|
Куликов А.П. e-mail: [email protected]
Студент 6-го курса МГМСУ, член кружка по офтальмологии (МГМСУ)
Глаукома – хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия независящая
от уровня внутриглазного давления (ВГД) и не связанная с какой-либо
неврологической или системной болезнью.
ЭГ рассматривается как открытоугольная глаукома в глазах с эксфолиативным
синдромом (ЭС).
Оптическая нейропатия характерна для всех типов глаукомы и связана с гибелью
оптических нервных волокон, что ведет к снижению зрения и, в конце концов,
слепоте.
В современном понимании глаукомы кажется, что есть подгруппа пациентов с
глаукомой у которых болезнь главным образом зависит от уровня ВГД, и есть другая
подгруппа, в которой этого нет. ЭГ является вторичной ВГД-зависимой глаукомой.
Терапия нацелена на снижение ВГД до уровня, не вызывающего прогрессию
заболевания. Показателем этого служит обратное развитие изменений ДЗН. Однако
нормальный уровень ВГД после трабекулотомии не приводит к восстановлению полей
зрения.
Клиническое исследование ДЗН включает субъективный компонент, что затрудняет
обнаружение прогрессирующего повреждения ДЗН. Обнаружения прогрессии изменений
ДЗН особенно важно в ранней глаукоме, когда никакие дефекты полей зрения (ПЗ) не
поддаются обнаружению.
Теории глаукомы:
Различные механизмы повреждения встречаются при глаукоме. Schulzer и др. (1990)
идентифицировал две подгруппы пациентов глаукомы: одна группа, в которой степень
изменения ПЗ коррелировала с уровнем ВГД, и другая группа, в которой этого не
наблюдалось.
При глаукоме смерть ганглиозных нейронов сетчатки (ГНС) может происходить через
апоптоз. Механизмы стимулов, ведущих к смерти ГНС были недавно рассмотрены
Nickells (1996). Стимулы, которые могут вести к апоптозу ГНС включают
нейротрофиновую недостаточность и глутаматную токсичность. Нейротрофиновая
недостаточность может быть вызвана блокадой ретроградного аксонального
транспорта во время периодов увеличенного ВГД или дефектным транспортом
нейротрофина вследствие ишемического истощения энергии. Глутаматная токсичность,
как полагают, вызвана ишемией зрительного нерва и ГНС.
1. Механическая теория
Согласно механической теории глаукомы, основная причина глаукоматозного
повреждения ДЗН увеличение ВГД или повышенная восприимчивость к верхним границам
нормального ВГД. Глаукоматозное повреждение может быть экспериментально вызвано
увеличением ВГД.
Точный механизм повышения ВГД при эксфолиативном синдроме (ЭС) и ЭГ спорен, но
одна широко принятая точка зрения заключается в том, что отток водянистой влаги
(ВВ) уменьшен вследствие механической обструкции трабекулярной сети осадками
материала эксфолиации и пигмента. Это приводит к дисфункции трабекулярных клеток
и разрушению юкстаканаликулярной ткани и шлеммова канала.
Материал эксфолиации может иметь трабекулярное и экстратрабекулярное
происхождение (транспортирован водянистой влагой к трабекулярной области), тогда
как осадки пигмента, вероятно, освобождены из эпителия радужной оболочки глаза
за счет механического соскабливания при трении зрачкового края радужки о
неровную поверхность хрусталика.
ЭС также связан с распадом гематоофтальмического барьера в радужной оболочке
глаза и ресничном теле с последующей утечкой белков в водянистую влагу.
Широко принято мнение, что при глаукоме местом начального повреждения аксонов
ГНС является решетчатая пластинка, которая состоит приблизительно из 10 листков
соединительной ткани, имеющие поры для прохождения аксонов ГНС. Увеличение ВГД
может вызвать прогибание решетчатой пластинки назад и смещение ее слоев
соединительной ткани относительно друг друга, что ведет к сужению ламинарных
пор. Это вызывает ущемление волокон нерва, что препятствует орто- и
ретроградному аксоплазматическому транспорту в нейронах и ведет впоследствии к
их гибели. Поры в верхнем и нижнем полюсах решетчатой пластинки больше по
размеру, но образующие их пластины тоньше, чем в средних и боковых полюсах,
поэтому края пор острее и проходящие через них нервные волокна более склонны к
механическим повреждениям. Эти волокна зрительного нерва отвечают за
дугообразные области Bjerrum полей зрения, которые, как известно, чаще других
страдают при глаукоме. В исследовании биомеханической модели ДЗН, Bellezza и др.
