|
Г. Г. Хадышьян
ООО «Нестле Фуд»
Высокое распространение нутритивной недостаточности у онкологических больных не
только ограничивает возможности применения современных методов лечения, но и
может являться непосредственной причиной опасных для жизни осложнений и их
преждевременной смерти.
Недостаточность питания имеет ряд негативных последствий и выявляется у 46-88 %
онкологических больных (ESPEN, 2000).
На фоне недоедания больные становятся апатичными, появляется депрессия, что
может привести к упадку духа и утрате желания выздороветь. Общее притупление
чувств вызывает нарушение аппетита и сказывается на способности принимать пищу.
Вследствие ослабления мускулатуры дыхательных путей повышается риск легочных
инфекций и развивается застой в легких, снижение сердечного выброса увеличивает
вероятность сердечной недостаточности. Нарушаются структура и функция органов
желудочно-кишечного тракта. Снижается подвижность, в результате чего
увеличивается продолжительность периода выздоровления и повышается риск
тромбоэмболических осложнений и пролежней. Последствия гипотрофии у больных,
особенно у тех, кто находится в критическом состоянии, включают нарушение
мышечной реакции на стимулы, медленное заживление ран, заболеваемость и
смертность в послеоперационный период. Подавление иммунной функции в результате
недостаточности питания оборачивается в дальнейшем травмами, сепсисом и
дополнительными хирургическими операциями.
Основными клиническими проявлениями специфического расстройства метаболизма у
онкологических больных являются анорексия и раковая кахексия.
Раковая кахексия представляет собой целый комплекс метаболических проблем и
характеризуется развитием анорексии, астении, потери массы тела, расстройств
водно-электролитного обмена, прогрессирующей недостаточности витальных функций.
Потеря массы при раковой кахексии возникает в результате возникновения
гиперметаболической инверсии обмена веществ, поддерживающей прогрессивно
нарастающий дефицит энергетических субстратов, протеинов, отрицательный азотный
баланс. Другой, не менее важной причиной раковой кахексии, является нарушение
утилизации нутриентов, проявляющейся в прогрессирующей потере массы. (1).
По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с
прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой
воспалительной реакции и характеризующимися следующими изменениями:
- пониженная толерантность к глюкозе (скрытый диабет);
- начальная тенденция к гипергликемии с последующей гипогликемией;
- истощение запасов гликогена в печени и мышцах;
- мобилизация липидов из жировых депо и мышц;
- дистрофия мышц (усиленный катаболизм и ослабленный синтез белков);
- повышенный глюконеогенез в печени и почках;
- активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с гиперпродукцией
глюкокортикоидов;
- инволюция тимуса, иммунодепрессия. (4)
В патогенезе нарушений обменных процессов при злокачественных
новообразованиях можно выделить следующие звенья: анорексия и нарушение
пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта; расстройство обмена
аминокислот и белков, в частности, потеря тканевых аминокислот и протеинов
вследствие усиления реакций глюконеогенеза, уменьшение содержания альбуминов в
крови в результате ускорения их распада, потеря азота с мочой; увеличение
расхода энергии тканями; активный захват азота, глюкозы, витаминов и других
соединений растущей опухолью. В итоге возникает дефицит соответствующих
метаболитов в организме. У больных с запущенными стадиями злокачественных
новообразований на фоне раковой интоксикации полиорганная недостаточность
провоцирует синдром системной воспалительной реакции и супрессию иммунного
ответа, что является самой частой причиной смерти. Полиорганные нарушения в
раннем послеоперационном периоде, особенно при функциональной недостаточности
поджелудочной железы и печени, приводят к нарушению полостного пищеварения.
Кишечник играет центральную роль в патогенезе метаболических сдвигов при
критических состояниях. Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение
организма необходимыми питательными веществами, он также выполняет
эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьерные функции.
Слизистая оболочка кишечника постоянно обновляется, имеет высокую степень
метаболической активности и, таким образом, является уязвимой для ишемии и
атрофии. Известно, что тонкая кишка на 50%, а толстая кишка на 80% своих
нутриционных потребностей удовлетворяет за счет питания из ее полости. Если
эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то снижается
активность репродукции и миграции клеток, а также синтез ДНК и барьерная
функция кишечника, т.е. для сохранения целостности слизистой оболочки кишечника
требуется наличие питательных веществ в его просвете.
