Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

Sdobnikova S.V., Mazurina N.K., Stolyarenko G.E., Fedorov F.F., Chekmareva I.A., Kochetkova E.A.

Proliferative diabetic retinopathy (PDR) became ultimate cause of legal blindness in industrial world and still growing in absolute numbers. The only real methods of PDR treating are panretinal laser coagulation and pars plana vitrectomy. The border defining between laser and surgery is still a sort of physicians art. In PDR new vessels grow mainly along the posterior (retinal) surface of the posterior hyaloid membrane. Five variants in the structure of proliferative tissues can be distinguished in PDR: glial, glial vascular, glial vascular fibrous, fibrovascular and fibrous. The proliferative form of diabetic retinopathy is never seen in the presence of naturally occurring or vitrectomyinduced complete posterior hyaloid detachment. We did not carry out panretinal laser photocoagulation during surgery for prophylactics of postoperative neovascular complications. Do intraoperative retinal laser photocoagulation keeping in mind that it is being doing just for good retinopexy.

Несмотря на большое внимание, уделяемое специалистами проблеме изучения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), она с каждым годом становится все более актуальной. Около 70% витреоретинальных вмешательств выполняется по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. Это в большой мере определяется ростом заболеваемости сахарным диабетом. Однако немаловажное значение имеют своевременная диагностика и лечение, адекватное стадии заболевания.

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии характеризуется появлением новообразованных сосудов на ДЗН и (или) сетчатке. Новообразованные сосуды заднего отдела глаза отличаются от нормальных сосудов сетчатки своими особыми свойствами, в том числе: 1) экстраретинальным ростом (рис. 1); 2) ростом по поверхности заднегиалоидной мембраны; 3) редукцией новообразованных сосудов после удаления заднегиалоидной мембраны. Отсюда проистекает главная идеология витреоретинальных вмешательств при пролиферативной диабетической ретинопатии по возможности полное удаление заднегиалоидной мембраны.

Существование заднегиалоидной мембраны было предметом довольно долгих дискуссий в литературе. Авторы называли это образование "задний пограничный слой", "заднегиалоидная поверхность" или просто "posterior hyaloid". Однако вопросы терминологии не меняют сути: вокруг стекловидного тела (как передней его части, так и задней) имеется мембраноподобная структура, которая наиболее четко определяется после ее отслойки. Она представляет собой наиболее наружный слой кортикального витреума, имеющий повышенную плотность коллагеновых волокон. Мы придерживаемся термина "заднегиалоидная мембрана", поскольку как визуально, так и при манипуляциях в ходе эндовитреальных вмешательств мы имеем дело с мембранной структурой (рис. 2). И именно качество манипуляций с заднегиалоидной мембраной определяет успех эндовитреальных вмешательств. Термины заднегиалоидная поверхность и задний гиалоид, на наш взгляд, не отражают клинической сути данной структуры.

Одной из основных закономерностей пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии является новообразование ткани по поверхности заднегиалоидной мембраны. Ушли в прошлое представления о росте новообразованных сосудов непосредственно в полость стекловидного тела, о папилловитреальном, ретиновитреальном, эпипапиллярном и перипапиллярном типах неоваскуляризации. По современным представлениям, в случае отсутствия заднегиалоидной отслойки новообразованные сосуды растут между внутренней пограничной мембраной сетчатки и заднегиалоидной мембраной, прикрепляясь к поверхности последней. При наличии задней отслойки стекловидного тела (частичной или полной) растущие новообразованные сосуды повторяют конфигурацию заднегиалоидной отслойки. Если имеется достаточно высокая заднегиалоидная отслойка, сосуды имитируют прорастание в стекловидное тело [2,5].

Несмотря на многолетнее гистологическое изучение, в литературе нет единой терминологии при определении названий пролиферативных мембран: одни авторы считают их фиброваскулярной тканью [12,14], другие сочетанием новообразованных сосудов с глиальной тканью [1,11], третьи предлагают классифицировать их, как глиоз (в зависимости от стадии пролиферативного процесса как глиоз I, II, III и IV степени) [13]. Это, возможно, происходит изза отсутствия морфологических данных о последовательности появления глиальной и фиброзной пролиферативных тканей. Поэтому в литературе также отсутствует четкая корреляция между клинической стадией развития пролиферативных мембран и их морфологической характеристикой.

