|
К.м.н. Т.Е. Чазова
РГМУ
Сахарный диабет (СД) был признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией XX
века. Число больных, страдающих СД, продолжает неуклонно увеличиваться. Это,
безусловно, относится в первую очередь к больным СД 2 типа и связано с
изменением образа жизни современного человека. Однако происходит увеличение и
популяции больных СД 1 типа (A.M. Gale, 2002). Важно подчеркнуть, что этот тип
сахарного диабета развивается в молодом возрасте, приводит к ранней
инвалидизации и преждевременной гибели молодых людей. Несмотря на колоссальный
прогресс в понимании особенностей развития этого заболевания, вопросы его
лечения продолжают вызывать дискуссии, и их нельзя считать окончательно
решенными.
Патогенез сахарного диабета 1 типа хорошо изучен. В основе этого заболевания
лежит аутоиммунная агрессия, следствием которой является деструкция
b-клеток островков Лангерганса. Предшествующие клинической манифестации
СД 1 типа этапы заболевания проходят бессимптомно (рис. 1). Происходит
постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развиваются скрытые
нарушения секреции инсулина. На этих этапах заболевание протекает без
клинических признаков дефицита инсулина. Эндокринологи и диабетологи встречаются
с больным СД 1 типа чаще всего в момент клинической манифестации заболевания,
при явлениях диабетического кетоацидоза, свидетельствующего о том, что более 80%
b-клеток в поджелудочной железе уже разрушены. Продолжающаяся деструкция
b-клеток приводит в дальнейшем к абсолютному дефициту инсулина.
Рис. 1. Стадии развития сахарного диабета 1 типа
В настоящее время единственным средством лечения таких больных является
заместительная пожизненная инсулинотерапия.
Чем грозит развитие сахарного диабета? Основной и до сих пор нерешенной
проблемой для любого больного сахарным диабетом является развитие поздних
осложнений СД, которые вызывают не только ухудшение качества жизни пациентов, но
и раннюю инвалидизацию, и преждевременную смерть больных.
Среди осложнений СД 1 типа принято, по частоте встречаемости, в первую
очередь выделять микро ангиопатии – нефропатию, вызывающую в конечном итоге
развитие терминальной почечной недостаточности, и ретинопатию, приводящую к
необратимой потере зрения. Диабетическая нейропатия создает риск развития
синдрома диабетической стопы, нарушает иннервацию внутренних органов, вызывая
нарушение функции жизненно важных внутренних органов. Не менее серьезными
последствиями грозит преждевременное ускоренное развитие атеросклероза –
поражение крупных сосудов приводит к развитию инфарктов и инсультов.
Многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control Complication
Trail) позволило еще в 1996 году ответить на целый ряд принципиальных вопросов,
касающихся лечения и развития осложнений СД 1 типа.
Прежде всего результаты этого исследования завершили дискуссию о роли
гипергликемии в развитии поздних осложнений СД. Была доказана роль достижения
компенсации углеводного обмена в замедлении и профилактике развития осложнений.
Можно привести всего лишь один результат этого исследования – снижение
гликированного гемоглобина (HbA1c), основного показателя компенсации
углеводного обмена, на 1% уменьшало риск развития поздних осложнений на 47%.
Стало очевидным, что для предотвращения и замедления темпов развития осложнений
СД необходимо обеспечить стабильную компенсацию СД.
Критерии компенсации СД 1 типа, принятые в настоящее время (European
Diabetes Policy Group, 1998):
· Гликемия натощак и перед приемами пищи 5,1–6,5 ммоль/л
· Гликемия через 2 часа после еды 7,6–9,0 ммоль/л
· Перед сном 6,0–7,5 ммоль/л
· Акетонурия
· HbA1c 6,2–7,5% (N < 6,1%)
· Липиды: общий ХС < 4,8, ХС ЛПНП < 3,0 ХС ЛПВП > 1,2, ТГ< 1,7 (ммоль/л)
· АД <135/85 mmHg (130/80 mmHg при МАУ)
Важно обратить внимание на то, что понятие компенсации сахарного диабета
включает в себя не только компенсацию углеводного обмена, но также поддержание
стабильных показателей липидного обмена и цифр артериального давления.
Современная концепция достижения компенсации углеводного обмена включает в
себя использование высококачественных препаратов инсулина, обучение больных,
реализацию полученных знаний при проведении самоконтроля и коррекции терапии в
домашних условиях.
