|
Профессор О.Д. Остроумова
МГМСУ им. Н.А. Семашко
В последние годы в мире увеличилось количество больных с сахарным диабетом (СД)
2 типа, и к 2020 году прогнозируется дальнейшее увеличение распространенности
данного заболевания. СД ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта
миокарда, инсульта, сердечно–сосудистой смертности. Поэтому эффективное лечение
СД – одна из основных проблем и эндокринологии, и кардиологии.
Как известно, СД сопровождается гиперактивностью тромбоцитов, значительно
повышенным сывороточным уровнем тромбоксана А2, ускоренным обменом
тромбоцитов, более быстрым развитием атеросклероза и повышенной частотой
развития тромбоэмболий. Это предполагает, что больные СД с коронарными
нарушениями в первую очередь могли бы получить пользу от приема
ацетилсалициловой кислоты (АСК).
Эта гипотеза была изучена в исследовании Physicians’ Health Study
(1989): 10,1% пациентов с СД, принявших участие в этом исследовании и получавших
плацебо, перенесли инфаркт миокарда; тогда как среди получавших АСК инфаркт
миокарда развился только в 4% случаев. При этом у пациентов с СД польза от
приема АСК в плане профилактики инфаркта миокарда была больше (относительный
риск 0,39), чем у пациентов без диабета (относительный риск 0,6). Сходные
результаты были получены и в другом исследовании, где участвовали 2368 пациентов
с инсулиннезависимым СД и коронарными нарушениями (группа 1) и 8586 пациентов с
коронарными нарушениями без диабета (группа 2). В конце периода наблюдения,
который в среднем составил 1,5 года, пациенты с СД получили намного больше
пользы от приема АСК. В группе 1, например, прием АСК позволил предотвратить 5
смертей от сердечно–сосудистых причин на каждые 1000 леченных пациентов, в то
время как во второй группе этот показатель составил лишь 2,1. В целом уровень
смертности в первой группе составил 10,9% по сравнению с 15,9% во второй группе.
Более того, показатели общей летальности в группе с диабетом были меньше
(18,4%), чем в группе пациентов без СД (26,2%). АСК предотвратила смертельный
исход у 7,8 из 1000 пациентов с диабетом и коронарными проблемами и у 4,1 из
1000 пациентов без СД с заболеваниями коронарных сосудов (табл. 1).
Оба упомянутые выше исследования были подвергнуты сомнению некоторыми
исследователями, которые не получили выраженного аналогичного эффекта или
получили менее выраженные эффекты. Так, результаты мета–анализа
Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002 г.), суммировавшие
результаты лечения 4961 пациента с СД в 9 рандомизированных исследованиях,
выявили, что применение АСК привело к снижению риска серьезных
сердечно–сосудистых осложнений (нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный
инсульт + смерть от сердечно–сосудистых причин) только на 7%.
Американская диабетологическая ассоциация (ADA) (1999) для вторичной
профилактики заболеваний крупных сосудов у больных диабетом рекомендует прием
АСК в дозе от 81 до 325 мг в день. Более того, ADA рекомендует АСК в качестве
препарата для первичной профилактики у пациентов с классическими факторами
риска, такими как отягощенный семейный анамнез по ИБС, курение, высокое АД,
избыточная масса тела (> 120% от идеальной массы тела, индекс массы тела > 28 у
женщин и > 27,3 у мужчин), отклонение от нормы показателей липидов крови
(холестерин > 200 мг%; холестерин ЛПНП > 130 мг%; холестерин ЛПВП < 40 мг%;
триглицериды > 250 мг%). Поскольку еще не накоплено достаточного опыта
использования АСК у молодых лиц с СД диабетом, рекомендации ADA касаются только
пациентов старше 30 лет.
Кроме того, назначение АСК больным с СД способствует профилактике осложнений
самого диабета. Так, длительные наблюдения (14 лет) показали, что регулярное
использование АСК защищает больного диабетом от ампутаций нижних конечностей.
