О некоторых этиологических факторах инфекционных осложнений после LASIK

At the present time, the number of refractive operations is increasing every year. Inflammatory processes in the cornea and conjunctiva are met in 0.23%0.5% of all complications after refractive operations. Having examined 20 patients (40 eyes) after laser in situ keratomileusis (LASIK) operation on both eyes with various infectious disorders of the anterior eye segment, authors revealed the fact that 35% of patients were having acute herpes keratoconjunctivitis, 30% chronic chlamydia conjunctivitis, 25% chronic bacterial conjunctivitis and 10% acute bacterial conjunctivitis. Authors suppose that its necessary to perform laboratory diagnostics and prescribe proper medications for patients, which suffered from infectious eye diseases before LASIK operation.

В настоящее время количество рефракционных операций растет с каждым годом. По данным К.Б. Першина и Н.Ф. Пашинова (2001) с 1997 г. увеличивается удельный вес выполняемой во всем мире операции LASIK Laser in situ keratomileusis. Данная операция является эффективным методом для коррекции миопии разных степеней. Но, к сожалению, с увеличением количества лазерных вмешательств появляется проблема осложнений, вызывающих чувство неудовлетворенности операцией и у пациента, и у врача. В данной статье мы хотели обсудить возникающие послеоперационные осложнения, связанные с инфекционным воспалением конъюнктивы и роговицы. По данным разных авторов [2,6,7], воспаления конъюнктивы и роговицы различной этиологии встречаются в 0,23-0,5% случаев всех осложнений, возникающих после рефракционных операций. И хотя данная цифра мала, но для пациентов, имеющих двухсторонний процесс инфекционной этиологии на обоих глазах, такие осложнения очень опасны для прогноза остроты зрения в послеоперационном периоде.

Цель работы оценка наиболее частых этиологических причин развития инфекционных осложнений у пациентов после операции LASIK.

Материалы и методы

Было обследовано 20 пациентов (40 глаз) после перенесенной на обоих глазах операции LASIK (NIDEK ЕС5000). Возраст пациентов от 18 до 44 лет (средний возраст 30,2±7,7 лет). Среди больных было 11 женщин и 9 мужчин. У двух пациентов до лазерной операции был диагносцирован гиперметропический астигматизм и гиперметропия средней степени, остальные больные были прооперированны по поводу миопии слабой, средней и высокой степени. Жалобы, характерные для воспаления конъюнктивы и роговицы, у большинства пациентов возникли через несколько дней после лазерного вмешательства. До обращения к нам пациенты в течение долгого времени после операции LASIK наблюдались и проходили лечение у врачейофтальмологов по поводу конъюнктивита или кератита, но по данным из амбулаторных карт диагностика основывалась только на клинической картине. Местная терапия включала антибиотики, противовоспалительные (дексаметазон) и противоаллергические средства, препараты искусственной слезы и приносила только временное облегчение, что и явилось причиной для обращения в квалифицированное лечебное учреждение для консультации.

Все больные проходили обследование и лечение амбулаторно в клинике офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Сроки обращения после операции варьировали от 2 недель до нескольких месяцев, в течение которых больные безуспешно лечились по поводу конъюнктивита или кератита.

После тщательного сбора анамнеза заболевания и опроса больных проводилось офтальмологическое обследование, в которое входили рутинные методы исследования: определение остроты зрения, биомикроскопия конъюнктивы и роговицы, тестирование на стабильность прекорнеальной слезной пленки, офтальмоскопия. Также производились соскобы с конъюнктивы верхнего и нижнего век с помощью одноразовых зондовпробоотборников, мазкиотпечатки с конъюнктивы нижнего века и роговицы с последующим проведением прямой реакции иммунофлюоресценции с целью выявления антигенов аденовируса, вируса простого герпеса и Chlamydia trachomatis. Все соскобы окрашивались по Романовскому. Кроме проведения иммунофлюоресцентной реакции, для определения Chlamydia trachomatis производили забор материала с конъюнктивы для посева на культуру клеток МсСоу. С целью выявления микоплазменной инфекции осуществлялся посев на твердую микоплазменную среду.