(2000) установили, что перипапиллярное склеральное натяжение наиболее высокое у
верхнего и нижнего полюсов решетчатой пластинки.
Davanger и др. (1991) сообщили о более высокой вероятности глаукоматозного
повреждения в эксфолиативных глазах при повышении ВГД. В гистологическом
исследовании более тяжелый эластоз решетчатой пластинки был найден в глазах с ЭГ,
чем в глазах с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Однако не все эксфолиативные глаза приводят к развитию глаукомы, у большинства
этого не происходит. Причина этого остается точно неизвестной. Vesti и Kivela
(2000) под причиной предполагают дегенерацию ресничного эпителия при ЭС и
последующее снижение продукции ВВ. Johnson и Brubaker (1982) сообщили о более
низкой скорости потока водянистой влаги в передней камере при наличии
эксфолиации. Однако в другом исследовании при использовании флуорофотометрии
никаких различий в скорости потока водянистой влаги в глазах с ЭС и без него
найдено не было (Gharagozloo и др. 1992).
2. Сосудистая теория
Кровоток в ткани определен перфузионным давлением, то есть разницей
артериального и венозного давление, и сопротивлением току крови. Подобно другим
частям центральной нервной системы, зрительный нерв и ДЗН саморегулируют
кровоток. Ишемия вследствие увеличения ВГД может возникнуть, если саморегуляция
ухудшена (например из-за врожденного дефекта или вазоспазма).
Роль системного кровяного давления несколько противоречива, так как и
артериальная гипертензия и гипотензия ассоциируются с открытоугольной глаукомой
(ОУГ). В Балтиморском Глазном Институте, обнаружена тенденция к защитному
эффекту системной артериальной гипертензии (АГ) для больных моложе 60 лет и
повышение риска у больных старше 70 лет. Вероятно это обусловлено разными
причинами артериальной гипертензии в каждой возрастной группе, так у более
молодых пациентов АГ вызвана увеличенным кровотоком, в то время как у более
пожилых скорость кровотока снижена, а сопротивление току крови повышено
вследствие повреждения мелких сосудов.
Ишемия вследствие окклюзии малых капилляров может также происходить из-за
отклонений в тромбоцитарной или плазменной системах свертывания крови. Schulzer
и др. (1990), сообщил, что наличие таких отклонений свертывания не коррелирует с
выраженностью глаукоматозного повреждения и уровнем ВГД. Drance (1972) сообщил о
нарушениях в фибринолитической системе у 61 % пациентов с глаукомой с ВГД меньше
чем 22 мм рт.ст. O’Brien и др. (1997) нашел повышенные уровни 1+2 фрагментов
протромбина и D-димера при нелеченной ПОУГ по сравнению с глаукомой нормального
ВГД и контрольной группой. Это предполагает, что некоторые из пациентов с
нелеченной ПОУГ находятся в состоянии повышенной свертываемости крови, которое
может внести вклад не только в патогенез глаукомы, но также и в увеличение
распространения совокупности глаукомы и венозного тромбоза. Сообщалось также об
ЭС как факторе риска для тромбоза вен сетчатки, вследствие чего подозревается
ассоциация между окклюзиями вен и ЭГ.
Дисковые кровотечения (ДК) предшествуют глаукоматозным дефектам ПЗ и связаны с
прогрессией глаукоматозной атрофии зрительного нерва. ДК встречается одинаково
часто при ЭГ и других типах глаукомы. Этиология ДК неизвестна. В качестве
механизмов были предложены ишемия, а так же механическая травма на уровне
решетчатой пластинки. В наблюдениях Sonnsjo и Krakau (1993) пациенты с глаукомой
со временем развивали венозные окклюзии и ДК, пациенты с венозными окклюзиями
развивали глаукому и ДК, а пациенты с ДК развивали глаукому и венозные окклюзии.
Они утверждали, что дисковое кровотечение и венозная окклюзия – два проявления
одной и той же болезни, но возникающие в сосудах различного диаметра и что
увеличение ВГД могло быть поздним последствием сосудистого повреждения, то есть
тромбоз мелких венозных капилляров в сетчатке и ДЗН ведет к увеличению
внутривеннозного давления с последующим увеличением ВГД.