Клиникогистологические корреляции стадий пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии

Мы определили следующие клиникогистологические корреляции стадий пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии:

1. Глиальная стадия

Глиальная стадия является предшествующей новообразованию сосудов, а глиальная ткань служит основой для их роста (рис. 3).

Лечение. На этой стадии возможно выполнение панретинальной лазеркоагуляции при наличии факторов высокого риска развития новообразованных сосудов. К ним относятся прежде всего артериоловенулярные шунты, большая площадь неперфузируемых зон, выявляемых при флюоресцентной ангиографии сетчатки, а также геморрагии и микроаневризмы, изменения вен (четкообразность, извитость, петли, удвоение и выраженные колебания калибра).

2. Глиальнососудистая стадия

Морфологически (рис. 4) характеризуется появлением новообразованных сосудов это заднегиалоидная мембрана с преобладанием глиальной ткани с сосудистым компонентом. Стенки капилляров образованы одним слоем эндотелиоцитов, выстилающих их внутреннюю поверхность, и тонким базальным слоем. В состав стенки капилляров входят перициты.

3. Глиальнососудистофиброзная стадия

Морфологически характеризуется появлением фибробластов и волокон коллагена. В зависимости от стадии развития патологического процесса возможно превалирование сосудистого или фиброзного компонента в строении мембраны. В первом случае отмечается большая плотность капиллярной сети на поверхности мембраны, что свидетельствовало об активации процесса новообразования сосудов. Глиальные клетки находились между капиллярами. Фибробластов веретенообразной или удлиненной формы было немного (рис. 5).

В то же время с появлением фиброзного компонента начинают проявляться контрактильные свойства заднегиалоидной мембраны, что является причиной тракционных деформаций сетчатки отслойки или ретиношизиса, на этой стадии часто локальных.

Лечение. В зависимости от распространенности тракционной отслойки сетчатки и активности пролиферативного процесса и конфигурации заднегиалоидной отслойки либо хирургическое, либо лазеркоагуляция сетчатки. При локальной тракционной отслойке сетчатки, не захватывающей макулярной области, возможно проведение ПЛК, особенно в случаях неоваскуляризации сетчатки (вне ДЗН). При отсутствии заднегиалоидной отслойки хирургическое лечение представляет наибольший риск, таким пациентам ЛК сетчатки выполняется, как вариант предоперационной подготовки с целью стимуляции отслойки стекловидного тела [7]. В целом на данной стадии чаще применяется хирургическое лечение (витрэктомия).

4. Фиброваскулярная стадия

Морфологически это заднегиалоидная мембрана с существенно превосходящим ее по толщине слоем рыхлой фиброваскулярной ткани (рис. 7). На этой стадии толщина пролиферативных мембран может превосходить по толщине сетчатку, часть капилляров подвергается редукции в результате чего плотность капиллярного русла уменьшается, происходит магистрализация кровотока. Волокнистые элементы соединительной ткани составляют основную массу заднегиалоидной мембраны. Отличительной особенностью этой стадии патологического процесса от других является выраженная редукция микрососудов. Часть сосудов сохраняет свою типичную форму и строение, в то время как в других наблюдались своеобразные изменения, которые проявлялись в нарушении целостности эндотелиальной стенки, заполнении просвета сосудов фрагментами тонковолокнистой ткани.

5. Фиброзная (рубцовая) стадия

Морфологически это плотная малоклеточная мембрана, в которой нечетко определяется заднегиалоидная мембрана. Фиброзная ткань состоит из грубых коллагеновых волокон. Наблюдается дегенерация эндотелиальной выстилки с появлением "теней" сосудов или тонкостенных, малоклеточных, неспадающихся сосудов с явлениями пристеночного тромбоза (рис. 8).

