|
Акад. РАМТН проф. Е.А. Егоров
Российский государственный медицинский университет, Москва
Проблема диагностики и последующего лечения синдрома красного глаза имеет
важное значение для врачей общей практики, постоянно сталкивающихся с необходимостью
установления диагноза и определения дальнейшей тактики ведения и лечения больных с
такими жалобами.
Что же может скрываться за жалобами на покраснение глаза? Симптомокомплекс, включающий
гиперемию глаза и окружающих его тканей, весьма разнообразен и может относиться к
придаткам глаза, глазному яблоку или орбите. В связи с этим врачебная тактика должна быть
дифференцирована в зависимости от тяжести заболевания.
Ячмень и конъюнктивиты в большинстве случаев могут быть пролечены под наблюдением
семейного доктора или участкового терапевта, но с более серьезной патологией (травмы,
кератиты, иридоциклиты) пациент должен быть направлен на консультацию к офтальмологу.
В статье сделана попытка системно оценить проявления так называемого синдрома красного
глаза и дать общие рекомендации по его лечению и ведению для врача общего профиля.
ГИПЕРЕМИЯ ВЕК И ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ
Отек век - симптом многих заболеваний не только глаза и его придатков, но и ряда общих
нарушений организма. Воспалительный отек век сопровождается гиперемией кожи, повышением
температуры, болевыми ощущениями и всегда указывает на какое-либо заболевание самого
глаза или его придатков.
Наиболее часто приходится сталкиваться с ангионевротическим отеком век (отек Квинке),
который относится к аллергическим гиперчувствительным реакциям (анафилактического типа)
и возникает в ответ на самые различные физические факторы (холод, солнечное излучение),
химические агенты (лекарственные препараты), пищевые элементы (ягоды), растения (пыльца) и
др.
В этом случае рекомендуется применять на кожу век мази, содержащие кортикостероид
дексаметазон, а внутрь антигистаминные препараты.
Диффузный воспалительный отек краев век может быть связан с блефаритом.
Блефарит - это воспаление края век. В его течении различают три стадии. В начале
заболевания отмечается лишь легкий зуд и временами появляющееся покраснение краев век,
скопление в уголках глаза пенистого отделяемого. Эти симптомы определяют первую стадию
заболевания - простой блефарит.
Следующая стадия - чешуйчатый блефарит. Она характеризуется усилением тягостного
чувства зуда. Веки становятся очень чувствительными к cвету, пыли, дыму, ветру, они легко
краснеют и зудят. Края век становятся постоянно красными и утолщенными. У корней ресниц и
на ресницах появляются многочисленные мелкие сероватые сальные чешуйки.
При дальнейшем развитии блефарита по краям век у корней ресниц образуются корочки,
склеивающие ресницы в пучки. После удаления корочки под ней обнаруживается язвенная
гнойная и кровоточащая поверхность. Это поздняя, тяжелая стадия заболевания - язвенный
блефарит.
Блефарит встречается при себорее, экзематозных поражениях кожи или склонности к ним,
анемиях, авитаминозах, скрофулезе, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Нередко заболевание сочетается с ринитами, тонзилитами и гайморитами,
некорригированными аномалиями рефракции (гиперметропия и астигматизм).
Главным в профилактике и лечении блефарита является устранение вызвавшей его причины.
Местное лечение направлено на восстановление нормальной функции сальных желез век. Для
этого проводят массаж век (простой блефарит), назначают глазные мази (гаразоновая мазь,
содержащая гентамицин и бетаметазон). Лечение блефарита длительное и часто
малоэффективное.
Ячмень - острое гнойное воспаление сальной железки края века (наружный ячмень) или
дольки мейбомиевой железы (внутренний ячмень). В начале развития наружного ячменя на крае
века появляются локальная гиперемия, отек и болезненная точка. На ее верхушке через 2-3 дня
образуется желтоватая головка, при вскрытии которой выходит гной.
Внутренний ячмень отличается тем, что образование гнойничка происходит со стороны
конъюнктивы.