В этом случае мембранное пищеварение является компенсаторным механизмом,
который обеспечивает гидролитические процессы в тонкой кишке. Такой тип
пищеварения оказывается эффективным лишь при использовании предварительно
частично гидролизованных нутриентов.
Основным методом профилактики и лечения нарушений белковой-энергетической
недостаточности является адекватная своевременная качественная оптимальная
нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма
онкологических больных.
Целями нутритивной поддержки у онкологических больных являются:
- Поддержание оптимальной массы тела,
- Предотвращение или коррекция дефицита нутриентов
- Поддержание висцерального пула белка
- Повышение переносимости различных методов противоопухолевой терапии
- Минимизация проявлений побочных эффектов радио- и химиотерапии
- Профилактика и лечение иммунодепрессии
- Повышение уровня качества жизни.
Современные медицинские технологии предполагают использование
специализированных диет промышленного изготовления для некоторых категорий
больных. Традиционно используемая в наше время система лечебных диет не
позволяет полностью удовлетворить современные требования к лечебному процессу
для целого ряда клинических состояний, так как не все требования к
специализированному питанию представляется возможным реализовать при
традиционном приготовлении пищи в условиях пищевых блоков лечебных учреждений.
Явный прогресс в создании различных смесей как для энтерального, так и
парентерального питания, не снимает актуальность данной проблемы. Нерешенность
ряда вопросов по энтеральному питанию онкологических больных, требует дальнейших
разработок в этой области.
На сегодняшний день к питательным смесям предъявляются ряд требований:
Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл)
- Безлактозная или низколактозная
- Соотношение ккалазот=180-130 :1
- Адаптированные - в 1.5 литрах смеси содержатся все витамины и
микроэлементы в среднесуточной потребности
- Низкая осмолярность не более 300 – 340 мосмоль/л
- Низкая вязкость для перманентного введения
- Не вызывает опасной стимуляции кишечной моторики
- Ясно указано место производства смеси
- Для содержащих соевый белок - генетический тип сои (генетическая
модификация).
Для продуктов энтерального питания чрезвычайно важны количество и качество
белка, входящего в их состав.
Пептиды оказываются часто предпочтительнее нативного белка и свободных
аминокислот благодаря более высоким:
- толерантности
- скорости всасывания
- ретенции и утилизации азота
- сохранности целостности кишечного барьера
- органной функции
Существует двойная система всасывания аминокислот и пептидов. В норме ~ 2/3
азота всасывается в форме пептидов. При нарушении питания и стрессе всасывание
пептидов выше, чем свободных аминокислот. Свободные аминокислоты переносятся
специфическими системами активного транспорта, в то время как пептиды имеют
самостоятельные механизмы всасывания. Фактические данные указывают на то, что
при некоторых заболеваниях, таких как белково-энергетическая недостаточность и
целиакия, нарушается всасывание аминокислот, но пептиды всасываются нормально.
При чрезклеточном всасывании пептиды проникают в кровь через мембраны ворсинок,
используя следующие механизмы: транспортные системы с участием
молекул-переносчиков, водные поры, диффузию через липидные участки в мембранах и
пиноцитоз. Чрезклеточный путь - основной путь всасывания пептидов. При
параклеточном всасывании молекулы пептидов могут проходить между ворсинками
стенки кишечника, возможно, в тех точках, где есть дефекты. Несмотря на то, что
транспортные механизмы пока еще изучены недостаточно, уже имеются свидетельства,
позволяющие сделать вывод о том, что пептиды определенно способны всасываться и
всасываются в тонком кишечнике, причем, как у здоровых, так и у больных людей, и
оказывают биологический эффект. Во многих исследованиях отмечается положительная
роль пептидов в поддержании целостности кишечника. Смеси на основе свободных
аминокислот, парентеральное питание и голод ведут к атрофии кишечника. Сравнение
кинетики аминокислот при питании пептидными смесями и смесями на основе цельных
белков у больных, оперированных на брюшной полости, показало, что периферическая
биодоступность аминокислот была достоверно выше и более гомогенной у больных на
пептидной диете (7). Вероятность бактериальной транслокации при питании смесями
на основе свободных аминокислот в пять раз выше, чем при питании пептидными
смесями. Пептидная диета также оказывает благотворное действие на работу печени
и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Переносимость
питания и влияние на показатель висцерального белка при оценки больных с
травмами брюшной полости показала, что в группе Пептамена отмечено достоверное
повышение уровня висцерального белка. Ни одного случая диареи среди больных на
пептидной диете против 44% в группе цельных белков. Тенденция к снижению времени
пребывания в стационаре в группе Пептамена (6).
