|
В 1922 г. Ланг Г.Ф. отметил наличие тесной связи артериальной гипертензии (АГ)
с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой. В 1926 г. Мясников А.Л.
и Гротель Д.М. указали на частое сочетание гиперхолестеринемии, гиперурикемии с
ожирением и АГ. В 1945 г. в клинике Ланга Г.Ф. его сотрудники Голубеева Н.А и
Павловская Л.А при определении толерантности к глюкозе у 180 больных АГ
установили, что лишь у 30 % из них были нормальные гликемические кривые, у 39 %
выявлялся сахарный диабет 2-го типа. В 1981 г. Hanefeld M. и Leoonardt W.
предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначить
термином "метаболический синдром".
В 1988 г. Reaven G. на основании собственных наблюдений и обобщения исследований
других авторов выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к
инсулину, абдоминальное ожирение, АГ, атерогенная дислипидемия и ишемическая
болезнь сердца (ИБС) служат проявлением одного патологического состояния,
которое он предложил называть "синдромом Х". Спустя год Kaplan D. привел данные,
свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе сочетания сахарного диабета,
ожирения, АГ и ИБС, назвав его "смертельным квартетом".
Определение По предложению Arnesen H. (1992) под метаболическим синдромом Х, или
метаболическим кардиоваскулярным синдромом (МКВС), понимают сочетание по крайней
мере двух из пяти следующих изменений:
- резистентность к инсулину (ИР) со сниженной толерантностью к углеводам и
гиперинсулинемией;
- дислипопротеидемия (ДЛП) с гипертриглицеридемией (ГТГ) и сниженным уровнем
холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП);
- склонность к тромбообразованию в связи с увеличенной активностью VII
фактора свертывания крови (проконвертина) и повышением в плазме крови уровня
ингибитора активатора плазминогена (ИАП-1);
- АГ при повышенной активности симпатической нервной системы (СНС);
- общее ожирение (ОЖ) с повышенной секрецией свободных жирных кислот (СЖК) в
портальную вену.
В индустриальных странах распространенность МКВС среди населения старше 30
лет составляет 10-20%. Он чаще встречается у мужчин. У женщин частота возрастает
в менопаузальном периоде. МКВС может быть генетически детерминирован, его
развитию способствуют избыточное по калорийности питание, гиподинамия, некоторые
заболевания или прием препаратов-антагонистов инсулина. Генетическая природа
подтверждается результатами клинических исследований на однояйцовых близнецах и
преобладанием МКВС в определенных этнических группах, например у жителей Индии.
Будущие исследования определят, является ли МКВС следствием общего генного
дефекта с различными фенотипическими проявлениями или это комбинация дефектов
нескольких генов. У лиц с превышением идеальной массы тела на 40 %
опосредованная инсулином утилизация глюкозы снижается на 30-40 %.
Патогенез и клиника
По данным Фремингемского исследования, ОЖ - независимый фактор риска
сердечно-сосудистых заболеваний с высокой смертностью. Выделяют два его типа:
андроидный и гиноидный, различающихся по характеру распределения жира.
Андроидный проявляется неравномерным распределением жира с избыточным отложением
в верхней половине туловища, на животе и увеличением количества висцерального
жира. На конечностях и ягодицах жира мало, вплоть до отсутствия. Его чаще
называют абдоминальным или туловищным, а также центральным, верхним, "яблочным",
висцеральным, висцероабдоминальным.
Андроидное ОЖ проявляется гипертрофией жировых клеток (гипертрофическое ОЖ) и
обычно развивается у взрослых. Гиноидный тип ОЖ характеризуется относительно
равномерным распределением жира с преобладанием в области ягодиц и бедер. Его
называют периферическим, ягодично-бедренным, нижним, грушевидным ОЖ. Развивается
обычно в детстве и характеризуется гиперплазией жировых клеток
(гиперпластическое ОЖ).
J. Vague первым установил, что андроидный тип ОЖ - главный фактор риска развития
АГ, атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа. При ОЖ и увеличении массы
висцерального жира в кровоток через систему воротной вены поступает избыточное
количество СЖК, которое в 20-30 раз может превышать их концентрацию при
отсутствии висцерального ОЖ. В результате печень подвергается мощному и
постоянному воздействию СЖК, следствием чего является ряд метаболических
нарушений. Избыточная продукция печенью липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП),
обогащенных триглицеридами (ТГ), обусловливает гипертриглицеридемию.