Лечение. Возможность хирургического лечения определяется степенью сохранности функций как самой сетчатки, так и зрительного нерва. Следует учитывать, что данная стадия является исходом пролиферативного процесса, в связи с чем дальнейшее распространение тракционной отслойки сетчатки происходит редко. Поэтому при отсутствии отслойки сетчатки в макулярной зоне на данной стадии производить хирургическое лечение нецелесообразно (рис. 8b).

Таким образом, наиболее важным мы считаем значение гиалоидной мембраны, как морфологического субстрата, вдоль которого при диабетической ретинопатии может распространяться пролиферативная ткань.

Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки при ПДР

Хотелось бы остановиться на роли транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии. Безусловно, методика транспупиллярной панретинальной лазеркоагуляции сетчатки была и остается самым эффективным и безопасным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и диабетической ретинопатии высокого риска развития неоваскуляризации. Высокий процент пациентов с далекозашедшими стадиями данного процесса объясняется прежде всего отсутствием полноценного скрининга у пациентов группы риска, в результате чего панретинальная лазеркоагуляция часто выполняется несвоевременно и соответственно с меньшим эффектом.

Однако среди специалистов до сих пор нет единого мнения в отношении сроков и показаний к проведению как панретинальной лазеркоагуляции сечатки, так и витрэктомии. Сложным и до сих пор нерешенным оказался вопрос о профилактической роли панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической ретинопатией. Противопоказания к лазеркоагуляции у разных авторов также значительно варьируют. Как общая тенденция, наблюдается смещение противопоказаний к лазеркоагуляции сетчатки у данного контингента пациентов к более поздним стадиям [3,7], в том числе ее использование, как предоперационной подготовки для стимуляции заднегиалоидной отслойки. Витрэктомию все большее число хирургов предпочитают выполнять на более ранних стадиях, естественно, после неэффективной ПЛК либо при невозможности ее выполнения. Что же касается профилактической панретинальной лазеркоагуляции на допролиферативных стадиях диабетической ретинопатии, то в настоящее время большинством специалистов она не применяется.

Классические на настоящий момент показания к панретинальной лазеркоагуляции сетчатки сформулированы в американских исследованиях "Diabetic Retinopathy Study" (DRS) и "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (ETDRS). На основании результатов этих исследований были сформулированы абсолютные, относительные и возможные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии [810]. В настоящее время этой разработанной схемой показаний пользуются ведущие клиники витреоретинальной хирургии.

Абсолютные показания

1. Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва (или в перипапиллярной зоне до 1 диаметра диска зрительного нерва), имеющие площадь не менее 1/41/3 диаметра ДЗН, с или без витреальных и преретинальных кровоизлияний.

2. Витреальные или преретинальные кровоизлияния в сочетании с:

Относительные показания

1. Неоваскуляризация угла передней камеры с или без сопутствующей пролиферативной диабетической ретинопатии.

2. Неоваскуляризация радужки в сочетании с ретинальной неоваскуляризацией с или без витреальных и преретинальных кровоизлияний.

Возможные показания

1. Пролиферативная диабетическая ретинопатия средней степени тяжести:

2. Непролиферативная диабетическая ретинопатия тяжелой степени (препролиферативная).

Признаки, указанные как абсолютные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции, были названы факторами риска развития слепоты [8,9]. Проведение панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией связано с тем, что по результатам ETDRS факторы риска развития слепоты возникают у 50% пациентов с этой стадией процесса в течение 1 года [8,9,10]. По данным этого же исследова ния, выполнение панретинальной лазеркоагуляции на стадии непролиферативной диабетической ретинопатии средней и тяжелой степени необходимо в тех случаях, когда на другом глазу наблюдалось быстрое прогрессирование патологического процесса [8,9,10].

Методика

Более активная тактика и максимальные объемы показаны в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при I типе сахарного диабета, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка глаза. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

В 90х годах практически полностью отказались от методики локальной коагуляции новообразованных сосудов, как самостоятельного вида лечения ПДР. Этот метод был широко распространен в 7080е годы и подробно описан в таких ведущих руководствах по лазеркоагуляции, как книги Zweng H.C., Little H.L. "Argon Laser Photocoagulation" и LЕsperance F.A. "Ophthalmic Lasers". Современные руководства по лазерным методам лечения рекомендуют проводить прямую лазеркоагуляцию новообразованных сосудов на сетчатке, имеющих "небольшие и средние" размеры (до 3 диаметров диска зрительного нерва), если в зоне неососудов нет заднегиалоидной отслойки. Эта методика применяется одновременно с проведением панретинальной лазеркоагуляции и не рассматривается, как альтернативный лазерный метод лечения ПДР.