Основу лечения сахарного диабета 1 типа составляют:
· инсулинотерапия (по жизненным показаниям);
· физиологическая индивидуализированная диета;
· физические нагрузки;
· обучение;
· самоконтроль;
· психологическая помощь.
Цели инсулинотерапии состоят не только в отсутствии любых симптомов
декомпенсации СД: жажды, полиурии, снижения массы тела, кетонурии и
гипогликемии, но и в обеспечении того уровня физической работоспособности,
который позволит молодым людям, заболевшим СД 1 типа, возможность учиться и
работать, вести активный образ жизни. При хронической декомпенсации СД это
исключено. В детском и подростковом возрасте хроническая декомпенсация приводит
к отставанию в росте, развитии и половом созревании. Такие простые клинические
показатели, как поддержание идеальной массы тела, состояние и размеры печени –
важнейший показатель адекватности дозы инсулина, указывающий на состояние
углеводного обмена и его компенсацию. При дефиците инсулина в печени создается
выраженный дефицит гликогена и развивается жировой гепатоз – условия для
появления гипогликемий (в том числе спонтанных) и кетоацидоза.
Диетотерапия
Самая первая задача врача состоит в расчете потребности в энергии и составе
пищевого рациона.
Назначение инсулинотерапии, расчет дозы инсулина, распределение инсулина в
течение суток невозможно без предварительного индивидуального расчета диеты.
Диета при СД 1 типа должна быть физиологической и индивидуализированной.
Физиологическая – это значит, что по суточному количеству килокалорий и
соотношению пищевых ингредиентов она не должна отличаться от диеты здоровых
сверстников с аналогичным ростом и уровнем физической активности.
Понятие индивидуализированная подразумевает то, что обязательно
должен учитываться режим и образ жизни больного. Необходимо выбрать максимально
удобное время приема пищи, учесть пищевые предпочтения, а также реальные
материальные и бытовые условия конкретного пациента.
Часто причиной хронической декомпенсации углеводного обмена бывает отсутствие
у врача и, соответственно, у больного, четких представлений как о количестве
пищевых ингредиентов, так и о тех целевых метаболических показателях, которые
необходимо достигнуть в процессе лечения. Расчет суточного каллоража во взрослом
возрасте зависит прежде всего от степени физической нагрузки пациента. При
низкой физической активности (инвалиды, ведущие домашний образ жизни, лица с
сидячей, неподвижной работой) потребность в энергии оставляет 20 ккал на
килограмм идеальной массы тела в сутки. У лиц со средней физической активностью
– 30, при высокой физической активности у лиц физического труда, спортсменов
этот показатель рассчитывается исходя из 40 ккал на килограмм идеальной массы
тела в сутки.
Распределение суточного калоража – доля белков в суточном рационе составляет
20%, жиров – 25% (насыщенные жиры не более 10%), углеводов – 55%. Ограничение
количества белка необходимо рекомендовать лицам с нефропатией при выраженной
протеинурии и развитии хронической почечной недостаточности. У таких больных в
связи с увеличением риска гипогликемий изменяется и инсулинотерапия. Доза
вводимого инсулина значительно уменьшается в связи с замедлением скорости
деградации инсулина и увеличением чувствительности к нему.
Расчет необходимого для введения перед едой количества инсулина короткого
типа действия зависит от планируемого к приему количества углеводов. Для
упрощения этих расчетов было принято понятие «хлебной единицы». Хлебная
единица (ХЕ) – условное понятие, подразумевающее определенное количество
любого продукта, содержащее 12 г углеводов.
В среднем на утилизацию 1 ХЕ требуется около 1,4 единицы инсулина короткого
действия. Потребность в инсулине максимальна в утренние часы и составляет 1,5–2
ед. на 1 ХЕ. В обед потребность снижается до 0,8–1,2 ед. на 1 ХЕ, в вечернее
время потребность вновь несколько возрастает – до 1,0–1,5 ед. на 1 ХЕ.
Это учитывается при распределении углеводов в течение суток. В завтрак
рекомендуется съедать углеводов несколько меньше, чем в обед и ужин. Вынужденной
мерой, обусловленной неидеальным для имитации физиологической секреции инсулина
профилем действия инсулина короткого типа действия и связанным с этим риском
развития поздних постпрандиальных гипогликемий, являются перекусы – второй
завтрак, полдник и второй ужин (на каждый прием 5–10% углеводов).