Результаты и обсуждение

Всех пациентов можно было разделить на две группы в зависимости от остроты развившегося воспалительного процесса. В первую группу входили больные с острым воспалением конъюнктивы и/или роговицы 9 человек (18 глаз). Вторая группа состояла из пациентов, имеющих хроническое воспаление 11 (22 глаза).

Все больные из обеих групп предъявляли офтальмологические жалобы. Четверо больных, у которых развился кератит, жаловались на незначительное снижение зрения. Покраснение глаз беспокоило 80% пациентов, зуд век отмечали 9 человек (45%). 55% (11 человек) жаловались на слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости, 5 пациентов на гнойный характер выделений. Непроходящее чувство инородного тела после операции стало беспокоить 15 пациентов, что составило 75% от всех больных. Слезотечение и дискомфорт в глазах беспокоили 4 больных. 7 пациентов жаловались на ощущение сухости глаз и на жжение в глазах. Одна пациентка предъявляла жалобы на светобоязнь, которая появилась на второй день после операции и сохранялась в течение 5 месяцев. В среднем все жалобы появились у больных через несколько дней после операции. Из анамнестических данных было выяснено, что 6 человек (3 женщины и 3 мужчин) перенесли урогенитальный хламидиоз, по поводу которого проходили курс системной антибиотикотерапии у гинеколога или уролога. Но ни один из этих больных не проходил обследования у врачаофтальмолога с целью выявления экстрагенитального очага хламидийной инфекции. Записей о перенесенной хламидийной инфекции в амбулаторных картах не было.

Из данных объективного осмотра: у 8 больных (6 из первой группы и 2 из второй группы) были выявлены увеличенные предушные лимфоузлы, чаще всего безболезненные. Болезненность увеличенных лимфатических узлов при пальпации отмечали только пациенты с хроническим воспалением.

У больных с острым воспалением конъюнктивы и/или роговицы выявлялись следующие изменения: резко (8 глаз) и умеренно выраженная (10 глаз) гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Крупные фолликулы в нижней переходной складке были выявлены у двоих больных, мелкие единичные фолликулы у 3 человек, сосочки на верхнем веке у четверых. Слизистое отделяемое из конъюнктивального мешка в умеренном количестве наблюдалось в 100% случаев. У четверых больных (6 глаз) были отмечены патологические изменения со стороны роговицы: мелкие, округлые, единичные стромальные инфильтраты в параоптической зоне непосредственно под лоскутом, легкий отек стромы. В амбулаторных картах больных не были отмечены сроки развития кератита. В связи с этим мы не могли точно сказать, явилось ли данное воспаление роговицы следствием оперативного вмешательства или же присоединившейся инфекции. В местную терапию, назначенную ранее, у всех больных длительно (в течение месяца) входил дексаметазон. Кератит, развившийся у наших больных, не поддавался лечению стероидными препаратами, но эффективно излечивался противовирусными средствами.

Клиническая картина патологических изменений у пациентов с хроническим воспалением конъюнктивы отличалась от первой группы больных. В 100% случаев выявлялась легкая гиперемия конъюнктивы век. У 6 человек (12 глаз) были выявлены инфильтрация конъюнктивы век, крупные фолликулы, сосредоточенные в нижней переходной складке; сосочки по краю хряща верхнего века. У двоих больных было слизистогнойное отделяемое в умеренном количестве в конъюнктивальном мешке. У других 5 больных выявлялись мелкие фолликулы на конъюнктиве обоих век, слизистое отделяемое в незначительном количестве, а также явления чешуйчатого блефарита и мейбомиита. Роговица у всех больных данной группы не была поражена, был виден только нежный рубец после LASIK.

После проведения теста на стабильность прекорнеальной слезной пленки в обеих группах больных оказалось, что время разрыва слезной пленки у 16 (80%) больных (32 глаза) было менее 10 секунд (в среднем 7,0±1,6 секунд). Таким образом, после операции LASIK, независимо от остроты воспалительного процесса, у 80% наших больных выявлялся синдром сухого глаза. К сожалению, мы не располагали данными о стабильности прекорнеальной пленки до операции, так как в имевшихся у больных медицинских документах этих сведений не было.