Перипапиллярная атрофия (ППА) была обширно изучена при глаукоме. Гистологически
ППА представляет собой несоответствие границ невральной сетчатки, пигментного
эпителия сетчатки и сосудистой оболочки. ППА считается признаком сниженной
хориоидальной перфузии. Хотя сосуды кровоснабжающие перипапиллярную сосудистую
оболочку и ДЗН сильно разделены, они происходят из общего артериального бассейна
на уровне коротких задних ресничных артерий. Перипапиллярная сосудистая оболочка
может также давать малые ветви в предламинарные и ламинарные области ДЗН.
Несколько исследований показали что ППА, особенно зона бета атрофии, значительно
ассоциирована как со степенью глаукоматозного повреждения ДЗН и ПЗ, так и с
уровнем прогрессии глаукомы. Hayakawa и др. (1998) также нашел ассоциацию с
частотой дисковых кровотечений. Никаких различий в размере перипапиллярной
атрофии при ЭГ и ПОУГ не обнаружено. Puska и Raitta (1993) изучали пациентов с
односторонней ЭГ. И хотя области ППА у них не отличались между глаукоматозным и
неглаукоматозным глазами, все же корреляция между областью ППА и расширением
повреждения ДЗН появилась в глаукоматозных глазах.
ЭС возможно широко воздействует на глазную сосудистую сеть. Флуоресцеин
ангиографическое исследование лимба и радужная оболочка глаза показало, что ЭС
ассоциирован с сосудистыми изменениями.
Гистологическое исследование сосудов радужной оболочки в глазах с ЭС выявило
патологическое накопление материала эксфолиации в адвентиции, дегенерацию клеток
сосудистой стенки (гладкомышечных, перицитов и эндотелиальных), изменения в
базальной мембране и полную деструкцию или облитерацию просвета. Васкулопатия
радужной оболочки глаза была связана с предшествующей сегментарной ишемией.
Местная гипоксия может внести вклад в дегенеративные изменения ткани и
неоваскуляризацию радужной оболочки глаза.
Материал эксфолиации был найден при электронной микроскопии в задних ресничных
артериях (обнаружение, однако, не было подтверждено гистохимически), которые
питают ДЗН. Васкулопатия этих сосудов может привести к сосудистой
недостаточности кровоснабжения ДЗН. После дополнительного проспективного
изучения нормотензивных глаз с ЭС Puska и др. (1999) предложил васкулопатию
вследствие процесса эксфолиации в качестве объяснения развития в дальнейшем
изменений диска зрительного нерва. Наличие материала эксфолиации в висцеральных
органах у больных с ЭС поднимает вопрос о связи ЭС с системными болезнями,
особенно с системными сосудистыми нарушениями.
Скрининговое обследование популяции Норвегии (Ringvold и др. 1991) выявило
увеличение распространенности ЭГ с возрастом, однако у больных в возрасте 80 лет
и старше распространенность ЭГ снижалась. Это, как полагали, было причиной
увеличения летальности, связанной с ЭГ. Однако, более позднее изучение не нашло
никакой ассоциации между ЭС и смертностью (Ringvold и др. 1997). В изучении
популяции Австралии (Mitchell и др. 1997), ЭС был статистически значительно
связан с ИБС и/или АГ. Repo и др. (1993) обнаружил что ЭС среди пациентов с
транзиторными ишемическими атаками встречается в двое чаще, чем в общей
популяции Финляндии; они заключили, что эта находка подтверждает низкую перфузию
как предрасполагающий фактор в развитии ЭС. Shrum и др. (2000) не нашел никакой
ассоциации между ЭС и сердечно-сосудистой или цереброваскулярной летальностью.
Hietanen и др. (2000) не нашел никакой разницы в распространенности ЭС среди
пациентов, которые оперировались по поводу аневризмы брюшной аорты по сравнению
с общей популяцией. Hollo и др. (1998) обнаружил, что пациенты с ЭГ имеют более
низкие показатели кожного кровотока, чем здоровые люди или пациенты с ПОУГ.
Распространенность ЭС и ЭГ.
Распространенность ЭС особенно высокая в Финляндии и в скандинавских странах. В
исследовании популяции Финляндии сообщается о следующей распространенности: 8,4
% в возрасте старше 60 лет, 8,5 % у больных 65 лет, 21 % в возрасте старше 65
лет, 22,1 % в возрасте 70 лет, 13,2 % в возрасте 75 лет. Распространенность ЭС
ясно увеличивается с возрастом.
Односторонний и двусторонний ЭС может представить различные стадии болезни.