Инсулинотерапия
Учитывая факт абсолютного отсутствия собственного инсулина у больных сахарным
диабетом 1 типа, необходимо таким образом назначить инсулиновые препараты, чтобы
в совокупности они максимально имитировали физиологическую секрецию гормона у
здорового человека. В связи с этим основные требования к инсулинотерапии при СД
1 типа сводятся к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина у
здорового человека. Для достижения этого используются человеческие
генноинженерные препараты инсулина: комбинация пролонгированного инсулина (ПИ) в
2–х инъекциях и короткого инсулина (КИ) не менее 3–х инъекций. Рекомендуется
отработать «базовую» дозу инсулина и проводить в дальнейшем ежедневный контроль
дозы инсулина (по уровню гликемии) перед основными приемами пищи.
Препараты инсулина по длительности действия можно разделить на три группы –
инсулины короткого типа действия, пролонгированные препараты инсулина и
комбинированные препараты. Только инсулины короткого типа действия
при назначении их больным СД 1 типа имитируют эндогенную быструю секрецию
инсулина в ответ на прием пищи. Только эти инсулиновые препараты могут
обеспечить утилизацию принятых с пищей углеводов. Пролонгированные
инсулины имитируют базальную секрецию инсулина и обеспечивают
поддержание стабильной гликемии ночью и в периоды между приемами пищи.
Комбинированные препараты состоят из комбинации инсулина короткого и
пролонгированного действия и, соответственно, частично обладают их свойствами.
При этом важно отметить, что действие каждой части соответствующего инсулина в
комбинации не идентично таковому в отдельности. В лечении больных СД 1 типа они
практически не используются.
Фармакокинетика препаратов инсулина представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Фармакокинетика препаратов инсулина
В современной диабетологии за более чем 80 летний период применения инсулина
достигнут большой прогресс в понимании и практическом применении накопленных
знаний об особенностях и механизмах действия различных препаратов инсулина.
Однако проблемы в заместительной инсулинотерапии при абсолютном дефиците
инсулина сохраняются. К нерешенным проблемам относятся кардинально отличный от
физиологического путь введения экзогенного инсулина. С этим связано позднее
поступление и дефицит инсулина в печени, периферическая гиперинсулинемия,
дефицит гликогена в печени, активация липолиза, глюконеогенеза, жировой гепатоз
и высокий риск развития гипогликемий. Вторая проблема состоит в том, что
имеющиеся препараты инсулина обладают несоответствующим физиологическому ритму
временем начала, пика и окончания действия. Короткие инсулины начинают
действовать позже и действуют дольше необходимого времени, вводятся задолго до
приема пищи и требуют «перекуса» между основными приемами пищи (рис. 3).
Рис. 3. "Слабые" места человеческих инсулинов короткого
действия
В какой–то степени приблизиться к решению этого вопроса позволило создание и
внедрение в практику препаратов с измененной длительностью действия, позволяющей
приблизится к имитации физиологической секреции инсулина. С 1996 года в
клинической практике используется аналог инсулина лизпро,
отличающийся по химической структуре от естественного инсулина. Второй препарат
с ультракороткой активностью – инсулин аспарт, у которого в 28
положении В–цепи аминокислота пролин была заменена отрицательно заряженной
аспарагиновой кислотой.
Длительность действия у препаратов ультракороткого действия или аналогов
инсулина обусловлена ускорением их всасывания из места инъекции. Естественный
человеческий инсулин, в растворе и в тех концентрациях и количествах, которые
вводятся подкожно, образует ассоциации из шести молекул – гексамеры. Из–за этого
феномена введенный инсулин медленно всасывается. Большая часть молекул аналогов
инсулина, введенного больному подкожно, находится в виде мономеров, чем и
объясняется быстрое всасывание этих инсулиновых препаратов из места инъекции.
При использовании этих препаратов инсулина облегчается возможность синхронизации
пика действия парентерально введенного инсулина с пиком постпрандиальной
гликемии. Но одно лишь назначение даже самых современных препаратов инсулина –
аналогов инсулина не решает проблему достижения компенсации СД. Требования по
самоконтролю гликемии и коррекции дозы вводимого инсулина остаются важнейшей
составной частью лечения больного с СД 1 типа. Создание у больного мотивации на
проведение самоконтроля – важнейшая задача лечащего врача.
Самым оптимальным, наиболее близким к обеспечению физиологических колебаний
концентрации инсулина в крови является режим интенсифицированной
инсулинотерапии. Можно подтвердить это хорошо известными результатами
многоцентрового исследования DCCT и опубликованными в 2002 г.
результатами исследования DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating
).
