Медикаментозная профилактика осложнений эксимерлазерных операций: поиск новых путей решения проблемы

We investigated new methods of correction of the complications after the experimental operations. Using method of photorefractional keratectomy with instilaation of brinzolamide lets to decrease amount of complications.

Близорукость самое распространенное нарушение рефракции; высокая частота случаев развития данной патологии в популяции объясняет тот большой интерес, что в последние годы проявляется к различным методам коррекции аметропий. Эксимерлазерные вмешательства на сегодняшний день являются наиболее распространенным и одновременно самым перспективным хирургическим способом изменения преломляющей силы роговицы, повышающим качество зрительной жизни пациента (состояние зрительного анализатора по клиническим, функциональным и профессиональным параметрам) [1]. Уникальное сочетание микрохирургических приемов и лазерного луча позволило предложить целый ряд технологий, среди которых основными считаются лазерный интрастромальный кератомилез (ЛАСИК) и способ фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Однако при использовании данных методик, наряду с безусловной эффективностью и заслуживающими уважения результатами, констатируются негативные явления: дислокация лоскута роговицы, развитие вторичной глаукомы и кератоконуса после проведения интрастромального кератомилеза; при ФРК в ближайший послеоперационный период роговичный синдром, вызывающий физические страдания пациентов; отсроченное осложнение формирование помутнения роговой оболочки ("поздний" флер/haze), что представляется результатом эпистромальных пролиферативных процессов и приводит к снижению остроты зрения [2, 3]. Внимательного отношения и тщательного исследования, по нашему глубокому убеждению, требует и проблема развития реактивной офтальмогипертензии, возникающей тотчас же после начала работы лазера и сохраняющаяся до нескольких суток после окончания манипуляции. Тема эта является малоизученной, но признается актуальной и европейскими лазерными хирургами[4].

Многообразие вариантов осложнений при ФРК и ЛАСИК обусловлено принципиальными отличиями технологий этих операций: лазерный кератомилез проводится интрастромально и приводит к истончению роговой оболочки; при фоторефракционной кератэктомии абляции подвергаются поверхностные слои роговицы (эпикорнеальная манипуляция). Вследствие этого ФРК широко используется нами для коррекции эметропий как более физиологичная процедура.

В настоящее время нет единого взгляда на причины возникновения осложнений после фоторефракционной кератэктомии, поэтому нет и единого мнения о возможности медикаментозного лечения этих явлений. Учитывая вышеизложенное, цель нашей работы оптимизация эффективности эксимерлазерного вмешательства на роговице при миопии и разработка патогенетически обоснованных способов ведения пациентов в ближайшем и отсроченном послеоперационных периодах.

Материалы и методы работы

Пациенты были рандомизированы в 4 группы по 10 человек, 20 глаз в каждой, подвергшиеся следующим способам эксимерлазерной коррекции миопии и вариантам медикаментозного ведения: 1. Стандартные метод ФРК и протокол медикаментозной поддержки: деэпителизация роговой оболочки под местной анестезией, лазерная абляция; инстилляция бактерицидных капель, селективного блокатора b₁адренорецепторов цилиарного тела бетаксолола гидрохлорида(два дня до вмешательства и три дня после трижды в день), аппликация желе солкосерила.

2. Стандартный метод ФРК и модифицированный протокол медикаментозной поддежки: замена бетаксолола гидрохлорида 1,0% раствором суспензии бринзоламида (сохранение алгоритма два дня до вмешательства и три дня после трижды в день).

3. Модификация метода ФРК и стандартный протокол медикаментозной поддержки: аппликационная анестезия по оригинальной методике, удаление поверхностного эпителия на ножке в зоне предстоящей манипуляции специальным скарификатором, фотоабляция по стандартной методике, репозиция лоскута поверхностного эпителия на роговичное ложе, его равномерное расправление во всех меридианах и фиксация коллагеновым покрытием; стандартный протокол медикаментозной поддерки.

4. Модификации метода ФРК и протокола медикаментозной поддержки.

Критерием включения в исследуемые группы явилась диагносцированная стационарная миопия II ст.; критериями исключения стали соматические заболевания (ревматоидные состояния, сахарный диабет) и болезни глаз (катаракта, глаукома, воспалительные процессы). Операция проводилась с предварительным получением письменного согласия пациентов. Инструментальное обследование органа зрения состояло из авторефрактометрии, пахометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, пневмотонографии, проведении пробы Ширмера. Все исследуемые приняли участие в открытом анкетном исследовании, основанном на опросе, с целью оценки интенсивности роговичного синдрома (степени от 0 до 3; 0 = нет симптомов и жалоб, 1 = легкие, 2 = умеренные, 3 = выраженные жалобы на светобоязнь, чувство инородного тела и слезотечение. Сроки послеоперационного наблюдения составляли 1, 3, 7, 14, 21 день; 1, 2, 3, 6 и более месяцев

Результаты исследований и их обсуждение

Длительный срок наблюдений за пациентами позволил выявить различные осложнения в ранний и отсроченный периоды после эксимерлазерного вмешательства.