Клинически односторонние случаи ЭС, как сообщали, переходили в двустороннюю
форму в 7 - 41 % случаев в течение 5 лет, количество двусторонних случаев
увеличивался с возрастом. Кроме того, в случаях с односторонним ЭС, материал
эксфолиации был идентифицирован при электронной микроскопии и
иммуногистохимическом исследовании в клинически невовлеченных глазах.
Клинические признаки в передней камере
Самый типичный признак ЭС – депонирование серовато-белого материала на передней
поверхности хрусталика. Осадки могут также быть найдены на зрачковом крае и
поверхности радужки, роговичном эндотелии и ресничных отростках. Часто
обнаруживаются дисперсия пигмента и дефекты при трансиллюминации радужной
оболочки, которые лучше видны у зрачкового края, а так же сильная пигментация
угла передней камеры. Кроме того, в английской литературе сообщается о высокой
частоте узости угла передней камеры, 18% случаев из которых представлены
окклюзией угла.
Уровень ВГД
ЭС ассоциирован с увеличенным ВГД и составляет фактор риска для развития
глаукомы. ВГД в эксфолиативных глазах при одностороннем поражении имеет более
высокие цифры, чем в здоровом глазу. ВГД при ЭГ также более высокое, чем при
ПОУГ и имеет большее дневное колебание.
Морфометрия ДЗН
Существует убеждение, что ДЗН меньше при ЭГ, чем при ПОУГ и глаукоме нормально
давления (ГНД). Jonas и Papastathopoulos (1997) изучили фотографии диска
зрительного нерва 99 пациентов с ЭГ, 658 пациентов с ПОУГ, 42 пациентов с ЭС и
364 здоровых людей из контрольной группы. Дисковая область (± SD) была
статистически значительно меньше при ЭГ (2.52 ± 0.49 мм2) чем при ПОУГ (2.71 ±
0.63 мм2). Аналогично, площадь ДЗН в глазах с ЭС (2.48 ± 0.52 мм2) была меньше
чем в здоровых глазах (2.67 ± 0.67 мм2). В другом изучении, никакие различия в
среднем значении площади ДЗН не были найдены между ЭГ, ПОУГ и ГНД, но малые
диски встречались чаще при ЭГ, а большие – при ГНД (Tuulonen и Airaksinen 1992).
В изучении пациентов с односторонним ЭС никаких различий в размере ДЗН между
эксфолиативными и здоровыми глазами найдено не было (Puska и Raitta 1992).
Ковариации параметров ДЗН с размером диска
Периферия ДЗН формируется аксонами ганглиозных клеток, которых больше в верхнем
и нижнем полюсах ДЗН. Поэтому слой нервных волокон является наиболее густым в
нижнем и верхнем полюсах ДЗН, и менее густой в носовом и височном. В норме
периферия ДЗН самая густая в нижнем полюсе, затем по уменьшению в верхней,
носовой и височной областях. Поскольку при глаукоме аксоны гибнут, то количество
нервной ткани в периферии ДЗН уменьшается. Несколько параметров было предложено,
чтобы описать количество нервной ткани в ДЗН, включая площадь периферии, площадь
ямки, отношение ямки/диска, площадей ямки и диска, объем ямки, объем периферии –
и с введением СЛОС – степень вариации контура, средняя и максимальная глубина
ямки, измерение формы ямки, средняя толщина сетчатого слоя нервных волокон (ССНВ)
и поперечное сечение ССНВ. Многочисленные изучения показали значительные
различия между параметрами ДЗН нормальных и глаукоматозных глаз. Однако отмечена
вариация в размере ДЗН у здорового населения.
Больший диск позволил бы аксонам ганглиозной клетки быть распространенным в
пределах большей области. Поэтому, есть также физиологическая корреляция между
площадью ДЗН и параметрами ДЗН. Из-за высокой вариации топографии ДЗН в норме,
отмеченное перекрытие в параметрах ДЗН встречается между нормальными и
глаукоматозными глазами. Учитывание этого может улучшить диагностическую силу
параметров ДЗН.
Глаукоматозное повреждение ССНВ
ССНВ может визуализироваться при: стереофотографии, фотографии с фильтром
красного спектра, биомикроскопии с фильтром красного спектра и высоким
увеличением. Изменения в ССНВ обнаруживаются раньше изменений в ДЗН или ПЗ.
Однако когда ССНВ был полуколичественно измерен, обнаружилась корреляция между
повреждением ССНВ и площадью периферии ДЗН.