В практическом плане, для лечащих врачей важно подчеркнуть, что
интенсифицированная инсулинотерапия, являясь оптимальным вариантом лечения для
больного с СД 1 типа, эффективна и возможна лишь при определенных условиях. К
ним относятся: наличие у пациента средств самоконтроля, высокий уровень знаний
больного о принципах терапии СД 1 типа и тактике поведения при неотложных
состояниях.
Необходим ежедневный контроль гликемии перед всеми основными приемами пищи,
перед сном и не реже одного раза в неделю – в 03 часа утра.
Обязателен подсчет планируемого к приему с пищей количества ХЕ.
Обязательна и коррекция количества вводимого перед едой инсулина в
соответствии с полученными при самоконтроле цифрами гликемии. Только выполнение
этих требований обеспечит эффективность терапии.
Сначала проводится расчет базовой дозы инсулина. При планировании и расчете
дозы инсулина, помимо диеты, физических нагрузок, необходимо учитывать
физиологические, психологические и гормональные факторы, которые оказывают
существенное влияние на потребность в инсулине. У растущего ребенка она может
колебаться от 0,5 и достигать 2 ед/кг. Во время беременности потребность в
инсулине меняется с течением беременности и в первом триместре составляет в
среднем – 0,7 ед/кг/сут., во втором и третьем – 0,9–1,2 ед/кг/сут., к концу
третьего триместра, в связи со стабилизацией и снижением активности
фетоплацентарного комплекса, потребность в инсулине снижается и составляет в
среднем 0,7–0,8 ед/кг/сут. В послеродовом периоде – 0,6 ед/кг/сут.
Ориентировочно в среднем суточная доза инсулина рассчитывается в 1 год
заболевания – 0,5 ед./кг/сут., в последующие годы – 0,7 ед./кг/сут., при
активной физической работе – 0,5 ед/кг/сут., при сидячей работе – 0,7 ед/кг/сут.,
при стрессе – 1,0 ед/кг/сут., в пубертатном периоде – 1,0–2,0 ед/кг/сут., при
кетоацидозе, приеме глюкокортикоидов – до 1,5–2 ед/кг/сут.
Если взять суточную дозу инсулина за 100%, доля пролонгированного инсулина
для обеспечения имитации базальной секреции инсулина составит 50%. Он
назначается в два приема, соответственно по 25% от суточной дозы.
Базальная потребность в инсулине сохраняется стабильной от 22.00 до полуночи,
с полуночи до 4 часов утра уменьшается на 50% по сравнению с исходной базальной
дозой инсулина, а с 4 до 10 часов утра увеличивается на 50%. Трудности
обеспечения стабильной гликемии в ночное время частично связаны и с тем, что
имеющиеся пролонгированные препараты инсулина не могут обеспечить в полной мере
имитацию этих физиологических колебаний секреции инсулина. И даже, напротив, в
момент физиологического ночного снижения потребности в инсулине у больного,
вводящего пролонгированный инсулин перед сном, увеличен риск ночной гипогликемии
за счет некоторого роста активности пролонгированного инсулина. При постоянном
мониторировании уровня глюкозы крови частота недиагностированных ночных
гипогликемий составляет у больных с субкомпенсированным СД более 30%. Возможно,
что в решении этой проблемы помогут новые, так называемые беспиковые
пролонгированные препараты, которые начинают применяться – гларгин и детимир.
Оставшуюся половину суточной дозы составит короткий инсулин, который
распределяется на основные приемы пищи – завтрак, обед и ужин в зависимости от
рассчитанного к приему количества ХЕ и индивидуальной чувствительности к
инсулину в разное время суток.
Обучение и самоконтроль
Самоконтроль гликемии в течение суток можно назвать составной частью лечения.
Именно неудовлетворительный самоконтроль, отсутствие средств его осуществления –
глюкометров и тест–полосок способствует развитию хронической декомпенсации СД 1
типа. Часто это связано с непониманием больными важности осуществления
регулярного измерения гликемии и коррекции инсулинотерапии. Пациенты не имеют
представления и о таком важнейшем показателе, как гликированный гемоглобин, и
единичные больные проводят рекомендованный 1 раз в 3 месяца контроль этого
показателя компенсации углеводного обмена. Большой части госпитализаций в
состоянии острой декомпенсации СД можно было бы избежать за счет выполнения
требований по проведению самоконтроля гликемии в домашних условиях, так как это
позволяет вовремя выявить рост потребности в инсулине и изменить лечение при
присоединении каких–либо интеркуррентных заболеваний и при стрессах.