Основной объем лазерного воздействия проводится на средней периферии сетчатки, оставляя свободной от коагуляции практически всю зону заднего полюса глаза: назальная граница расстояние в 1 диаметр ДЗН от диска зрительного нерва, верхняя и нижняя границы отступив от края fovea на расстояние 3х диаметров ДЗН соответственно кверху и книзу, а темпоральная граница 4 диаметра ДЗН темпоральнее края fovea. Коагуляция области между темпоральными аркадами показана лишь в случаях возникновения макулярного отека, развившегося после панретинальной лазеркоагуляции, при наличии диабетической макулопатии до начала панретинальной лазеркоагуляции или в ситуации, когда необходимо массивное дополнительное лазерное лечение при резистентном или быстропрогрессирующем течении пролиферативного процесса.

Немаловажным в лечении ПДР является организация последующих осмотров пациентов и при необходимости проведение дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции) следует проводить через 1 месяц. Далее частота осмотров определяется индивидуально 1 посещение в 13 месяца в зависимости от тяжести пролиферативного процесса.

По данным различных исследований, эффективность панретинальной лазеркоагуляции составляет 5986%. По мнению большинства исследователей, с помощью панретинальной лазеркоагуляции можно добиться стабилизации пролиферативного процесса в течение многих лет. Эффективность панретинальной лазеркоагуляции при лечении рубеоза радужки также достаточно высока: регресса новообразованных сосудов радужки удается достичь в 7073% случаев при выполнении методики панретинальной лазеркоагуляции большого объема.

Несмотря на очевидный прогресс трансцилиарной хирургии ПДР остается актуальным вопрос послеоперационных осложнений и способов их профилактики. Самой популярной в настоящее время мерой профилактики послеоперационных осложнений является интраоперационная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Однако поскольку при полном хирургическом удалении заднегиалоидной мембраны дальнейшего роста новообразованных сосудов не происходит, резонно встает вопрос о целесообразности интраоперационного применения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у всех пациентов. Изучение возможностей интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки, как способа профилактики таких осложнений трансцилиарной витрэктомии, как переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, отслойки сетчатки различного генеза, рубеоз радужки и неоваскулярная глаукома, рецидив заднегиалоидной пролиферации при гиалошизисе, привело нас к достаточно неожиданным выводам. Мы исследовали эффективность только тех методик интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки, которые общепризнаны и применяются в большинстве клиник витреоретинальной хирургии (панретинальная и отграничительная вокруг дефектов сетчатки различного происхождения). Мы не рассматривали барраж макулы, паравазальную лазеркоагуляцию сетчатки, применяемые лишь в отдельных клиниках, так как нам не совсем понятен ожидаемый результат их действия на пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.

Проведение отграничительной лазеркоагуляции вокруг разрывов сетчатки не вызывает сомнений.

Основной вопрос, который решало наше исследование, способна ли интраоперационная панретинальная лазеркоагуляция предотвратить возникновение наиболее тяжелых осложнений трансцилиарной витрэктомии.

Результаты статистического анализа данного исследования показали, что проведенная интраоперационно панретинальная лазеркоагуляция не предотвращает развитие некоторых тяжелых осложнений трансцилиарной витрэктомии: переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации, рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы и не влияет на частоту их развития в послеоперационном периоде [3].

Наличие тотальной тракционной отслойки сетчатки (ретиношизиса) является, на наш взгляд, показанием к интраоперационной лазеркоагуляции в панретинальном объеме с целью ретинопексии.