Избыточное окисление СЖК в печени индуцирует повышенную продукцию глюкозы,
стимулируя глюконеогенез и приводя к гипергликемии. В результате в скелетных
мышцах развивается ИР, обусловленная подавлением утилизации (окисления) глюкозы,
и гипергликемия. Высокая концентрация СЖК в крови воротной вены одновременно
вызывает дислипопротеинемию, гипергликемию и гиперинсулинемию. Гипотеза
объясняет факт, в соответствии с которым снижение массы тела при ОЖ с помощью
строгой диеты и физических упражнений улучшает действие инсулина.
Характерным нарушением обмена липидов при ИР и компенсаторной гиперинсулинемии
является увеличение синтеза печенью ЛПОНП. Скорость синтеза регулируется
концентрацией инсулина в плазме крови и наличием субстрата - СЖК и глюкозы. При
МКВС повышение секреции инсулина поджелудочной железой обусловливает рост
синтеза ЛПОНП печенью. Элиминация ЛПОНП регулируется ферментом
липопротеидлипазой (ЛПЛ), активность которой также контролируется содержанием
инсулина в крови. При ОЖ, сахарном диабете 2-го типа и, вероятно, вообще при
синдроме ИР этот фермент оказывается резистентным к действию инсулина. Как
результат, удаление ЛПОНП из кровотока замедляется. Дефект функции
липопротеинлипазы (ЛПЛ) сопровождается также понижением содержания ЛПВП. Менее
часто определяется связь гиперинсулинемии с повышением уровня общего холестерина
и ХС ЛПНП.
Кроме того, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия способствует развитию АГ.
Возможные механизмы повышения артериального давления в условиях гиперинсулинемии:
- усиление реабсорбции натрия в нефронах под воздействием инсулина и его
задержка в организме;
- стимуляция инсулином СНС;
- рост концентрации внутриклеточного кальция в результате ускользания из-под
контроля инсулина кальций-АТФ-азного насоса;
- сужение просвета артериол в результате пролиферации гладкомышечных клеток
и их стенок под влиянием инсулина.
АГ при ИР отличается механизмом формирования "гипертонического сердца".
Особенностями его является развитие избыточной гипертрофии левого желудочка,
неадекватной уровню АД. Важнейшим клиническим проявлением "гипертонического
сердца" при этом служит развитие на поздних стадиях пароксизмальной мерцательной
аритмии.
Особенностью АГ при метаболическом синдроме Х является относительно умеренная
гипертензия с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы (non-dipper), с
суточным индексом менее 10 % или даже парадоксальной динамикой, когда оно в
ночное время превышает дневной уровень и циркадный индекс имеет отрицательное
значение (night-peakers).
На сегодня установлена положительная связь между "ночной" АГ, частотой и
выраженностью микроальбуминурии (наиболее раннего маркера поражения почек).
Именно это сочетание является независимым фактором риска развития гипертрофии
левого желудочка, инсульта, инфаркта. Относительный риск смерти от
сердечно-сосудистых заболеваний, когда ночное снижение АД отсутствует,
составляет 6,26 против риска 3,70 при типичном профиле АД.
Лечение метаболического синдрома Х
Лечение в первую очеред ь должно быть направлено на решение проблемы
избыточного веса. Для этой цели наряду с увеличением двигательной активности
используется диетическая коррекция и медикаментозная терапия. Снижение массы
тела может осуществляться за счет уменьшения калорийности питания и
рационализации состава потребляемой пищи. В суточном рационе углеводы должны
составлять 50-60 % и быть представлены в основном клетчаткой (40 -50 г в день) и
сложными углеводами, содержащимися в зерновых продуктах, овощах и фруктах.
Количество легкоусвояемых углеводов должно быть менее 30 г в день, потребление
жира должно составлять менее 30% от общей калорийности пищи. При этом желательно
заменить животные насыщенные жиры ненасыщенными растительными и рыбными жирами.
Прием насыщенных животных жиров следует ограничить до уровня менее 10 % от общей
калорийности пищи. Суточное потребление холестерина должно составлять менее 300
мг в день, количество белков - 12-20 % от общей калорийности и значительную
часть последних должны составлять белки растительного происхождения (бобовые), а
также постных сортов мяса, птицы и всех сортов рыбы.