Риск ампутаций среди пациентов, у которых сахарный диабет развился в возрасте до
30 лет, уменьшается примерно на 20%. Одно пилотное исследование показало, что у
пациентов с сахарным диабетом 1 типа АСК может влиять на уровень
микроальбуминурии (Gue et al., 1998). АСК, вероятно, не противопоказана при
диабетической ретинопатии, поскольку она не увеличивает частоту кровоизлияний в
стекловидное тело и отрицательно не влияет на течение заболевания (исследование
EDTRS 1992). Более того, терапия АСК (как монотерапия, так и в
сочетании с дипиридамолом) приводит к значительно меньшему количеству
микроаневризм в сетчатке, чем плацебо (DAMAD Study Group, 1989).
Несмотря на явную пользу от применения АСК при СД, ее использование в
клинической практике ограничено из–за побочных эффектов. Помимо риска
кровотечений, который повышен у пожилых пациентов, при одновременном приеме
кортикостероидов, а также при наличии язвенной болезни в анамнезе, основной
клинической проблемой назначения АСК являются частые побочные эффекты со стороны
желудочно–кишечного тракта (повышение частоты эррозивно–язвенных поражений
желудочно–кишечного тракта и диспептические симптомы).
Возникновение эррозивно–язвенных поражений желудка на фоне приема АСК даже в
дозах, применяемых в кардиологии, – общеизвестный факт. Эти язвы можно
эффективно лечить теми же препаратами, что и язвенную болезнь. Как правило,
рубцевание язвы происходит быстрее, если АСК отменена, при этом условии сроки
рубцевания аналогичны срокам рубцевания при язвенной болезни – на 4–8–й неделе
лечения. Однако если терапию АСК продолжать, несмотря на выявленное эррозивно–язвенное
поражение желудочно–кишечного тракта, показатели рубцевания достаточно
удовлетворительные: к 4 неделе лечения рубцуются 60–75% язв.
Долгое время единственным и практически 100% решением этой проблемы многие
считали применение кишечно–растворимых форм АСК. Однако ряд авторов отметили
образование эррозий и язв желудка даже при применении таблеток АСК, покрытых
кишечно–растворимой оболочкой. Более того, согласно результатам еще одного
исследования, применение кишечно–растворимых форм АСК у пациентов с
аспирин–индуцированными язвами не вело к увеличению показателей рубцевания язв
при терапии циметидином и антацидами; у 7 больных, получавших АСК в кишечно–растворимой
оболочке, вообще не было достигнуто рубцевания язвы, тогда как у 90% больных
после отмены этой формы АСК язвы зарубцевались.
Поэтому созданы новые лекарственные формы АСК, предлагающие другие способы
защиты желудочно–кишечного тракта. Особый интерес представляет препарат
Кардиомагнил – соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах
– 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния.
Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто используемых
препаратов для лечения заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Свой
положительный эффект они реализуют, адсорбируя соляную кислоту. Кроме того,
невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они снижают
протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина,
повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают
обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие
неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.
Но, пожалуй, самым важным для профилактики аспирин–индуцированных осложнений
являются данные о цитопротективном действии антацидов, опубликованные в
последние годы. В частности, антациды способны предотвращать в экспериментальных
и клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка при
применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Было установлено, что
цитопротективный эффект антацидов обусловлен повышением простагландинов в стенке
желудка (снижение простагландинов в стенке желудка – основной механизм
язвообразования при применении АСК), усилением секреции бикарбонатов, усилением
секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи.
Гидроокись магния, входящая в состав Кардиомагнила, кроме того, является
наиболее быстродействующим антацидом (в отличие от гидроокиси алюминия). Это
очень важный момент, поскольку АСК быстро всасывается из желудка: значимые
концентрации в плазме достигаются всего через 15–20 мин. При этом результаты
специально проведенных исследований показали, что гидроокись магния не влияет на
всасываемость АСК.
Наконец, самым частым побочным эффектом АСК со стороны желудочно–кишечного
тракта является диспепсия (по данным некоторых авторов – в 50 и более процентов
случаев), причем эзофагогастродуоденоскопия не выявляет эррозивно–язвенных и
воспалительных изменений. Этот вроде бы безобидный симптомокомплекс на самом
деле является наиболее частой причиной отказа пациента от приема АСК. Соединение
АСК с гидроокисью магния (Кардиомагнил) позволит резко снизить частоту диспепсии
и повысить приверженность пациентов к лечению.
Поэтому широкое использование в практике препарата Кардиомагнил, обладающего
к тому же отличным соотношением стоимость/эффективность, позволит повысить
переносимость АСК у многих пациентов с СД.
|
