|
Д.м.н. О.М. Смирнова
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Термином “сахарный диабет” обозначаются метаболические нарушения различной
этиологии, характеризующиеся развитием хронической гипергликемии,
сопровождающиеся изменениями углеводного, жирового и белкового обмена, что
является результатом дефекта секреции и действия инсулина. Сахарный диабет
приводит к поражению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и
систем, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1].
Сахарный диабет 2 типа - наиболее широко распространенная форма
заболевания, которая характеризуется нарушением действия инсулина (инсулинорезистентность)
и секреции инсулина. Сахарный диабет 2 типа может развиться в любом
возрасте, но чаще после 40 лет. Начало постепенное, часто на фоне
избыточной массы тела. Симптомы диабета отсутствуют или выражены слабо. Это
может объясняться медленным прогрессированием заболевания и вследствие этого
адаптацией пациентов к длительно существующей гипергликемии. Определяется
достаточный уровень С-пептида, аутоантитела к b-клеткам, продуцирующим инсулин,
отсутствуют. Морфологически в дебюте сахарного диабета 2 типа выявляются
нормальные размеры поджелудочной железы, может отмечаться гипертрофия b-клеток.
b-клетки содержат большое количество секреторных гранул. В отличие от этого
сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, когда имеется
абсолютный дефицит инсулина в результате деструкции b-клеток.
Рис.1. Патогенез сахарного диабета 2 типа
Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета 2 типа
ключевую роль играет нарушение секреции инсулина b-клетками.
Выявляются признаки нарушения периферической утилизации глюкозы. Схематично
патогенез сахарного диабета 2 типа представлен на рис. 1.
Нарушение синтеза инсулина может проявляться нарушением последовательности
аминокислот в молекуле инсулина и превращения проинсулина в инсулин. В обоих
случаях производимый гормон будет иметь низкую биологическую активность, что
приведет к развитию гипергликемии. Секреция инсулина может нарушаться вследствие
патологии развития b-клеток при неадекватном внутриутробном и постнатальном
питании, при длительно существующей глюкозотоксичности, которая поддерживает
секреторные дефекты секреции инсулина, а также в результате генетических
дефектов в механизме секреции.
Периферическая инсулинорезистентность проявляется нарушением поглощения
глюкозы периферическими тканями, прежде всего тканями печени, мышечной и жировой
тканью. Наиболее важное значение в ее развитии имеют дефекты инсулиновых
рецепторов (уменьшение количества и аффинности или сродства к инсулину) и
патология транспортеров глюкозы.
Количество инсулиновых рецепторов снижено при ожирении, сахарном диабете 2
типа, акромегалии, болезни ИценкоКушинга, терапии глюкокортикоидами, приеме
противозачаточных препаратов.
Для проникновения глюкозы в клетку необходимым условием является нормальное
функционирование системы транспортеров глюкозы. На рис. 2 представлен транспорт
глюкозы в адипоците под действием инсулина. Инсулин связывается с a-субъединицей
рецептора на клеточной мембране, что приводит к автофосфорилированию b-субъединицы.
В результате передачи импульса внутри клетки активируется система киназ и
происходит транслокация транспортера глюкозы GLUT-4 в клеточную мембрану. Это
обеспечивает проникновение глюкозы внутрь клетки. Глюкоза движется по градиенту
концентрации путем диффузии, что не требует дополнительной энергии. В почках
поступление глюкозы происходит против градиента концентрации и требует энергии.
В настоящее время известно 8 транспортеров глюкозы. Основные изоформы семейства
представлены в таблице 1.
Рис. 2. Действие инсулина на транспорт глюкозы в адипоците
В последние годы появилось достаточно экспериментальных и клинических данных,
свидетельствующих о том, что как дефекты секреции инсулина, так и развитие
периферической инсулинорезистентности в значительной мере обусловлены
нарушениями генетического контроля. Эти данные обобщены в таблице 2.
Немедикаментозные методы лечения
Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов,
оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических
осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для
пациентов.
Поставленные цели достигаются с помощью основных принципов лечения, имеющих
первостепенное значение для больных сахарным диабетом обоих типов: диабетическая
диета, дозированная физическая нагрузка, обучение и самоконтроль.
Если при диабете 2 типа монотерапия диетой оказывается неэффективной,
требуется назначение пероральных сахаропонижающих препаратов. При сахарном
диабете 1 типа всегда назначается инсулин.