При этом отмечаются головная боль, припухание предушных и подчелюстных лимфатических
узлов, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие.
Лечение ячменя в начальной стадии заболевания начинается с прижигания его головки (3-4
раза в день) на несколько минут ватой, смоченной 50% раствором спирта. Затем назначают
частые закапывания (6-8 раз в день) 20% раствора сульфацила натрия, 0,3% раствора гентамицина
или 0,3% раствора ципрофлоксацина. Курс лечения составляет 2-3 дня.
При осложненных, рецидивирующих или множественных ячменях добавляют парентеральное
введение антибиотиков и физиотерапевтическое лечение (УВЧ, сухое тепло).
Халязион (градина века) - хроническое продуктивное воспаление мейбомиевой железы. Под
кожей века появляется небольшое плотное образование. Кожа над ним не изменена, а со
стороны конъюнктивы оно просвечивает сероватым цветом. Халязион иногда возникает после
ячменя, но чаще встречается самостоятельно. В настоящее время для медикаментозного
лечения используют инъекционное введение непосредственно в халязион 0,1-0,3 мл
кортикостероидов длительного действия.
Флегмона орбиты - воспаление глазничной клетчатки. Заболевание начинается остро.
Появляется сильная головная боль, иногда развиваются мозговые явления. При этом веки
резко отечны и гиперемированы (гиперемия с цианотичным оттенком). Конъюнктива век также
резко отечна. Глаз выступает вперед (экзофтальм). Флегмона орбиты часто сопровождается
тромбофлебитом орбитальных вен.
Причиной флегмоны могут быть непосредственное инфицирование орбитальной клетчатки при
повреждениях, метастатический занос инфекции при различных гнойных процессах, переход
воспаления с глазного яблока при панофтальмите, со слезных органов при гнойном
дакриоцистите и гнойном дакриоадените.
Показана срочная госпитализация больного в офтальмологическое отделение для проведения
парентеральной антибактериальной терапии.
Флегмона слезного мешка. В области слезного мешка и на щеке появляются значительный
отек и гиперемия кожи. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта. При пальпации
области слезного мешка определяются значительное уплотнение и резкая болезненность.
Флегмона сопровождается повышением температуры, головной болью и общим плохим
самочувствием. Через несколько дней инфильтрат размягчается, в центре появляется
флюктуация и флегмона может вскрыться.
Лечение начинают с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия.
Больного срочно направляют на стационарное лечение в глазное отделение.
Воспаление слезной железы (дакриоаденит) наблюдается как осложнение при различных
инфекционных заболеваниях (свинка, грипп, скарлатина, ангина).
Заболевание начинается с появления гиперемии, припухлости кожи и болей в верхненаружном
углу орбиты. Глазная щель суживается и принимает характерную S-образную форму. При
оттягивании верхнего века можно увидеть увеличенную пальнебральную часть слезной
железы. В некоторых случаях глазное яблоко может смещаться книзу и внутрь. Заболевание
сопровождается повышением температуры.
Лечение общее и сводится к парентеральному применению антибиотиков широкого спектра
действия. Больного направляют на стационарное лечение.
Гиперемия и отек конъюнктивы
Как правило, большинство заболеваний, сопровождающихся гиперемией и отеком конъюнктивы,
- конъюнктивиты. Острые конъюнктивиты различной этиологии имеют много общих признаков.
Острый конъюнктивит начинается сразу, без продромальных явлений, сначала на одном, а
вскоре и на другом глазу. Просыпаясь утром, больной не может открыть глаза - веки
склеились слизистым отделяемым. Затем отделяемое приобретает слизисто-гнойный, а в
тяжелых случаях гнойный характер.
Одновременно с отделяемым появляются гиперемия и отек конъюнктивы. Конъюнктива век и
переходных складок приобретает кирпично-красный цвет, набухает и мутнеет. На конъюнктиве
глазного яблока развивается поверхностная конъюнктивальная иньекция, наиболее резко
выраженная у свода и убывающая по направлению к роговой оболочке.
