врачей и затрудняет диагностику. Аллергические
конъюнктивиты относятся к числу широко распространенных заболеваний, отражая
общую распространенность аллергии. Считается, что примерно каждый
четвертый-пятый человек имеет те или иные проявления аллергии. Аллергические
заболевания являются частой причиной потери учебного и рабочего времени.
Отмечено, что у городских жителей аллергия наблюдается в три раза чаще, чем у
сельских; в детском возрасте аллергия встречается в три раза чаще среди
мальчиков, женщины страдают аллергией в два раза чаще, чем мужчины.
В зависимости от вызывающих конъюнктивит аллергенов его симптомы могут носить
сезонный характер или же быть круглогодичными. Сезонный аллергический
конъюнктивит чаще всего обусловлен чувствительностью пациента к пыльце трав,
деревьев, сорняков или же к плесневым грибам. Домашняя пыль, перхоть животных,
средства бытовой химии, косметические и парфюмерные изделия, контактные линзы,
лекарственные препараты являются частыми причинами круглогодичных
конъюнктивитов. Аллергические конъюнктивиты хронические, с периодами обострения,
могут возникать на продукты питания, в особенности с консервантами и другими
химическими добавками.
Диагностика
В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с
воздействиями внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнения в диагнозе.
Важнейшее место в диагностике занимает аллергологический анамнез, который
позволяет правильно предположить аллергизирующий агент более чем у 70%
пациентов. Анамнестический анализ может быть дополнен естественно возникающей и
специально проводимой элиминационной и экспозиционной пробами. Первая
заключается в выключении предполагаемого аллергена, вторая — в повторном
воздействии им при стихании клинических явлений.
Кожные аллергические пробы (аппликационная, прик-тест, скарификационная,
электрофорезная) наиболее доступны, малотравматичны и в то же время достаточно
достоверны. К недостаткам кожных проб следует отнести то, что их проводят не в
остром периоде заболевания, а через 7-10 дней после острой аллергической
реакции.
Широко применяются лабораторные методы аллергодиагностики. В числе
преимуществ — их высокая специфичность и возможность использования в остром
периоде заболеваний.
Лечение
Базируется на трех основополагающих принципах: устранение «виновного
аллергена», иммунотерапия, лекарственная симптоматическая терапия.
Полное устранение действия аллергенов, если это возможно, является самым
эффективным и самым безопасным методом предупреждения аллергической реакции и
терапевтическим воздействием при уже развившейся клинической картине
заболевания.
В случаях невыраженной реакции по результатам кожных аллергических тестов и
лабораторного исследования, а также при полиаллергии проводится неспецифическая
гипосенсибилизирующая иммунотерапия. Наиболее часто в офтальмологии применяют
инъекции гистоглобулина, на курс 6-10 инъекций.
Гипосенсибилизирующее специфическое лечение с использованием аллергенов
проводится в тех случаях, когда аллергены установлены, но невозможно добиться их
элиминации, а лекарственная симптоматическая терапия оказывается недостаточно
эффективной.
Системное применение антигистаминных препаратов показано только при тяжелом
течении аллергических конъюнктивитов. Системные антигистаминные препараты
включают в комплексную терапию на три—шесть дней.
Практически все антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин,
диазолин, тавегил, пипольфен) дают седативный эффект. Эти препараты могут
назначаться в порядке исключения, в силу их невысокой стоимости, но с
обязательным предупреждением о возможности седативного эффекта. В большинстве
стран в лечении аллергических заболеваний основное место занимают
антигистаминные препараты II поколения. В нашей практике мы отдаем предпочтение
кларитину.
При всех аллергических конъюнктивитах вне зависимости от причинного фактора
необходима местная лекарственная противоаллергическая терапия, чтобы снять
тягостные для больного симптомы: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек,
гиперемию конъюнктивы.
Главное место в противоаллергической терапии с давних времен занимают две
группы глазных капель: антигистаминные глазные капли и стабилизаторы тучных
клеток конъюнктивы. Их можно применять как монотерапию или сочетать между собой
или с другими средствами противовоспалительной терапии, так как они отличаются
по механизму фармакологического действия.
Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических
конъюнктивитов. Как клетки-мишени аллергии, они являются источником всевозможных
медиаторов аллергии, в том числе и гистамина. Эти медиаторы и определяют
клиническую картину острого аллергического конъюнктивита: зуд век, светобоязнь,
слезотечение, отек и гиперемию конъюнктивы, а в дальнейшем — сосочковые
разрастания конъюнктивы и поражение роговицы.