Диетотерапия при сахарном диабете 2 типа должна отвечать следующим
требованиям: исключение рафинированных углеводов (сахар, мед, варенье и т.д.);
низкое потребление насыщенных жиров, причем общее содержание жира не должно
превышать 30-35% суточной энергетической потребности; углеводы должны
обеспечивать 50-60%, белки не более 15% калорийности суточного рациона;
рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов и продуктов,
богатых растворимыми волокнами; для составления меню пользуются специальными
таблицами, в которых все продукты питания разделены на группы: продукты, которые
можно не ограничивать, продукты, которые необходимо учитывать, и продукты,
которые следует исключить; приемы пищи желательно распределить равномерно в
течение дня; допустимо использование бескалорийных сахарозаменителей; если нет
противопоказаний, рекомендуется не ограничивать потребление жидкости; необходимо
ограничить или исключить прием алкоголя.
Очень актуальным остается вопрос о критериях компенсации при сахарном диабете
2 типа. Согласно рекомендациям Европейской группы по политике в области диабета
[2], риск осложнений оценивается, как показано в таблице 3.
Помимо состояния углеводного обмена, необходимо также учитывать степень
нарушения липидного обмена и уровень артериального давления, поскольку после
гипергликемии эти факторы являются главными в развитии сердечно-сосудистых
осложнений сахарного диабета.
Таблетированные сахаропонижающие препараты
Лечение сахарного диабета 2 типа всегда начинают с назначения диеты и
дозированной физической нагрузки. Следует также объяснить больному необходимость
самоконтроля и обучить проведению его в домашних условиях с помощью тест-полосок
(определение уровня глюкозы в крови и моче). В тех случаях, когда это
оказывается неэффективным, назначают таблетированные сахаропони жающие препараты.
Используют три группы препаратов: ингибиторы a-глюкозидаз, сульфониламиды и
бигуаниды.
Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) снижают абсорбцию глюкозы в
кишечнике и бывают эффективны на ранних этапах заболевания.
Чаще используются производные сульфонилмочевины, которые
разделяют на препараты 1-й и 2-й генерации. Препараты 1-й генерации менее
эффективны и в настоящее время в нашей стране не используются. Препараты 2-го
поколения это активные секретогены, их сахаропонижающий эффект проявляется при
суточной дозе в 50100 раз меньшей, чем у препаратов 1-й генерации. Наиболее
употребимыми в настоящее время являются гликлазид, глибенкламид, глипизид,
гликвидон.
Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клетками
поджелудочной железы. Вначале происходит связывание препарата с рецепторами на
поверхности b-клетки, тесно ассоциированными с АТФ-зависимыми К+-каналами. Затем
происходит закрытие этих каналов и деполимеризация мембраны. Открытие вслед за
этим кальциевых каналов обеспечивает поступление ионов кальция внутрь b-клетки и
стимуляцию секреции инсулина. При этом следует учитывать, что при назначении
целого ряда препаратов может отмечаться как усиление, так и ослабление действия
производных сульфонилмочевины. Препаратами, снижающими их действие,
являются: тиазидные диуретики, b-блокаторы, кортикостероиды, индометацин,
изониазид, никотиновая кислота, антагонисты кальция.
Потенцируют действие этих препаратов: салицилаты, сульфаниламиды,
пиразолоновые производные, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы,
антикоагулянты, алкоголь.
Лечение производными сульфонилмочевины противопоказано при: сахарном
диабете 1 типа или вторичном (панкреатическом) сахарном диабете, беременности и
лактации (из-за тератогенного действия), хирургических вмешательствах (большие
операции), тяжелых инфекциях, травмах, аллергии на препараты сульфонилмочевины
или сходные с ними препараты в анамнезе, наличии риска тяжелых гипогликемий.
Группа таблетированных сахаропонижающих препаратов бигуанидов в
настоящее время представлена метформином. В отличие от указанных
выше лекарственных средств бигуаниды не усиливают секрецию инсулина.
Сахаропонижающее действие бигуанидов проявляется лишь в том случае, если в крови
имеется достаточное количество инсулина. Бигуаниды усиливают его действие на
периферические ткани, уменьшая инсулинорезистентность. Бигуаниды повышают захват
глюкозы мышцами и жировой тканью путем усиления связывания инсулина с
рецепторами и повышения активности GLUT-4. Они снижают продукцию глюкозы печенью,
всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают ее утилизацию, снижают аппетит.