Острый конъюнктивит может сопровождаться поверхностным воспалением роговой оболочки в
виде точечных серого цвета инфильтратов у нижнего лимба, связанным с нарушением ее
трофики из-за сдавления краевой петлистой артериальной сети роговицы.
Банальные инфекционные острые конъюнктивиты быстро вылечиваются частыми закапываниями
(6-8 раз в день) сульфаниламидов (20% раствор сульфацила натрия) совместно с одним из
антибиотиков (0,3% раствор гентамицина, 0,3% раствор ципрофлоксацина, 1% раствор тобрамицина)
или антисептиков (0,05% раствор пиклосидина гидрохлорида).
Мазевые формы антибактериальных средств при острых конъюнктивитах, как правило, не
применяются.
Начиная с 3-4 дня хороший эффект дает применение комбинированных глазных капель,
содержащих антибиотики и кортикостероиды. Их назначают 3-4 раза в день. Обычно курс
лечения острых конъюнктивитов составляет 5-7 дней.
При остром конъюнктивите нельзя накладывать на глаза повязку. Под ней микрофлора
получает дополнительные условия для развития.
Среди специфических, наиболее часто встречающихся в настоящее время, острых
конъюнктивитов следует выделить гонорейный, фолликулярный, эпидемический аденовирусный,
аллергический и сухой конъюнктивиты.
Гонорейный конъюнктивит (бленнорея) относится к наиболее
тяжелым заболеваниям конъюнктивы.
В начале заболевания веки сильно опухают, становятся очень плотными. Конъюнктива резко
гиперемирована, инфильтрирована, отечна, легко кровоточит. Отделяемое вначале скудное,
серозного характера, с небольшой примесью крови. Через 3-4 дня появляется обильное гнойное
отделяемое желтого цвета с зеленоватым оттенком. В мазке обнаруживается гонококк
Нейссера.
Большая опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. В роговой
оболочке из-за выраженного отека эпителия и стромы, десквамации эпителия и образования
эрозий легко возникают гнойные язвы, приводящие к ее прободению, гонорейным
эндофтальмитам, а в дальнейшем даже и к гибели глаза. У взрослых гонобленнорея иногда
сопровождается лихорадочным состоянием и поражением суставов.
Лечение гонококкового конъюнктивита заключается в общем и местном назначении больших
доз сульфаниламидов и антибиотиков. Больного обязательно госпитализируют в глазной
стационар.
Фолликулярный (хламидийный) конъюнктивит относится к зернистым конъюнктивитам.
В клинической картине, кроме фолликулов, чаще расположенных в нижней переходной складке,
отмечаются гиперемия, инфильтрация и рыхлость конъюнктивы на фоне скудного отделяемого,
склеивающего веки за ночь. Фолликулярный конъюнктивит в отличие от трахомы не оставляет
рубцовых изменений в конъюнктиве и не вызывает поражения роговицы в виде пануса.
Диагностическое значение имеют бактериоскопия и цитологическое исследование соскоба
конъюнктивы век.
Фолликулярный хламидийный конъюнктивит является весьма трудной проблемой для
медикаментозной терапии. Урогенитальный хламидиоз становится все более
распространенным и как следствие растет количество пораженных глаз.
Обычно для лечения используют высокие концентрации тетрациклинов, макролиды (азитромицин).
Однако общая терапия не дает быстрого и безрецидивного излечения.
Местная терапия традиционными антибактериальными глазными каплями и мазями в
большинстве случаев малоэффективна.
В настоящее время имеются сообщения о том, что 0,05% раствор антисептика пиклосидина
оказывает выраженное действие как на хламидийную инфекцию при трахоме, так и при
фолликулярном хламидийном конъюнктивите. Число закапываний в день составляет 4-6 раз,
курс не менее 2 нед в комбинации с общим применением азитромицина.
Эпидемический аденовирусный конъюнктивит вызывается VIII типом аденовируса и, как
правило, не сопровождается общими симптомами.