При хронических и подострых конъюнктивитах, а также для профилактики многие
годы используются глазные капли кромогликатов как стабилизаторы тучных клеток
конъюнктивы. Самым последним среди препаратов этой группы, поступивших в
российскую практику, является кромогексал — 2%-ные глазные капли. Кромогексал
меньше, чем другие кромогликаты, вызывает раздражение глаз, что особенно важно в
детской практике. Другой препарат этой группы — аломид (0,1%-ный лодоксамид)
также стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращая антиген-индуцированное
выделение гистамина. В то же время аломид подавляет миграцию эозинофилов в ткани
роговицы. Поэтому он эффективен также при поражениях роговицы аллергической и
аутоиммунной природы.
При остром течении аллергического конъюнктивита препаратом выбора являются
антигистаминные глазные капли, которые уменьшают реакцию организма на гистамин и
обеспечивают быстрый (в течение 15 минут) противоаллергический эффект. Из их
числа можно назвать два средства, вошедшие в последнее время в
офтальмологическую практику: сперсаллерг и аллергодил.
Рассмотрим особенности основных клинических форм и тактику лечения (см.
таблицу).
Рисунок 1. Острый поллинозный аллергический конъюнктивит. Фармакотерапия:
глазные капли аллергодил или сперсаллерг три-четыре раза в сутки. Для
профилактики в группах риска — аломид или кромогексал два раза в сутки
Сезонные поллинозные конъюнктивиты вызываются пыльцой в период
цветения трав, злаковых, деревьев. Острый поллинозный конъюнктивит начинается
нестерпимым зудом век, жжением глаз, светобоязнью, слезотечением (рис. 1).
Избежать контакта с аллергенами практически невозможно, поэтому главное место
занимают активная терапия и профилактика каплями или специфическая терапия. При
острых конъюнктивитах инстилляция глазных капель сперсаллерг или аллергодил дают
быстрый эффект. Уже через 5-15 минут улучшается состояние больного, уменьшается
раздражение глаз. Более быстрое действие сперсаллерга связано с тем, что в
состав глазных капель входит как антигистаминный, так и сосудосуживающий
препараты. В первые дни препарат закапывают три-четыре раза в сутки, а при
улучшении состояния — два раза в сутки. В тяжелых случаях применяют
антигистаминные препараты внутрь.
При поллинозных подострых и хронических конъюнктивитах мы применяем глазные
капли кромогексал или аломид, которые закапывают три-четыре раза в сутки. С
профилактической целью начинают закапывать кромогексал или аломид два раза в
день за неделю до предполагаемого контакта.
Рисунок 2. Хронический аллергический конъюнктивит со скудной
симптоматикой, но настойчивыми жалобами. Фармакотерапия: глазные капли
кромогексал или аломид два раза в сутки
Хронический аллергический конъюнктивит. Как показывает наш опыт,
аллергические конъюнктивиты, в том числе и поллинозные, более часто протекают не
остро, а хронически, при этом наблюдается умеренное жжение глаз, незначительное
отделяемое, периодически зуд век. Причем нередко многочисленные жалобы на
неприятное ощущение сочетаются с незначительными клиническими проявлениями (рис.
2). Среди причин стойких хронических аллергических конъюнктивитов могут быть:
повышенная чувствительность к пыльце, пищевым продуктам, средствам бытовой
химии, домашней пыли, перхоти животных, к сухим кормам для рыб, к лекарственным
препаратам. Глазные капли кромогексал или аломид применяют два-три раза в сутки
(эффективность достигает 96,6%). Могут быть использованы и глазные капли
сперсаллерг, инстилляция один-два раза в сутки.
Рисунок 3. Лекарственный подострый аллергический конъюнктивит с выраженной
фолликулярной реакцией при длительном применении пилокарпина. После отмены
провоцирующего лекарства фармакотерапия: аломид или кромогексал (два раза в
сутки) в сочетании с кларитином (один раз в сутки)
Лекарственный аллергический конъюнктивит. Является одним из наиболее
частых аллергических заболеваний глаз и составляет более 30% всей глазной
аллергии. Наиболее часто лекарственные конъюнктивиты возникают при местном
применении лекарств, но могут быть вызваны и системным введением препаратов.