Инсулиновые помпы. Использование инсулиновых помп в нашей стране не
находит пока широкого применения. Это связано как с резким увеличением стоимости
лечения больного, так и с неоднозначной оценкой этого способа введения инсулина.
Накопленный большой опыт в других странах позволил сделать ряд выводов. Отмечено
улучшение показателей компенсации углеводного обмена по уровню гликированного
гемоглобина, отмечено уменьшение количества гипогликемий. Однако данные по
развитию кетоацидоза неоднозначны. Ряд исследований свидетельствует о
возрастании риска развития кетоацидоза при таком способе введения инсулина,
возможны и местные воспалительные изменения. Наиболее подробно это освещено в
статье Jill Weissberg–Benchell и соавт., опубликованной в журнале Diabetes Care,
где проведен мета–анализ данных литературы по вопросам метаболических и
психосоциальных аспектов применения инсулиновых помп и проанализированы
результаты 52 исследований, в которых наблюдались 1547 пациентов.
Сахарный диабет 1 типа и беременность
Для женщин, страдающих СД, важнейшая задача – реализация возможностей
рождения здорового ребенка. Обеспечить физиологическую беременность, нормальное
развитие плода и рождение здорового ребенка – трудная, но достижимая цель,
требующая совместных усилий врача и больной, тщательной ежедневной коррекции
инсулинотерапии.
Целевые показатели компенсации СД во время беременности существенно
отличаются, так как для предотвращения развития диабетической фетопатии и
обеспечения нормального внутриутробного развития плода необходимо достижение
идеальной компенсации углеводного обмена. Большой опыт, накопленный в том числе
и у нас в стране (И.Ю. Демидова, Н.Ю. Арбатская, 2001), позволил сделать выводы
о необходимости стабильной компенсации СД у матери до зачатия (HbA1c
не выше, чем на 0,1% от верхней границы нормы) и поддержания нормогликемии в
течение всей беременности. С этой целью проводится обучение женщин и
планирование беременности.
Целевые показатели терапии СД для женщин во время беременности.
Самоконтроль
Гликемия (ммоль/л)
Натощак 3,8–5,2
Перед едой 3,8–5,8
Через 1 час после еды менее 7,8
Через 2 часа после еды менее 6,7
Перед сном 5,5–5,8
3.00 утра 5,0–5,5
Кетоновые тела нет
МАУ (мг/сутки) менее 30
Протеинурия нет
АД (ммHg) менее 130/85
Рекомендуется проводить интенсифицированную инсулинотерапию с обязательным
ежедневным 6–разовым контролем гликемии и коррекцией вводимого инсулина.
Психологические проблемы у больных СД 1 типа
К сожалению, этот важнейший аспект помощи больным молодого возраста,
страдающим тяжелым хроническим заболеванием, находящимся в постоянной ежедневной
зависимости от введения инсулина и нуждающимся в постоянном самоконтроле
метаболических показателей, не обеспечивается. Функцию психолога приходится
выполнять лечащему врачу, близким родственникам и тем, кому небезразлично
психологическое состояние больного. СД 1 типа дебютирует в детском и молодом
возрасте и может обострять уже имеющиеся острые психологические проблемы.
Психологические проблемы больных сахарным диабетом могут быть причиной
хронической декомпенсации углеводного обмена. В ряде исследований (D. Neumark–Sztainer,
2002) было показано, что у больных СД 1 типа, чаще, чем в популяции
встречаются нарушения пищевого поведения. Особое пищевое поведение может
быть причиной необъяснимой невозможности достижения компенсации. Эти изменения
требуют активного лечения у психолога и психиатра.
Принципы лечения больных СД 1 типа при сопутствующих заболеваниях
Необходимость проведения оперативного лечения у больных, страдающих сахарным
диабетом, всегда требует изменения тактики рекомендуемой сахароснижающей
терапии.
Любое хирургическое вмешательство резко увеличивает риск декомпенсации СД и
без соответствующей коррекции терапии может привести к серьезным последствиям,
нередко угрожающим жизни. Целый ряд факторов может оказать негативное влияние на
углеводный обмен как во время операции, так и в послеоперационном периоде. На
метаболизм глюкозы может значительно влиять само заболевание, вызвавшее
необходимость проведения операции (воспалительные процессы, абсцессы,
перитониты, опухоли и т.д.). Хирургическое лечение обычно сопровождается
определенным периодом голодания и риском инфекционных осложнений, что
увеличивает риск декомпенсации СД. Кроме того, препараты, назначаемые в процессе
оперативного лечения, также могут оказать влияние на содержание глюкозы в крови.