Преимущества сывороточного белка:
- Сывороточный белок является высоко биологически ценным продуктом с широким
набором аминокислот
- Оптимальный коэффициент белковой эффективности серосодержащие
аминокислоты/аминокислоты с разветвленной цепью = 3,2
- Сывороточный белок способствует восстановлению двигательной активности
желудка и кишечника
- Сывороточный белок содержит 20-25% альфа-лактоальбумина – содержащегося в
женском молоке
- Сывороточный белок не переваривается в желудке, а усваивается в кишечнике
- Соотношение сывороточного белка к казеину 50:50 (в отличие от коровьего
молоке 18:82) способствует поступлению иммуноглобулинов IgG, IgM.
Компонент сывороточного белка лактоферин обладает иммуномодулирующим эффектом
за счет антимикробного и антитоксического действия
Сывороточный белок имеет высокое содержание аминокислот с разветвленной цепью.
Серосодержащие аминокислоты являются предшественником мощнейшего антиоксиданта
трипептида глутатиона, важнейшую роль в глутатионовом синтезе играет цистеин.
(3)
Поскольку смеси на основе пептидов, полученных из сывороточного белка, хорошо
переносятся и эффективны у больных в критических состояниях и находящихся на
хирургическом лечении, им следует отдать предпочтение при выборе энтерального
питания для нутритивной поддержки.
Таким требования отвечает полностью сбалансированная, изокалорийная,
изоосмолярная смесь для энтерального питания Пептамен (Peptamen – Nestle).
Состав Пептамена обеспечивает его оптимальную переносимость, всасывание и
усвоение. Белковый компонент представлен пептидами с длиной цепи до 40
аминокислот. Жировой компонент на 70% представлен среднецепочечными
триглицеридами (СЦТ) - это быстрый и легкодоступный источник энергии. СЦТ
улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов.
Углеводы представлены мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности
продукта. По сравнению с большинством других смесей Пептамен содержит меньше
углеводов и отличается более сбалансированным в энергетическом смысле
соотношением белков, углеводов и жиров. 16% энергии обеспечиваются белком, 33% -
жировым компонентом и 51% - углеводами. Осмолярность - 315 мОсм/л.
Данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований
свидетельствуют в пользу применения Пептамена у больных с хроническими или
транзиторными нарушениями функции ЖКТ.
В 2003 году было проведено исследование «Клиническая оценка эффективности
раннего энтерального питания с использованием полуэлементной питательной смеси у
больных с белково-энергетической недостаточностью 2 – 3 степени перенесших
гастрэктомию по поводу рака желудка». (2). В основу исследования положены
результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований 42 больных раком
желудка с локализацией злокачественного процесса в проксимальном отделе желудка.
Данные больные не поддавались метаболической коррекции в предоперационном
периоде, а перенос сроков операций на более поздний срок был невозможен.
Энтеральное зондовое питание смесью Пептамен проводилось через 24 часа после
операции при отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений со стороны
тонкой кишки. Начальная скорость введения составляла 10-15 капель в минуту (25
мл/ч). Скорость введения и концентрацию смеси увеличивали в зависимости от
индивидуальной переносимости больного. Объем увеличивали на 25-50 мл, доведя до
30-40 капель в минуту (75-100 мл/ч) к четвертому послеоперационному дню из
расчета 25 ккал/кг/день. На пятые сутки после операции больные переводились на
прием стандартной сбалансированной смеси Клинутрен (Clinutren – Nestle) по
150-200 мл, 6-8 раз в сутки из расчета 25 ккал/кг/сут.
В предоперационном периоде все больные были разделены на 4 группы в зависимости
от степени нарушения питания. При анализе результатов метаболических и
иммунологических показателей в предоперационном периоде было отмечено, что у
больных с нормальными показателями и с лёгкой степенью нарушения попитания
показатели общего белка, его фракций, а также показатели иммунного статуса были
сходны между собой, но существенно отличались от показателей у больных, имевших
среднюю и тяжелую степень нарушения питания.