Их назначение противопоказано при: нарушениях функции почек,
гипоксических состояниях любой этиологии (сердечно-сосудистая недостаточность,
заболевания легких, анемия, инфекционные заболевания), острых осложнениях
сахарного диабета, злоупотреблении алкоголем, лактатацидозе в анамнезе.
Инсулинотерапия
У пациентов с длительным течением заболевания часто развивается вторичная
резистентность к пероральным сахаропонижающим препаратам. В дебюте сахарного
диабета 2 типа инсулин требуется 2-3% больных, а через 10-15 лет от начала
заболевания у половины пациентов предшествующее лечение становится неэффективным
и появляются показания к инсулинотерапии. В среднем 10-15% больных сахарным
диабетом 2 типа переходят ежегодно на лечение инсулином.
Показаниями для назначения инсулина при сахарном диабете 2 типа
являются: временное повышение потребности в инсулине, резкое снижение
инсулиновой секреции, случаи, когда гипергликемия не отвечает на другие формы
терапии. Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа может быть временной
и пожизненной. Временная инсулинотерапия показана при: стрессе, остром
заболевании, необходимости хирургического вмешательства, острых инфекциях,
инсульте, инфаркте миокарда, беременности и лактации. Пожизненная
инсулинотерапия назначается при сахарном диабете с поздним аутоиммунным началом
и вторичной резистентности к таблетированным сахаропонижающим препаратам.
Вторичная резистентность к таблетированным препаратам является следствием
снижения массы b-клеток и/или увеличении инсулинорезистентности. Побочными
эффектами инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа является: прибавка массы
тела, частое чувство голода, задержка жидкости и натрия, риск гипогликемий. При
этом могут использоваться разные режимы инсулинотерапии: инсулин
пролонгированного действия перед сном в сочетании с диетотерапией или дневным
приемом таблетированных препаратов; двухкратное введение инсулина короткого и
пролонгированного действия перед завтраком и ужином; комбинированная терапия
таблетированными препаратами и инсулином; интенсивная инсулинотерапия в
базис-болюсном режиме для лиц более молодого возраста.
Интенсивная инсулинотерапия подразумевает введение инсулина пролонгированного
действия дважды в день (обычно перед завтраком и перед сном) и инсулина
короткого действия перед каждым приемом пищи. Для поддержания компенсации
заболевания на уровне нормогликемии и глюкозурии необходимо обучение и
самоконтроль больного .
Для облегчения выполнения инъекций используют полуавтоматические инъекторы
шприцы-ручки, в которых используются термостабильные инсулины. Имеются
готовые смеси инсулина, в которых инсулины короткого и пролонгированного
действия смешаны в фабричных условиях, что удобно для пациентов и снижает
процент ошибки при смешивании инсулинов самим больным.
Самым сложным остается вопрос о том, когда начинать лечение инсулином при
сахарном диабете 2 типа. Его следует решать индивидуально в каждом конкретном
случае, анализируя показания, противопоказания, цели терапии. Достижение и
поддержание стойкой компенсации заболевания является главным условием
профилактики и своевременного лечения хронических осложнений сахарного диабета.
Помимо традиционных препаратов в последние годы в клиническую практику
внедряется все больше новых эффективных препаратов, многие из которых обладают
уникальными свойствами. Так, используются новые препараты производные
сульфонилмочевины суточного действия глимепирид и глипизид,
которые можно принимать 1 раз в сутки. Предложен и препарат короткого действия,
восстанавливающий секрецию инсулина после приема пищи, репаглинид.
Изучаются препараты, воздействующие на периферическую
инсулинрезистентность (группа глитазонов).
Развитие диабетологии позволяет обеспечить высокий метаболический контроль
больных сахарным диабетом 2 типа, т.к. в арсенале врача имеются современные
таблетированные препараты и препараты инсулина, средства их введения, средства
самоконтроля, системы обучения пациентов. Все это в клинической практике дает
возможность обеспечить высокое качество жизни больного и отдалить развитие
хронических осложнений заболевания.
Литература:
1. М.И. Балаболкин. Эндокринология. М., Универсум паблишинг,
1998.
2. И.И. Дедов, В.В. Фадеев. Введение в диабетологию. Руководство для врачей.
М. Берег, 1998.
3. Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z. Diabetic Med 1998; (15): 539-53.
4. Ferrannini E. Endocrine Reviews. 1998. 19(4): 477-90.
5. Guidelines for Diabetes Care Diabetic Med 1999, 16.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