В исследовании Tuulonen и Airaksinen (1991) сообщали, что начальным
глаукоматозным повреждением ССНВ были диффузная атрофия в 52%, клинообразный
локальный дефект в 30% и комбинация их в 17%. Локальные изменения ССНВ
располагались в верхней и нижней височных областях. Никакие локальных изменений
не было найдено в носовых или папилломакулярных областях. Недавно начал
использоваться метод, сканирующей лазерной поляриметрии для количественного
измерения ССНВ, с его помощью были обнаружены различия в толщине ССНВ между
глаукоматозными и здоровыми глазами (Weinreb и др. 1998, Lee и Mok 1999, Sinai и
др. 2000).
Глаукоматозное повреждение ДЗН
Глаукоматозное повреждение в ДЗН появляется до повреждения ПЗ. Существует
большая вариабельность внешнего вида ранних глаукоматозный повреждений ДЗН.
Локальный дефект в периферии – классическая находка при глаукоме и клинически
может быть обнаружена более легко, чем общее расширение ямки. Однако об общем
расширении ямки сообщается, как о самой частой форме начального повреждения.
Исследование глаз с ГГТ (в том числе эксфолиативных глаз) выявило
соответствующие изменения ДЗН, включая диффузное расширение ямки в 43%,
локальный дефект в 26%, диффузное расширение чаши с локальным дефектом в 17%, и
побледнение нейроретинальной периферии без изменения конфигурации ямки в 13 %.
Linner и др. (1989) изучая бледность ДЗН в глазах с ГГТ, выявил, что это более
характерно для эксфолиативных глаз.
Jonas и др. (1993) изучал фотографии ДЗН 801 глаукоматозных и 496 здоровых глаз.
Во всех стадиях глаукомы изменения периферии могли быть найдены в любом секторе,
но с предпочтительной локализацией в нижне-височном секторе, затем по уменьшению
в верхне-височном, средне-височном, нижне-носовом и верхне-носовом секторах. Об
отдельных результатах для ЭГ не сообщается.
В нижне- и верхне-височных секторах дефекты встречаются чаще. Было предложена
связь между локальным дефектом и кровотечением в ДЗН, т.к. кровотечение в ДЗН
наиболее часто происходит в глазах с локальным дефектом, чем в глазах с
диффузным расширением ямки. Кроме того, дисковое кровотечение может предсказать
местоположение будущего повреждения периферии и ССНВ.
Было предположено, что форма ямки зависит от ВГД, т.к. локальный дефект чаще
встречается при низком ВГД и диффузное расширение ямки при высоком ВГД.
Локальное повреждение было, однако, также найдено в глазах с повышенным ВГД.
Некоторое противоречие существует в сообщениях о типе повреждения при ЭГ. Tezel
и Tezel (1993) нашли только диффузное изменение периферии при ЭГ без
предпочтения какого-либо сектора, в отличие от глаз с ПОУГ. Однако, Jonas и др.
(1990) не нашел никакого различия между ЭГ и ПОУГ ни в соотношениях локальных и
диффузных дефектов ССНВ, ни в локализации наибольшего истончения
нейроретинальной периферии.
Обратимость топографии ДЗН
Топография ДЗН может меняться относительно изменений ВГД. В экспериментальных
изучениях на энуклеированных глазах приматов и человека, Levy и др. (1981) и
Levy и Crapps (1984) рентгенологически исследовали положение платинового
провода, помещенного в решетчатую пластинку и продемонстрировали смещение кзади
решетчатой пластинки после увеличения ВГД. Coleman и др. (1991)
продемонстрировал смещение кзади поверхности ДЗН после экспериментального
увеличения ВГД. Об обратном развитии изменений формы ямки или топографии ДЗН
судят по изменению признаков ДЗН (уменьшение площади или объема ямки, увеличение
объема или площади периферии и др. Параметры, характеризующие количество нервной
ткани в ДЗН). В экспериментальных и клинических изучениях людей и приматов,
обратимость формы ямки и топографии ДЗН в глаукоматозных глазах после сокращения
ВГД была зарегистрирована при помощи стереографии, компьютерного анализа
изображения или СЛОС.
Физиологическое основание для обратимости топографии ДЗН неизвестно, но
уменьшение прогибания пластинки назад, кажется наиболее вероятным. Обратимости
коррелирует со степенью снижения ВГД.
Обратимость, как утверждалось, зависит от степени глаукоматозного повреждения.
Изучение экспериментальной глаукомы у приматов показало, что обратимость
изменений формы ямки ДЗН была меньше в глазах с ранними глаукоматозными
повреждением. Обратимость у более старших пациентов больше чем у молодых.