Анализ данных лабораторной диагностики позволил установить возможные причины воспаления. В первой группе больных вирус простого герпеса первого типа был выявлен в 7 (77,8%) случаях (14 глаз), в том числе во всех случаях кератита. При этом в соскобах с 8 глаз обнаружилась кокковая флора. В 23,3% случаев была обнаружена разнообразная бактериальная флора. Во всех соскобах выявляли воспалительные клетки (лейкоциты, нейтрофилы) в большом количестве, что является закономерным при острых конъюнктивитах и кератитах. Все результаты посевов с целью выявления микоплазменной и хламидийной инфекций были отрицательны.

Во второй группе у 5 больных (45,5%) была выявлена хламидийная инфекция, которая подтверждалась тремя методами лабораторной диагностики; четверо из этих пациентов в прошлом перенесли урогенитальный хламидиоз. В остальных соскобах и отпечатках была выявлена разнообразная бактериальная флора и единичные эозинофилы и тяжи волокон, то есть признаки бактериального конъюнктивита с аллергическим компонентом. У этой группы больных также не было выявлено микоплазменной инфекции.

Многие зарубежные исследователи сообщают о развитии в послеоперационном периоде после LASIK кератитов и конъюнктивитов грибковой или микоплазменной этиологии [4,7,8]. В нашей работе у небольшой группы больных мы не обнаружили подобную флору. В то же время есть много сообщений о роли разнообразной бактериальной флоры [2,5], а также хламидийной инфекции в развитии воспалительного процесса после LASIK [7]. Эти же возбудители наиболее часто обнаруживались у наших больных. Dhaliwal D.K. et al. (2001) сообщили о том, что, возможно, LASIK является триггерным механизмом для активации герпетической инфекции в органе зрения. У наших больных этот механизм подтверждается тем, что в 77,8% случаев причиной острого двухстороннего воспаления после операции явился вирус простого герпеса первого типа, обнаруженный с помощью моноклональных антител. Этиологические факторы развития инфекционных осложнений приведены на рисунке 1.

Выводы

Для того чтобы избежать ранних постоперационных воспалительных осложнений после LASIK, необходимо проводить лабораторную диагностику до операции тем, кто перенес вирусную инфекцию, бактериальную или грибковую инфекции органа зрения, а также урогенитальный хламидиоз. В связи с частым обнаружением после LASIK синдрома сухого глаза рекомендуется в послеоперационный период проводить всем больным тест на стабильность прекорнеальной пленки, особенно после длительного применения различных глазных капель.

Пациенты, имеющие инфекционные осложнения после LASIK, нуждаются в своевременном и эффективном лечении. Для этого необходимо точно установить этиологическую причину воспаления с помощью современной лабораторной диагностики, а не основывать диагноз только на клинической картине патологических изменений.

1. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. Классификация, причины и клинические проявления осложнений лазерного специализированного кератомилеза при коррекции миопии и гиперметропии. Вест. Офтальм. 1999.№ 5.С.ЗЗ-35.

2. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения LASIK: анализ 12500 операций. Клиническая Офтальм. 2001. Т.1.№4С.96-100.

3. Dhaliwal D.K., Romanowski E.G., Yates K.A., Hu D., Goldstein M., Gordon Y.J. Experimental laserassisted in situ keratomileusis induces the reactivation of latent herpes simplex virus. Am. J. Ophthalmol.2001.131(4): 50-67.

4. Gelender H., Carter H.L., Bowman В., Beebe W.E., Walters G.R. Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. J.Refract. Surg.2000.l 6(2): 19-15.

5. Gupta V., Dada Т., Vajpayee R.B., Sharma N., Dada V.K. Polymicrobial keratitis after laser in situ keratomileusis. J.Refract. Surg.2000.l 7(2): 14-78.

6. Iskander N.G., Peters N.T., Penno E.A., Gimbel H.V. Postoperative complications in laser in situ keratomileusis. Curr. Opin. Ophthalmol.2000.l 1(4):27-39.

7. Kouyoumdjian G.A., Forstot S.L., Durairaj V.D., Damiano R.E. Infection keratitis after laser refractive surgery. Ophthalmology 2001.108(7): 126-68.

8. Sridhar M.S., Garg P., Bansal A.K., Sharma S. Fungal keratitis after laser in situ keratomileusis. J.Refract. Surg. 2000.26(4):6135.