Вместе с тем глазные капли и мази могут вызвать поражение не только конъюнктивы,
но и роговицы, кожи век, а также общую аллергическую реакцию. Причем
аллергическая реакция может развиться не только на лекарственную субстанцию, но
и на консервант глазных капель. Вот почему многие фирмы выпускают глазные капли
не только в емкостях по 5-10 мл с консервантом, но и в малых емкостях 0,5-1 мл
без консерванта. Аллергические реакции, вызываемые лекарствами, по быстроте
развития обычно делятся на три группы: острый конъюнктивит — возникает в течение
первого часа после введения препарата, подострый конъюнктивит — в течение суток,
хронический затяжной конъюнктивит — в течение недель и месяцев (рис. 3).
Последний развивается при длительном местном применении лекарств и встречается
наиболее часто (90%).
Главным в лечении является немедленная отмена провоцирующего лекарства. При
остром конъюнктивите необходимо на несколько дней назначить антигистаминный
препарат внутрь (кларитин один раз в сутки) и местно антигистаминные глазные
капли — сперсаллерг или аллергодил два-три раза в сутки. При подостром и
хроническом конъюнктивите применяют аломид или кромогексал два раза в сутки,
длительно. Их можно использовать и с профилактической целью при риске
возникновения лекарственной аллергии.
Рисунок 4. Весенний катар с крупными сосочками на конъюнктиве.
Фармакотерапия: глазные капли кромогексал или аломид в сочетании с максидексом
(три раза в сутки), кларитин внутрь один раз в сутки
Весенний кератоконъюнктивит. Обычно поражает детей в возрасте 3-7 лет,
чаще мальчиков, имеет двустороннее, преимущественно хроническое, изнуряющее
течение. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые
разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма). Они
мелкие, уплощенные, но могут быть крупными, деформирующими веко (рис. 4). Реже
сосочковые разрастания обнаруживаются вдоль лимба (лимбальная форма). Иногда
встречается смешанная форма. Симптомы нарастают весной и стихают осенью. Глазные
капли кромогексал или аломид дают выраженный эффект, целесообразно сочетать их с
инстилляцию дексаметазона (максидекс). При роговичных поражениях (эпителиопатия,
эрозии, точечные инфильтраты, кератит) следует назначать аломид, инстилляцию
два-три раза в день. При острых явлениях можно применять глазные капли
аллергодил (два раза в сутки), сочетая их с каплями максидекс (два раза в
сутки). Дополнительное системное лечение может включать антигистаминные
препараты внутрь или инъекции гистоглобулина (на курс 6-10 инъекций).
Конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что большинство
пациентов, носящих контактные линзы, так или иначе сталкиваются с аллергической
реакцией конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под
веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить
мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век,
гиперемию слизистой, отек роговицы, точечные эрозии роговицы.
Лечение требует немедленного отказа от ношения контактных линз. Инстилляция
глазных капель кромогексал или аломид два раза в сутки. При острой реакции
назначают аллергодил или сперсаллерг два раза в сутки.
Конъюнктивит при синдроме сухого глаза. Аллергическое воспаление
слизистой, хроническое, часто сопровождаемое синдромом сухого глаза. Глазные
капли кромогексал или аломид применяются один-два раза в сутки в дополнение к
инстилляциям искусственной слезы (слеза натуральная, лакрисифи, три — шесть раз
в сутки). Отличный и хороший терапевтический эффект мы наблюдали у 90-92%
больных.
Аллергическая реакция при инфекционных конъюнктивитах и
кератоконъюнктивитах. Многолетний опыт отдела инфекционных и аллергических
заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца показал, что
аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз
инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический
кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых,
паразитарных. Можно считать доказанным, что аллергическая реакция также лежит в
основе клиники многих хронических инфекционных заболеваний глаз.
Аллергическую реакцию при инфекционной болезни глаз можно рассматривать как
проявление глазной инфекции или как реакцию тканей глаза на
токсико-аллергические воздействия лекарственных средств предшествующей
длительной терапии (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.).
Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза,
сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией
конъюнктивы: позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой
эпителиальный кератит.
Такой подход к пониманию патогенеза инфекционных заболеваний глаз открывает
новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей
дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств. В
остром периоде инфекционного конъюнктивита (хламидийного, аденовирусного,
бактериального) к специфической противоинфекционной терапии добавляют глазные
капли аллергодил или сперсаллерг два-три раза в сутки. При подостром или
хроническом течении кератоконъюнктивита для противоаллергического эффекта
назначают кромогексал или аломид два раза в сутки.
|