Однако, обратимость формы ямки частое явление после успешного снижения ВГД при
глаукоме в детском возрасте.
Повреждение ПЗ
Дефект ПЗ при глаукоме может быть диффузный и локальный.
Диффузное повреждение определяется как сокращение изоптеры в кинетической
периметрии или генерализованная депрессия чувствительности сетчатки в
автоматизированной статической периметрии. Типичные центральные дефекты включают
изолированную дугообразную скотому (отделенную от слепого пятна), дугообразное
расширение слепого пятна и парацентральные скотомы (Олень и Becker 1982, Cyrlin
1996). При ранней глаукоме, обычно единственные сохранившиеся области в ПЗ –
центральные и височные острова. По-видимому, нет никаких различий в структуре
дефектов ПЗ между ЭГ и ПОУГ. Lewis и Phelps (1984) изучили дефекты ПЗ в 224
глазах 148 пациентов с ПОУГ и 74 глазах 63 пациентов с вторичной глаукомой (30 %
имели ЭГ); при ПОУГ и вторичной глаукоме была отмечена сходная частота различных
дефектов ПЗ.
Существует топографическая взаимосвязь между повреждением ПЗ и ДЗН. В глазах с
локальным повреждением ДЗН обычно обнаруживаются локальные дефекты ПЗ; однако в
глазах с локальным глаукоматозным дефектом ПЗ имеется заметное повреждение ДЗН
как локального, так и диффузного характера.
Прогрессия ЭГ
ЭГ течет более агрессивно, чем ПОУГ и имеет худший прогноз. Линейный тип
прогрессии обнаруживается приблизительно у половины пациентов, эпизодический – у
одной пятой, а криволинейный тип – у одной трети. Никаких различий в структурах
прогрессии между ЭГ, ПОУГ, и ГНД не найдено.
Прогрессия глаукомы может быть определена при увеличении глаукоматозного
повреждения ДЗН или дефекта ПЗ. Из-за перекрывания рецептивных полей 20-40%
нервных волокон могут быть потеряны прежде, чем появятся дефекты в ПЗ. Т.е.
прогрессию повреждения ССНВ и ДЗН можно обнаружить до появления изменений в ПЗ.
Новые методы периметрии (сине-желтая периметрия и периметрия с высокой
разрешающей способностью) могут превосходить обычную периметрию в оценке раннего
глаукоматозного повреждения.
Определение прогрессии ДЗН часто базируется на субъективной оценке: диффузное
расширение ямки ДЗН, расширение клиновидного дефекта или появления нового
клиновидного дефекта. Никаких количественных критериев прогрессии не
установлено. Kamal и др. (2000) изучал динамику показателей Гейдельбергского
Томографа Сетчатки (ГТС) для здоровых глаз и глаз с ГГТ. Субпопуляция глаз с ГГТ
показала изменение параметров ГТС выше уровня, ожидаемого для нормальной
вариабельности, сдвиг происходил в сторону глаукомы.
Обнаружение прогрессии ПЗ – сложная проблема, и было развито много
статистических методов для этой цели. Поскольку ПЗ здоровых индивидуумов и
пациентов с глаукомы подвержены короткосрочным и долговременным колебаниям, то
обнаружение прогрессии требует многократных исследований ПЗ, чтобы
дифференцировать прогрессию от колебаний. Дефект ПЗ может прогрессировать в виде
увеличения размера и глубины скотомы, появления новой скотомы, генерализованной
потери чувствительности сетчатки.
Факторы риска для прогрессии
1. уровень ВГД
Многочисленные сообщения показывают, что существует общее мнение относительно
ассоциации повышения ВГД и увеличенного риска для прогрессии глаукомы. Изучения
пациентов с ГГТ показали, что чем выше ВГД, тем выше склонность перехода в
глаукому. Скорость прогрессии глаукомы увеличивается с ростом ВГД и уменьшается
при его снижении.
Изучения эксфолиативных глаз показали, что это также может быть правильным для
ЭС и ЭГ. Среди эксфолиативных глаз с ГГТ более низкое ВГД было ассоциировано с
меньшим риском глаукоматозного повреждения. В ретроспективном изучении
Pohjanpelto (1985) пришел к выводу, что ДЗН при ЭГ более подвержен
глаукоматозному повреждению чем при ПОУГ.
