|
Руководитель Центра глубоких микозов, д.м.н., профессор С.А.
Бурова
Национальная академия микологии, Центр глубоких микозов, ГКБ № 81, Москва
Особенности обменных процессов в организме больного сахарным диабетом (СД)
требуют индивидуального подхода к лечению инфекционных и неинфекционных
заболеваний у этих пациентов. Общей чертой разнообразных состояний при СД
является гипергликемия, возникающая вследствие либо нарушения способности
поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество инсулина, либо
изменения чувствительности периферических тканей к инсулину, либо сочетания того
и другого.
По типу выделяют: СД 1 типа и СД 2 типа; по тяжести течения: легкой, средней
и тяжелой степени.
У больных СД отмечаются гормональный дисбаланс, гиперкалиемия, нарушение
липидного обмена, ожирение, снижение функции гранулоцитов, гликолиз различных
белков, тканевая гипоксия, расстройство системы гемостаза, иммунные нарушения (в
том числе аутоиммунные процессы), а также макрососудистые и микрососудистые
осложнения, такие, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная
гипертония, гангрена нижних конечностей и др. [2,3].
В связи с этими факторами СД нередко осложняется присоединением различных
инфекций, которые имеют свои особенности. Наиболее часто у этих пациентов
поражаются мочевыводящие пути, при этом в моче выделяют грамотрицательные
бактерии, стафилококки, энтерококки и, наконец, грибы, которые в структуре
возбудителей у больных СД составляют, по нашим данным, 32,5%. Это объясняется
также и тем, что в условиях гиперкалиемии грибы активно используют глюкозу для
своих метаболических процессов и усиленно размножаются, вызывая болезнь. В
большинстве случаев возбудителем являются дрожжеподобные грибы Candida
аlbicans.
Клинические формы грибкового поражения мочевыводящих путей у больных СД от
бессимптомной кандидурии до кандидозных уретрита, цистита, пиелонефрита,
простатита, эпидидимита и баланопостита, проявляются различными по степени
дизурическими явлениями, болями в поясничной и области мочевого пузыря,
положительным симптомом Пастернацкого, жжением в уретре, раздражением и
покраснением головки полового члена, синдромом нейрогенного мочевого пузыря,
недержанием мочи и др.
На 2–м месте среди грибковых осложнений у больных СД стоят орофарингеальный
кандидоз и кандидозный вульвовагинит [9]. Грибковые поражения зева и верхних
дыхательных путей проявляются характерными симптомами: гиперемией,
покашливанием, «раздражением» слизистой и др. Вульвовагинит встречается у женщин
как в репродуктивном, так в климактерическом возрасте и проявляется характерными
творожистыми выделениями из половых путей, зудом и жжением. Нередко
присоединяется раздражение в области наружных гениталий и ануса.
Кандидозный бронхит и пневмония часто осложняют течение СД. Они приобретают,
как правило, хроническое рецидивирующее течение, трудно поддаются излечению и
характеризуются одышкой, продуктивным кашлем, болями в грудной клетке,
изменением на рентгенограмме и др. симптомами [1].
Кандидозные эзофагит, синусит, ангина встречаются редко. Кандидозные и
криптококковые перитонит, остеомиелит, сепсис и менингит при СД описаны в
литературе недостаточно, но следует помнить об этих осложнениях у больных СД,
особенно в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии [4,5,6].
Известно также, что при СД нарушение микроциркуляции в сосудах нижних
конечностей наблюдается в 20 раз чаще, чем у лиц без эндокринной патологии. Это
способствует развитию синдрома диабетической стопы, трофических язв,
присоединению кандидозной инфекции [3].
В 81–й Городской клинической больнице за последние 3 года в стационаре и
амбулаторно наблюдали 76 больных с системными и локализованными микозами на фоне
СД, верифицированными по данным микробиологических исследований (табл. 1). Из
них 27 мужчин и 49 женщин.
Кандидозный (к) стоматит выявлен у 5 больных, к. глоссит – у 4, к. фарингит –
у 5, к. эзофагит – у 3, к. бронхит – у 4, к. бронхопневмония – у 2, к. пневмония
– у 1, к. цистит – у 19, к. уретрит – у 11, к. острый вульвовагинит – у 18, к.