Полное хирургическое удаление гиалоидной мембраны препятствует дальнейшему распространению пролиферативного процесса. Однако в ходе трансцилиарных вмешательств достаточно часто (примерно в 36% случаев) обнаруживается расслоение заднегиалоидной мембраны (гиалошизис). Иногда один из слоев самостоятельно не отделяется от сетчатки и может затруднить его обнаружение в ходе хирургических вмешательств. В таких случаях остатки заднегиалоидной мембраны впоследствии могут служить подложкой для новой генерации новообразованных сосудов [6]. Возникновение новообразованных сосудов сетчатки после выполненной витрэктомии является показанием либо к дополнительной транспупиллярной лазеркоагуляции, либо панретинальной лазеркоагуляции, если она не была выполнена интраоперационно.

Таким образом, при отсутствии тракционной отслойки сетчатки интраоперационную лазеркоагуляцию сетчатки считаем целесообразным выполнять только в объеме отграничительной.

Заключение

Пролиферативная стадия процесса встречается у 3742% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Как правило, эта стадия процесса развивается спустя 1012 лет от начала заболевания у пациентов с сахарным диабетом 1 типом и через 57 лет у пациентов сахарным диабетом 2 типа. В целях точной диагностики и своевременного проведения лазерного лечения целесообразна организация наблюдения пациентов с таким "стажем" заболевания у специалистов по лазерному лечению сетчатки. Правильно выполненная на ранней стадии пролиферативного процесса панретинальная лазеркоагуляция является высокоэффективным методом лечения диабетической ретинопатии. В далекозашедших случаях показано хирургическое лечение. Современное хирургическое вмешательство субтотальная витрэктомия с удалением заднегиалоидной мембраны является патогенетически обоснованным методом лечения. Основная цель дальнейших фундаментальных исследований в области пролиферативных заболеваний сетчатки изучение патогенеза и разработка эффективных мер профилактики развития ретинопатии.

1. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. М.: Медицина, 1990, 268.

2. Краснов М.М., Сдобникова С.В., Федоров А.А., Столяренко Г.Е. Заднегиалоидная мембрана как структурная основа роста новообразованной ткани при пролиферативной диабетической ретинопатии. Вестн. Офтальмол. ,1998, №3, 1620.

3. Мазурина Н.К., Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е. О расширении показаний к панретинальной лазеркоагуляции при пролиферативной диабетической ретинопатии. Пролиферативный синдром в офтальмологии. Матер. 1 Междунар.научнопракт. конференции. Москва. 2000 г., стр. 6061.

4. Мазурина Н.К. Современные показания и объем лазеркоагуляции сетчатки во время трансцилиарной витрэктомии по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. Дисс... канд. мед. наук. М., 1999.

5. Сдобникова С.В. Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1997.

6. Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е., Федоров А.А., Мазурина Н.К. Особенности течения пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии, осложненного гиалошизисом. Пролиферативный синдром в офтальмологии. Матер. 1 Междунар. Научнопракт. Конференции. Москва. 2000 г., стр. 1718.

7. Сдобникова С.В., Федоров А.А., Столяренко Г.Е, Мазурина Н.К. Значение состояния заднегиалоидной мембраны в развитии отслоек стекловидного тела. Новые направления в лечении витреоретирнальной патологии. Сборн. научн. ст. Москва, МНТК. 2000 г., стр 6871.

8. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group // Ophthalmology. 1981. Vol.98. №.5. P.766785.

9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7. // Ophthalmology. 1991. Vol.98. №.5. P.741756.

10. Folk J.C., Pulido J. Laser Photocoagulation of the Retina and Choroid. N.Y.: American Academy of Ophthalmology, 1997.

11. Hamilton C.W., Chandler D., Klintworth G.K., Machemer R. A transmission and scanning electron microscopic study of surgically excised preretinance membranes in diabetes mellitus. Am.J.Ophthalmol., 1982, Vol.94, p.473488.

12. Kampik A., Kenyan K.R., Michels R.G., Green W.R. Epiretinal and vitreous membranes. Comparative study of 56 cases. Arch. ophthalmol., 1981, Vol.99, p.19451954.

13. LEsperance F., James W. Diabetic retinopathy . St.Louis: C.V. Mosby., 1981, Ch.8, p.146191.

14. Peyman G.A., Sanders L.R., Goldberg M.F. Principles and practice of ophthalmology., 1987, Vol. 2, p.12251253.