Через 1,5 часа после операции (ожидаемое время завершения действия анестетика) были получены следующие данные:

В 1 группе (стандартные метод ФРК и медикаментозная поддержка) развитие роговичного синдрома в 100% случаев (20 глаз): 80% (16 глаз) 3 балла; 20% (4 глаза) 2 балла. Уровень внутриглазного давления (ВГД) колебался от 26 до 30 мм Hg.

Во 2 группе (стандартный метод ФРК и модификация медикаментозной поддержки инстилляцией раствора бринзоламида) роговичный синдром констатировался также 100% пациентов, однако внутри группы отмечалась иная интенсивность клинических проявлений: 40% (8 глаз) 3 балла; 50% (10 глаз) 2 балла; 10% (2 глаза) 1 балл. Значения ВГД от 23 до 26 мм Hg.

Данные исследования 3 группы пациентов ( модификация ФРК и стандартный протокол медикаментов): жалобы, характерные для роговичного синдрома, предъявлялись 50% ( 5пациентов, 10 глаз); из них 2 пациента оценил симптомы как равные 2 баллам, 3 пациента 1 баллу. Остальные 50% испытуемых отметили полное отсутствие раздражения. Колебания ВГД от 23 до 28 мм Hg.

В 4 группе (модификация ФРК и использование раствора бринзоламида) 50% (5 пациентов, 10 глаз) жалоб не предъявляли; 50% отметили дискомфорт интенсивностью в 1 балл. Амплитуда изменений ВГД 24-26 мм Hg .

Через 4 часа после вмешательства вследствие утери коллагенового покрытия 1 пациентом(1 глаз) из 3 группы произошло смещение лоскута с одновременным развитием роговичного синдрома интенсивностью в 3 балла. Повторное расправление лоскута с фиксацией привело к полному купированию симптомов раздражения.

Спустя 24 часа после эксимерлазерной операции в 1 и 2 группах роговичный синдром отмечался у 70% (14 глаз) и 50% (10 глаз) исследуемых соответственно. У пациентов 3 и 4 групп кинические проявления роговичного синдрома отсутствовали. Уровень ВГД в 1 и 2 группах составлял 2426 мм Hg, в 3 и 4 являлся нормальным (21-24 мм Hg).

Анализ состояния пациентов 4 исследуемых групп показывает более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся модифицированной фоторефракционной кератэктомии, проведенной по оригинальной методике, о чем свидетельствует данные клинических результатов. Включенный в общепринятые схемы ведения пациентов селективный блокатор bадренорецепторов цилиарного тела бетаксолола гидрохлорид в целом хорошо себя зарекомендовал, но не решил проблему повышения офтальмотонуса пациентов с развивающейся реакцией гиперсекреции при одновременном прекращении трабекулярного оттока внутрикамерной влаги вследствие сдавливания дренажной системы в течение процедуры лазерного вмешательства и ее отека. Нам представляется, что "роговичный синдром", вызывающий страдания пациентов в ближайший послеоперационный период после ФРК, и воспринимаемый офтальмологами как естественное и неотъемлемое клиническое проявление искусственно сформированной в ходе фотоабляции эрозии роговицы, в большой степени обусловлен влиянием импульсов нервных окончаний раздраженного цилиарного тела, а также реакцией роговичной ткани на механическое растяжение, возникающее вследствие роста ВГД. В связи с этим примененный нами новый селективный ингибитор карбоангидразы бринзоламид показал большую эффективность по сравнению со стандартными схемами борьбы с офтальмогипертензией после ФРК.

Выводы и практические рекомендации

1. Разработанная модификация ФРК, подразумевающая формирование по оригинальной методике эпителиального лоскута на ножке с последующим его возвращением на роговичное ложе по окончании фотоабляции роговицы и фиксацией коллагеновым покрытием, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить интенсивность и продолжительность роговичного синдрома; в отсроченном периоде избежать развития клинически значимых помутнений роговой оболочки.

2. К включению в стандартные схемы ведения пациентов при эксимерлазерной коррекции зрения для купирования транзиторной офтальмогипертензии в пред и послеоперационный период рекомендуются инстилляции селективного ингибитора карбоангидразы бринзоламида.

1.Першин К.Б. Клинико - физиологическое и офтальмо - эргономическое обоснование критериев восстановления функционального состояния зрительного анализатора после коррекции близорукости методами ФРК и Ласик // Афтореф. Дисс... Док. Мед. Наук.,М., 2000.

2.Фиронов Д.В. Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия и лазерный интрастромальный кератомилез в коррекции миопии // Афтореф. Дисс... Канд. Мед. Наук.,Чел.,2001.

3.Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии // Автореф. Дисс... Док. Мед. Наук., М.,2002.

4.Guttman C. Corneal thinning procedures affect IOP // Eurotimes,2001,6:22