При изучении иммунного статуса в предоперационном периоде выявлены нарушения
характеризующиеся супрессорной направленностью функционирования иммунной
системы. Отмечалось достоверное уменьшение Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров,
низкий баланс иммунорегуляторных клеток, более выраженный у больных со средней и
тяжелой степенью нарушения питания.
При изучении белкового обмена у больных с нормальными показателями и лёгкой
степенью нарушения питания уровень общего белка и альбуминов находились в
пределах физиологической нормы, а трансферрин был снижен до 1,8 г/л. У больных
со средней и тяжелой степенью нарушения питания, отмечалась гипопротеинемия за
счет снижения альбуминов, а также диспротеинемия (уменьшения альбуминов,
трансферрина и увеличения глобулинов гамма-фракций). Это сочеталось в свою
очередь со снижением альбумин-глобулинового коэффициента.
Клинические показатели исследуемых больных оценивались на основании проявления
гастроинтестинальных симптомов и инфекционных осложнений.
Гастроинтестинальные симптомы оценивались и протоколировались ежедневно. К ним
относились симптомы тошноты, рвоты, вздутия живота, спазма кишечника, отсутствие
стула в течение 2-3 суток и диарея. Из гастроинтестинальных симптомов,
развившихся в ранний послеоперационный период, нельзя было выделить какой-либо
ведущий симптом. Исследования белкового метаболизма проводились в первые,
третьи, пятые, седьмые и десятые сутки послеоперационного периода. Возникшие
изменения в первый послеоперационный день имели отрицательную направленность,
что свидетельствовало о нарастании катаболических процессов, более выраженных у
больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания. С 3-4 суток после
операции катаболические процессы постепенно сменялись на анаболические.
При исследовании иммунного статуса показатели имели положительную направленность
начиная с третьих суток (уменьшение Т-супрессоров). К пятым-седьмым суткам
отмечалось повышение Т-хелперов и дальнейшее снижение Т-супрессоров. Показатели
CD 8 стали достоверно снижаться с четвертых суток, а повышение CD 4 отмечалось
на 7-е сутки, что привело к положительному балансу иммунорегуляторных клеток
(CD4/CD8) к концу первой недели.
Схожие данные были получены в исследованиях Lykhach TV(5), проведенные также у
онкологических больных с опухолями ЖКТ.
Таким образом, результаты клинических и иммунологических исследований
свидетельствуют о вымокой эффективности энтерального питания. Использование
полуэлементной смеси «Пептамен» позволяет с помощью физиологичных воздействий
корригировать сложнейшие метаболические расстройства на фоне нарушений
полостного пищеварения в раннем послеоперационном периоде.
У онкологических больных отмечается стабильно прогрессирующее восстановление
метаболических процессов и улучшение иммунного статуса. Применение
полуэлементной смеси «Пептамен» целесообразно у онкологических больных, особенно
при наличии выраженных метаболических и иммунологических нарушений.
В эпоху, когда фактор сдерживания затрат приобретает высокую значимость, важно
правильно выбрать питательную смесь для осуществления нутритивной поддержки.
Исследования показали, что своевременно начатая энтеральная поддержка
способствует сокращению продолжительности пребывания в больнице и снижению
заболеваемости и смертности от больничных инфекций и, следовательно, уменьшению
затрат на содержание больного в стационаре. Смесь Пептамен предпочтительно
использовать для ранней энтеральной поддержки онкологическим больным, а также
назначать их другим больным с нарушенной функцией ЖКТ.
Литература:
- Лейдерман И.Н.. Нутритивная поддержка – важнейший компонент терапии
сопровождения при лечении онкологических больных. Москва, 2002.
- Маев И.В., Шабуров Р.И., Хенкина Н.А. //Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология, 2003, №3, с 101-106
- Попова Т.С, Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная
поддержка больных в критических состояниях. — М.: Издат. Дом «М-Вести», 2002.
—320 с.
- Салтанов А.И.. Современные требования к растворам аминокислот для
парентерального питания в онкологии. //Consilium medi*****, Том 05/N 6/2003
- Lykhach TV, Kliusov AM, Slobodianok ML. Experience of application of the
mixed enteral preparation Peptamen after performance of radical operations for
malignant gastroduodenal tumor. Klin Khir. 2004 Jul;(7):5-7.
- Meredith JW, et al.J Trauma. 1990;30:825-829
- Ziegler F, et al.Am J Clin Nutr 1998; 67:124-128
|