Несмотря на интенсивное лечение и хороший контроль ВГД, некоторые глаза с ЭГ
продолжают прогрессировать. Popovic и Sjostrand (1999) изучили результаты
периметрии (с высоким разрешением) глаз с ЭГ и ПОУГ после трабекулотомии. Они
сообщили о сходных средних цифрах ВГД (приблизительно 16 мм рт.ст.) в глазах с
прогрессивным и непрогрессивным ПЗ. Это может поддержать теорию, что какие-то
другие факторы, нежели ВГД вовлечены в патогенез ПОУГ и ЭГ.
2. Колебания ВГД
Не только средний уровень ВГД, но и суточные колебания ВГД нужно учитывать при
глаукоме. Дневные колебания ВГД бывают и в здоровых и глаукоматозных глазах, но
в глаукоматозных больше чем в здоровых. При сравнении различных типов глаукомы,
дневные колебания в глазах с ЭГ больше чем при ПОУГ. Колебания дневного ВГД
определены как фактор риска для прогрессии. Дневные колебания ВГД больше в
глазах с ГГТ, что позже ведет к развитию глаукомы. Среди пациентов с ЭГ и ПОУГ
меньшие колебания ВГД были связаны с лучшим прогнозом относительно ПЗ.
3. Возраст
Крупные исследования населения сообщают об увеличивающейся распространенности
ОУГ (ПОУГ, ГНД и ЭГ) с возрастом. Возраст также был фактором риска для перехода
ГГТ в ПОУГ. В большом 13-летнем проспективном изучении 5000 субъектов Armaly и
др. (1980), возраст был одним из факторов риска для глаукоматозного дефекта ПЗ.
С другой стороны, другие последующие изучения не нашли никакой связи с возрастом
(Wilson и др. 1982, Chihara и др. 1997). В недавнем обзоре Hayreh (1999)
заключает, что влияние возраста скорее всего косвенное, а прямым риском является
сердечно-сосудистая патология, которая наиболее распространена у пожилого
населения. В норме, как известно, количество волокон зрительного нерва
уменьшается с возрастом, что может делать нерв более восприимчивым к любому
повреждению, вызванному глаукомой.
4. Предыдущее повреждение
В клинической практике считается, что глаза с далекозашедшей глаукомой, будучи
более восприимчивыми к дальнейшему повреждению ПЗ, чем глаза с начальным
повреждением, требуют более низкого уровня ВГД для остановки прогрессии. Это
может быть связано с разрушением структуры решетчатой пластинки и уменьшением
плотности коллагена.
5. Площадь диска
Вероятно, большие диски имеют биомеханический недостаток, приводящий к
уменьшению структурной поддержки на уровне решетчатой пластинки по сравнению с
маленькими дисками. Таким образом, глаза с большими дисками могут быть более
уязвимы при повышении ВГД.
Глаза с ОУГ имеют немного большие диски, чем в контрольных группах. Диаметр ДЗН
в глаукоматозных глазах (1.556 мм) значительно больше, чем в неглаукоматозных
глазах (1.506 мм), глазах с ГГТ (1.494 мм) или ЭС (1.501 мм).
Лечение ЭГ
1. Контроль ВГД
Независимо от патогенеза глаукомы, ВГД остается единственным фактором риска,
который воздействовать. Несмотря на обширные изучения, универсальный безопасный
уровень ВГД не был идентифицирован ни для какого типа глаукомы. Вероятно,
уровень давления должен быть установлен индивидуально и относительно имеющегося
ВГД и других факторов риска. Эффект уменьшения ВГД может быть установлен через
уменьшение прогибания кзади решетчатой пластинки, что приведет к снижению
механического напряжения аксонов ганглиозных клеток, улучшению
аксоплазматического тока и нивелированию гипоксии. Уменьшение ВГД также
увеличивает глазное перфузионное давление, что может улучшить глазной кровоток в
случаях сниженной саморегуляции кровотока, который как предполагается
встречаться при глаукоме.
Некоторые различия существуют в скорости достижения успеха лечения между ЭГ и
ПОУГ. Лечение чаще терпит неудачу и чаще требуется комбинация препаратов при ЭГ,
чем при ПОУГ. Согласно гипотезе Konstas и Diafas (1999), миотики могут играть
важную роль в лечении ЭГ, уменьшая механическое трение радужной оболочки о
поверхность хрусталика, что приводит к снижению образования материала
эксфолиации и пигмента.
Лазерная трабекулопластика (ЛТП) дает лучшие ранние результаты при ЭГ, чем при
ПОУГ. Однако наличие различий в отдаленных результатах несколько спорно.