Клиническая картина эпидемического вирусного кератоконъюнктивита весьма характерна.
Заболевание начинается остро. Появляются гиперемия и отечность конъюнктивы век и
переходных складок. Через 2-3 дня гиперемия распространяется и на конъюнктиву глазного
яблока.
Одновременно с этим на конъюнктиве век и переходных складок наблюдается возникновение
множества мелких поверхностных фолликулов, сопровождающееся увеличением и
болезненностью предушных и подчелюстных лимфатических узлов. Отделяемое обычно скудное.
Через 7-8 дней после начала заболевания в роговице, сначала в центре, появляются точечные
многочисленные инфильтраты серого цвета, снижающие зрение. Заболевание продолжается от 2
до 7 нед. Во многих случаях после излечения основного процесса в роговице остаются
точечные помутнения.
Эпидемический вирусный кератоконъюнктивит - очень контагиозное заболевание, и нередко
его отдельные вспышки приобретают характер массового эпидемического заболевания,
например в глазных стационарах, детских садах и школах.
В настоящее время для лечения аденовирусных поражений конъюнктивы и роговицы используют
в основном интерферон и интерфероногены. Ампулу с человеческим противогриппозным
интерфероном разводят в 1 мл физиологического раствора и закапывают максимально часто (не
менее 12 раз в день).
Через 5-7 дней к лечению интерфероном можно добавить введение глазных капель с
кортикостероидами (бетаметазон, дексаметазон) 3-4 раза в день. Как правило, местное лечение
проводят под прикрытием антибактериальных препаратов для профилактики вторичной
инфекции.
В последнее время мы начали применять с самых первых часов заболевания частые
инстилляции (6-8 раз) 0,05% раствора антисептика пиклосидина, который в ряде случаев вызывает
регрессию клинической картины и абортивное течение заболевания.
Аллергический конъюнктивит проявляется чаще всего в виде сенной конъюнктивальной
лихорадки и острого аллергического конъюнктивита.
Сенная конъюнктивальная лихорадка, как правило, имеет ярко выраженный сезонный характер
и четко зависит от количества пыльцы растений в воздухе. Проявляется отеком и гиперемией
конъюнктивы, зудом и слезотечением. В некоторых случаях возникает отек век.
Острый аллергический конъюнктивит представлен симптомами, сходными с таковыми при
сенной конъюнктивальной лихорадке, но вызывается непыльцевыми аллергенами, такими как
домашняя пыль, перхоть животных, перья птиц и споры грибов.
Лечение конъюнктивитов аллергической этиологии проводят с использованием комплексной
местной терапии, включающей антигистаминный препарат второго поколения левокабастин,
кортикостероид дексаметазон и стабилизатор клеточных мембран кромоглициевую кислоту.
Глазные капли кромоглициевой кислоты являются также эффективным профилактическим
средством против растительной, пыльцевой аллергии или действия местных аллергенов.
Сухой конъюнктивит - это заболевание, которое недостаточно известно широкому кругу
врачей. Однако патология встречается достаточно часто у лиц пожилого возраста и особенно
в южных регионах.
Клиническая картина сухого конъюнктивита связана со снижением функции добавочных
слезных железок и проявляется в жалобах на ощущения инородного тела, чувства песка,
шероховатости при движениях глаза, умеренно выраженной гиперемии и отека конъюнктивы
век и переходных складок, нитчатого отделяемого в конъюнктивальной полости.
Как правило, эти больные долго и неоднократно лечатся самыми различными
медикаментозными средствами (антибактериальными и противовоспалительными глазными
каплями) без существенного эффекта.
Единственным действенным лечением сухого конъюнктивита является заместительная
терапия с помощью различных видов искусственной слезы. В настоящее время в российских
аптеках имеется около 10 различных препаратов этого направления безрецептурного отпуска.
Рекомендуется использовать их с учетом субъективных ощущений в среднем 4-6 раз в день
постоянно.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