Наконец, сама по себе хирургическая травма и гормональный ответ на стресс
вызывают значительные изменения, ведущие к активации катаболических процессов,
гипергликемии и кетогенезу. Недооценка важности изменения лечения на фоне
возросшей инсулинорезистентности, несвоевременная коррекция терапии,
предшествующая хроническая декомпенсация углеводного обмена могут привести к
серьезным последствиям и даже гибели больного.
Вплоть до последнего времени оптимальными показателями, которые необходимо
поддерживать на фоне хирургического вмешательства, считались уровни гликемии в
пределах от 6,0 до 11 ммоль/л.
Исследование, которое доказательно меняет наши представления об оптимальных
уровнях гликемии у больных СД на фоне оперативного вмешательства, было
опубликовано Van der Berghe G. и др. (2001). Были оценены результаты назначения
интенсивной инсулинотерапии в отделении реанимации хирургической клиники.
Планировалось набрать для анализа 2500 больных. Однако авторы получили настолько
значимые результаты, что исследование было остановлено после анализа результатов
наблюдения 1548 больных. Исследование проводилось в соответствии с требованиями,
предъявляемыми к двойным слепым исследованиям. Больные были разделены на две
группы. В первой группе проводилась интенсивная сахароснижающая терапия –
инсулин вводился в/в постоянно, уровень гликемии поддерживался между 80 мг/дл и
100 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л). В другой группе инсулин вводился подкожно только
при гликемии более 11,9 ммоль/л с целью поддержать сахар крови в пределах 10–11
ммоль/л. У пациентов в первой группе была на 34% ниже госпитальная смертность,
на 41% реже встречалась острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа
или гемофильтрации, на 46% была меньше частота инфекций и сепсиса и на 50% ниже
средняя потребность в переливании крови. Таким образом, нужно подчеркнуть, что
в периоперационном периоде необходимо достигать и поддерживать
нормогликемию.
Конкретная тактика ведения больных может отличаться в зависимости от объема
оперативного лечения, исходного состояния больного и типа имеющегося у него
сахарного диабета.
Подходы к тактике ведения больных с СД 1 типа претерпевали существенные
изменения на протяжении последнего десятилетия. Двадцать лет назад
рекомендовалось отменять инсулинотерапию на период операции, что, естественно,
сопровождалось гипергликемией, риском кетогенеза и кетоацидоза. Поэтому было
предложено вводить инсулин подкожно, а потребность в обеспечении энергией в
период голодания покрывать введением раствора глюкозы. Но и в этих рекомендациях
были разночтения. Некоторые авторы рекомендовали вводить обычные дозы инсулина
утром, до операции. Другие – вводить только пролонгированный инсулин или
различные части утренней дозы инсулина. Болюсное введение инсулина параллельно с
в/в введением глюкозы тоже не всегда давало желаемый эффект. Описываемые
колебания уровня гликемии были от 11,3 до 30,2 ммоль/л.
Отсутствие четкости в рекомендациях и неудовлетворительные результаты лечения
привели к внедрению в/в систем для введения инсулина. Рекомендовалось
использовать постоянный режим введения глюкозы – 100 мл 10%
раствора глюкозы в час. Инсулин вводить параллельно с помощью инфузомата
(шприцевая помпа с 50 ед. инсулина короткого типа действия в 50 мл 0,9% раствора
NaCl). При таком режиме количество вводимого инсулина меняется ежечасно в
зависимости от уровня глюкозы (обычно 2–3 ед. инсулина в час). Этот метод –
гибкий, физиологичный, но требует наличия специальной аппаратуры и четкой работы
лабораторной службы. Такой метод введения инсулина обязателен при проведении
больших полостных операций и при операциях на открытом сердце. Средняя
потребность в инсулине постоянно меняется и зависит от этапа операции. Было
показано, что если потребность в инсулине для поддержания целевой гликемии
составила в среднем перед операцией 1,6 ед. в час, то при проведении аорто–коронарного
шунтирования при иссечении кожи она была 3 ед. в час, наложении шунтов – 5 ед. в
час, сразу после наложения шунтов – 8 ед. в час, в раннем послеоперационном
периоде – 12 ед. в час.