Если диетические мероприятия не дают желаемого эффекта, следует рекомендовать
применение орлистата. Механизм его действия заключается в ингибировании
желудочно-кишечной липазы - ключевого фермента, расщепляющего жиры пищи на
моноглицериды, СЖК и глицерин, которые затем всасываются в кровь. Подавление
орлистатом активности желудочно-кишечной липазы уменьшает всасывание жиров, что
создает дефицит энегрии и способствует снижению массы тела. Кроме того, орлистат,
сокращая количество СЖК и моноглицеридов в просвете кишки, уменьшает
растворимость и последующее всасывание ХС, способствуя тем самым снижению его
уровня в крови. Потеря массы тела на фоне терапии орлистатом сопровождается
уменьшением содержания инсулина в крови, что благотворно отражается на уровне
АД, величине окружности талии.
Коррекция нарушения чувствительности к глюкозе является чрезвычайно важным
направлением патогенетической терапии. При этом несомненным преимуществом
обладает бигуанид метформин. В случае недостаточной эффективности метформина и
развития вторичной несостоятельности поджелудочной железы целесообразно
назначение третьего поколения препаратов сульфонилмочевины. При лечении АГ у
больных СД необходимо стремиться к полной нормализации АД, т.е. его снижению
менее 130/85 мм рт.ст., в то время как у больных без диабета приемлемым может
быть целевое АД ниже 140/90 мм рт.ст.
Следует отметить, что, согласно современным принципам лечения АГ, основными
требованиями, предъявляемыми к антигипертензивным препаратам, является снижение
АД без ухудшения основных гемодинамических показателей и перфузии жизненно
важных органов, развития метаболических нарушений (дислипопротеидемии, снижения
толерантности к глюкозе, нарушения электролитного обмена). Отсутствие
отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен особо актуально при выборе
препаратов для лечения больных с метаболическим синдромом. Не все
антигипертензивные препараты первой линии оказывают благоприятное влияние на
метаболические нарушения: дислипопротеидемию и инсулинорезистентность. Среди
диуретиков не обладает негативным метаболическим влиянием относительно новый
препарат индапамид, который может применяться в лечении больных МКВС.
Несмотря на то, что b-адреноблокаторы в своем большинстве оказывают негативное
влияние на углеводный и липидный метаболизм, результаты многоцентровых
исследований свидетельствуют, что их применение благоприятно влияет на прогноз.
Назначение кардиоселективных бета-блокаторов (атенолол, метопролол, бесопролол,
бетаксолол) может быть рекомендовано и при МСХ. Следует помнить - чем более
селективен бета-адреноблокатор, тем его способность нарушать обмен углеводов и
липидов ниже. Такие высокоселективные препараты, как бетаксолол и небиволол не
имеют негативного метаболического влияния.
Представляет интерес и препарат, объединяющий бета- и альфа- блокирующие эффекты
- целипролол. Используя антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии у
лиц с МКВС, предпочтение следует отдавать третьему поколению дигидропиридиновых
производных или ретардному дилтиазему.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл) и антагонисты
ангиотензина II (ирбесартан, лосартан) занимают особое место в лечении МКВС, так
как они не только способствуют нормализации среднего АД и его суточного профиля,
но и оказывают благоприятное метаболическое и ренопротекторное действие.
Альфа-адреноблокаторы (доксазозин), благодаря способности повышать
чувствительность ткани к инсулину, снижать уровень глюкозы, триглицеридов и
повышать ХС ЛПВП, с метаболической точки зрения должны рассматриваться как
первостепенные при МКВС. Однако их назначение более эффективно в комбинации с
другими препаратами первого ряда. Коррекция дислипопротеидемии может проводиться
как статинами (ингибиторами ГМГ КоА-редуктазы), так и фибратами (при условии
изолированной гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии).
Эффективность лечения метаболического синдрома Х, как любого хронического
заболевания, зависит от его давности. Наибольшего эффекта следует ожидать в
самом начале порочного круга, когда избыточный вес рассматривается не как
эстетическая проблема, а как сигнал к действию.
Статья опубликована на сайте
http://www.trimm.ru
|