баланопостит – у 2. У всех больных диагноз микоза был впервые установлен в нашей
клинике.
Лечение было комплексным: соблюдение строгой диеты, применение
сахароснижающих препаратов, лечение сопутствующих заболеваний, прием
общеукрепляющих средств, физиотерапевтических процедур, и наконец, проведение
противогрибковой этиотропной терапии.
Лечение кандидозной инфекции у больных СД имеет некоторые особенности:
· при нарушении обменных процессов, осложнениях СД и наличии многочисленных
сопутствующих заболеваний у большинства больных, особенно у лиц пожилого
возраста, предпочтителен толерантный противогрибковый препарат,
высокоэффективный и без токсических побочных действий;
· при длительном хроническом течении заболевания и, как правило, вялотекущем
процессе, требуется применять продолжительную схему лечения в адекватных разовых
и курсовых дозах;
· после проведения основного курса лечения больной должен оставаться на
диспансерном учете, при этом не исключаются профилактические курсы лечения
системными и местными антимикотиками.
В многочисленных научных исследованиях и в практике доказано, что для лечения
микозов у описанной категории больных, как впрочем, и для всех больных
кандидозом, оптимальным является системный противогрибковый препарат,
современный триазол – флуконазол [1,7,8].
Есть исследования, доказывающие, что именно у больных СД флуконазол резко
уменьшает продукцию фосфолипазы грибами Candida albicans, тем самым
уменьшая адгезивную способность этих инфектантов [9].
Приводим схемы лечения кандидоза на фоне СД системным антимикотиком
флуконазолом (Медофлюконом) (табл. 2).
Применяли различный режим приема Медофлюкона в капсулах по 200 мг – 1 раз в
день, 2 раза в день или через день.
Эффективность лечения определяли по исчезновению клинических симптомов
болезни, рентгенологической и эндоскопической динамике и эрадикации возбудителя
(табл. 3).
Таким образом, течение системных и локализованных микозов у больных СД имеет
определенные особенности, что требует комплексной терапии и эффективного,
нетоксичного антимикотика, более длительных курсов лечения и последующего
диспансерного наблюдения. Применение Медофлюкона, как этиотропного
противогрибкового средства, показало высокую эффективность:
выздоровление в 67,1% случаев, улучшение в 30,3% случаев. Низкий процент
побочных действий, даже у больных СД, еще раз подтвердил превосходство
флуконазола (Медофлюкона) перед другими препаратами при лечении кандидоза.
Литература:
1. Бурова С.А. Проблемы грибковых заболеваний человека. // Российский журнал
кожных и венерологических болезней –1998–№1–с.39–41.
2. Бурова С.А., Талалаева С.М. Отдаленные результаты лечения онихомикозов у
больных сахарным диабетом. // Российский журнал кожных и венерических болезней.
– 2000 – №5. – с.31–33.
3. Руководство по клинической эндокринологии. /Под ред. В.Г.Баранова. – Л.,
1977.
4. El–Zaatari M.M. et al. Successful treatment of Candida alb. оsteomyelitis
of the spine with fluconazole and surgical debridement: case report. //
J.Chemother. –2002 – №14(6) – p.627–630.
5. Magee L.T. et al. Pyrolesis typing of isolates from a recurrence of
systemic cryptococcosis.// J.Med. Microbiol. – 1994 – №40(3).–p.165–169.
6. Morris B.A. et al. Cryptococcal peritonitis in CAPD patient. // J. Med.
Vet. Mycal. –1992–№30(4)–p.309–315.
7. Penk A., Pittrow L. Therapeutic experience with fluconazole in the
treatment of fungal infections in diabetic patients.// Mycoses. –1999–№42
Suppl.2–p.97–100.
8. Sobel J.D., et al. Candiduria a randomized d.–b. study of treatment with
fluconazole and placebo.// Clin. Infect. Dis. –2000 –№30.–p.19–24.
9. Willis A.M., et al. The influence of antifungal drugs on virulence
properties of Candida alb. in patient with diabetes mellitus.// Oral Surg. Med.
–2001–№91(3).–p.317–321.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