При использовании раздельного в/в введения глюкозы и инсулина в случае
блокирования одного из путей введения может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни
ситуация – развитие опасной гипогликемии или гипергликемии. Это, а также
необходимость упрощенной системы лечения привели к широкому использованию
глюкозо–инсулино–калиевой смеси (ГИК). ГИК смесь – это 500 мл 10%
раствора глюкозы + 10 ЕД инсулина короткого типа действия + 10 ммоль KCl.
Рекомендуемый обычно режим введения составляет 100 мл в час. То есть ежечасно
больному поступает 2 ЕД инсулина, 2 ммоля KCl, 10 грамм глюкозы. В зависимости
от показателей гликемии и калиемии, полученных при мониторинге, меняется
содержание инсулина и калия во вводимом растворе, как описано в приложении (см.
ниже).
Во время операции обязательно проводится мониторинг АД и пульса каждые 5
минут, контролируется цвет кожи и температура. При снижении температуры и
потливости необходимо немедленно исключить гипогликемию. При гипогликемии
вводится в/в струйно 20 мл 40%–ного раствора глюкозы. Рекомендации по ведению
больных суммированы в приложении (см. ниже).
Особенно важным является поддержание нормогликемии при операции кесарева
сечения.
Операция кесарева сечения является родоразрешением и требование поддерживать
нормогликемию обусловлено прежде всего предотвращением риска развития
гипогликемии новорожденного. Доказано, что даже незначительная гипергликемия в
родах может вызвать развитие этого тяжелого осложнения. Обязательно поддерживать
гликемию в интервале от 4 до 6 ммоль/л.
Накануне операции перед сном вводится обычная доза пролонгированного
инсулина. Операция должна проводиться утром в первую очередь. Проводится
введение глюкозо–калиевой смеси: 400 мл 10% раствора глюкозы +20,0 мл 4% KCl, со
скоростью инфузии 80–100 мл/час.
Инсулин вводится параллельно с введением глюкозо–калиевой смеси с помощью
шприцевого дозатора. Ежечасно контролируется гликемия, и в зависимости от уровня
гликемии вводится инсулин:
<4 ммоль/л – 1 ЕД/час;
4–6 ммоль/л – 2 ЕД/час;
6,1–10 ммоль/л – 3 ЕД/час;
10,1–12 ммоль/л – 4 ЕД/час;
>12 ммоль/л – 5 ЕД/час.
Коррекция углеводного обмена на фоне острого инфаркта миокарда и острого
нарушения мозгового кровообращения
Хорошо известно, что основной причиной гибели больных СД является поражение
сердечно–сосудистой системы. Наиболее частое заболевание, приводящее к смерти –
ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит развитие атеросклероза
коронарных артерий. Свой вклад в ускорение атерогенеза вносят хроническая
декомпенсация углеводного обмена, дислипидемии, АГ, которые встречаются у 60–90%
больных СД.
Осложнения СД – диабетическая кардиопатия и автономная кардиальная нейропатия
являются дополнительными утяжеляющими факторами, играющими важную роль как в
возможности развития инфаркта миокарда, так и в утяжелении последствий ишемии.
Многие «модифицируемые факторы риска» развития атеросклероза у больных СД
остаются без внимания врачей и не корригируются. В доступной литературе
опубликованы четкие руководства и рекомендации, основанные на результатах
многоцентровых исследований, но в реальной практике они далеко не всегда
используются, как руководство к действиям. Частота инфарктов миокарда (ИМ) и
прогнозы у больных СД остаются неутешительными.
Было проведено лишь одно многоцентровое исследование по ведению больных СД и
инфарктом миокарда–DIGAMI (Diabetes Mellitus Acute Myocardial Infarction). В это
исследование было включено 620 больных СД с острым инфарктом миокарда и
гипергликемией более 11 ммоль/л. При назначении инсулина и поддержании гликемии
от 8 до 10 ммоль/л смертность в первый год после инфаркта снизилась на 33%.
Приводим рекомедуемую инсулинотерапию при ОИМ в настоящее время:
· Цель – достижение нормогликемии (приемлемо – гликемия в пределах 6–8 ммоль/л)
· Инфузия инсулина
· Ликвидация гипергликемии
· Недопущение развития гипогликемии
50 Ед инсулина короткого типа действия добавляются в 50 мл 0,9% раствора NaCl,
инфузия проводится с помощью инфузомата. Вводится 10% раствор глюкозы со
скоростью 100 мл/час. Контроль гликемии и при необходимости изменение количества
вводимого инсулина проводится ежечасно.
При отсутствии возможности вводить инсулин с помощью шприцевой помпы можно
использовать описанный выше режим инфузии ГИК. Дозы инсулина приведены в
приложении (см. ниже).