Трабекулотомия более эффективна, чем ЛТП или медикаментозное уменьшение ВГД и
может также приводить уменьшению колебания ВГД. ЭГ хорошо отвечает на
трабекулотомию и реакция такая же или лучше чем при ПОУГ. Никаких различий между
группами в скорости ухудшения ПЗ в послеоперационном периоде не выявилось. С
другой стороны, Tanihara и др. (1993) сообщили о большей вероятности полного
успеха после 5 лет в глазах с ЭГ (73.5±6.3%) по сравнению с ПОУГ (58.0±3.1%).
Точно так же Tornqvist и Drolsum (1991) сообщили, что глаза с ЭГ значительнее
уменьшили прогрессию (ДЗН или ПЗ) после трабекулотомии, чем глаза с ПОУГ, а
Konstas и др. (1993a) сообщили о меньшем послеоперационном уровне ВГД в глазах с
ЭГ, чем в глазах с ПОУГ.
Предполагается, что ранняя или первичная трабекулотомия имеет лучший прогноз,
чем трабекулотомия после периода неудачного медикаментозного лечения. В
проспективном рандомизированном изучении глаукоматозных глаз с ВГД 26 мм рт.ст.
(включая глаза с ЭГ), сравнивали результаты лечения при первичной трабекулотомии
и трабекулотомии после неудачного медикаментозного лечения. Трабекулотомия была
одинаково эффективна в обеих группах пациентов относительно уменьшения ВГД, но
меньше прогрессии ПЗ произошло в группе первичной трабекулотомии. Различие,
возможно, было вызвано прогрессией в период медикаментозного лечения перед
операцией в соответствующей группе.
Транссклеральные циклодеструктивные методы обычно ограничивались применением на
глазах с трудно поддающейся лечению глаукомой после неудачной фильтрующей
операции (слабый эффект, отсутствие эффекта). Внедрение водного дренажа, типа
Molteno, также доступно для этих пациентов.
Трабекулярная аспирация была введена как новая форма лечения ЭГ. Трабекулярные
остатки органических веществ и пигмент вычищаются из трабекулярной сети
аспирирующим зондом. Было достигнуто уменьшение ВГД приблизительно на 30% у
некоторых пациентов, а успешное уменьшение ВГД спустя 2 года после терапии с
комбинированной факоэмульсификацией, IOL имплантацией и трабекулярной аспирацией
достигнуто в 64% случаев.
2. Глазной кровоток и нейропротекция
Вероятно существует ассоциация между глаукомой и ухудшением глазного кровотока.
Отсюда лечение глаукомы исправлением глазного кровотока кажется логичным. Многие
исследования интересуются использованием различных блокаторов кальциевого
канала, особенно при ГНД. Имеются сообщения, что блокаторы кальциевого канала
снижают скорость прогрессии ПЗ при ГНД и даже приводят к восстановлению ПЗ и
цветового видения после их назначения. Некоторые противоречия, однако,
существуют.
Существует доказательство, что лечение пероральными блокаторами кальциевого
канала уменьшает сосудистое сопротивление в ретробульбарных артериях. Harris и
др. (1997) и Cellini и др. (1997) связали улучшенную перфузию после перорального
приема блокаторов кальциевого канала с улучшением визуальной функции
(контрастной чувствительностью) и ПЗ. Остается неизвестно, обусловлен ли эффект
блокаторов кальциевого канала через сосудорасширение и улучшение перфузии или же
они действуют непосредственно на метаболизм кальция, вовлеченный в смерть
клетки.
Было также предположено, что ингибитор карбоангидразы Дорзоламид может улучшить
глазную гемодинамику. Harris и др. (1999) обнаружили улучшение контрастной
чувствительности, снижение ВГД и сокращение артериовенозного времени сетчатки
после лечения Дорзоламидом больных с ГНД. Однако не было никакой корреляции на
индивидуальном уровне между улучшенной контрастной чувствительностью и
уменьшением ВГД или сокращением артериовенозного времени сетчатки.
Бетаксолол имеет лучший эффект по остановке прогрессии ПЗ, чем Тимолол, хотя
последний уменьшает ВГД более эффективно. Более благоприятный результат
Бетаксолола может быть обусловлен возорелаксацией или нейропротекцией. Возможные
стратегии нейропротекции при глаукоме были недавно рассмотрены Osborne и др.
(1999).
Источник: Academic Dissertation by Mika Harju, Exfoliation glaucoma:
Studies on intraocular pressure, optic nerve head morphometry, and ocular blood
flow, Helsinki 2001.
|