При решении вопроса о рекомендуемых дозах инсулина необходимо оценить
клиническое состояние больного, наличие возможных осложнений ИМ и степень их
тяжести. При наличии осложненного ИМ возрастает инсулинорезистентность и дозы
инсулина необходимо увеличить.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) характеризуется внезапным
появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений.
По характеру выделяют следующие варианты: ишемический и геморрагический. По
варианту течения можно выделить также преходящее нарушение мозгового
кровообращения (транзиторные ишемические атаки), при котором неврологическая
симптоматика исчезает в течение нескольких минут, реже – часов.
Среди всех больных с инсультами, по данным разных авторов, от 7% до 28%
составляют больные СД. Госпитальная смертность при наличии СД составляет
более 30%. Анализ наблюдавшейся на протяжении 17 лет большой группы больных СД 1
типа, опубликованный в журнале Stroke, свидетельствует о том, что инсульт
являлся причиной смерти в 5 раз более частой у больных СД 1 типа, чем в
аналогичной возрастной группе у лиц без диабета.
Гипергликемия ухудшает состояние клеток в очаге ишемии. При гипергликемии
включается анаэробный путь метаболизма глюкозы, происходит локальное увеличение
продукции лактата, что существенно ухудшает уже имеющиеся нарушения в очаге
ишемии.
Очень важный вопрос – выбор тактики инсулинотерапии, определение тех
показателей гликемии, которые необходимо обеспечить при ОНМК.
К каким же показателям гликемии необходимо стремиться при лечении больного с
нарушением мозгового кровообращения? В настоящее время принято считать, что при
транзиторных ишемических атаках правильнее достижение нормогликемии (от 4 до 6
ммоль/л). При наличии ОНМК оптимальными считаются уровни гликемии 7–11 ммоль/л.
Именно при таких показателях обеспечивается максимальное протективное действие
на зону «ишемической полутени», то есть на те нейроны, функция которых еще может
быть восстановлена.
Приложение
Ведение больных СД 1 типа в периоперационном периоде
Пациентам, получающим инсулинотерапию и больным СД, которым планируется
обширное хирургическое вмешательство, рекомендуется инфузия глюкозо–инсулино–калиевой
смеси (ГИК).
С началом операции инфузия ГИК со скоростью 100 мл/час
· 500 мл 10% раствора глюкозы
· +10 ЕД инсулина короткого типа действия
· +10 ммоль KCl (750 мг сухого вещества)
· контроль уровня гликемии ежечасно, рекомендуемый уровень гликемии 6–12
ммоль/л. Содержание инсулина и калия в ГИК меняется в соответствии с
показателями гликемии и уровня калия в крови.
Инфузия ГИК продолжается до того момента, пока пациент не сможет перейти на
самостоятельный прием пищи и жидкости. Инфузия ГИК требует контроля уровня
электролитов, гликемии. При проведении инфузии в течение более чем 24 часов
необходим контроль креатинина, азота мочевины, решение вопроса о переводе на
парентеральное питание.
При необходимости уменьшения объема вводимой жидкости у пожилых больных,
больных с сердечной недостаточностью можно использовать:
· 500 мл 20% раствора глюкозы
· скорость инфузии 50 мл/час
· +20 ЕД инсулина короткого типа действия
· +20 ммоль KCl
При осложнениях, инфекции, сопутствующей терапии глюкокортикоидами
потребность в инсулине увеличивается и составляет 0,4–0,8 ЕД на грамм вводимой
глюкозы.
Неотложные операции
· Обязательный учет предшествующей сахароснижающей терапии (введение инсулина
короткого типа действия менее чем за 5 часов, пролонгированного инсулина менее
чем за 12 часов), тщательный контроль гликемии (исключить гипогликемию). При
гипогликемии вводится в/в струйно 20 мл 40%–ного раствора глюкозы.
· При декомпенсации СД, кетоацидозе проводить инфузию инсулина и KCl в 0,9%
растворе NaCl, при достижении гликемии 13 ммоль/л, перейти на введение глюкозы.
При восстановлении водно–электролитного баланса перейти на вышеуказанную
стандартную схему ведения больного.
Рекомендуется проведение контроля гликемии ежечасно (при стабильной гликемии
4–6 ммоль/л в течение 3 часов, контроль гликемии каждые 2 часа).
Необходим контроль содержания калия (при концентрации Ј 3,6 ммоль/л добавить
к инфузии 10 ммоль KCl в час).
Литература:
1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Са
|
