|
А. Д. Каприн, доктор медицинских наук, О. А.
Замятин, доктор медицинских наук, профессор, А. В. Подшивалов, А. П. Ананьев
Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва
Рак полового члена — довольно редкое заболевание. В России в 1998 году было
зафиксировано 384 новых случая, что составило 0,09% всех злокачественных
онкологических заболеваний. Поэтому опытом лечения большой группы больных не
располагает практически ни одно лечебное учреждение.
Так как процент заболеваемости невелик, снизилась онкологическая
настороженность врачей. Урологи редко встречаются с этой категорией больных, а
порой заболевание выявляют лишь после амбулаторных операций по поводу фимоза.
Судя по литературным данным, эта локализация рака протекает злокачественно и в
результате позднего обращения или неадекватного лечения больные быстро погибают.
К тому же далеко не многие лечебные учреждения располагают всеми возможностями
лечения рака полового члена.
В Российском научном центре рентгенорадиологии наблюдались 22 пациента,
страдающие раком полового члена. Возраст больных колебался от 42 до 65 лет. У
всех больных опухоль располагалась на головке полового члена, в области венечной
борозды или на внутреннем листке крайней плоти и в дальнейшем распространялась
на смежные структуры. Как правило, опухолевому процессу сопутствовал рубцовый
фимоз или хронический баланопостит. Размеры опухоли колебались от 5 мм до 7см в
наибольшем измерении. В 50% случаев до лечения определяли увеличенные паховые
лимфатические узлы с одной или обеих сторон.
При поступлении больных раком полового члена в РНЦ РР одной из основных
задач, которые совместно решают урологи, радиологи, химиотерапевты, помимо
радикальности лечения, является сохранение органа. В арсенале врача —
оперативное лечение, внутритканевая лучевая терапия, близкофокусная
рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, химиотерапия. Наш опыт сделал нас
сторонниками органосохраняющей сочетанной или комбинированной терапии.
Рак полового члена требует высокой техники лучевой терапии и хирургического
лечения.
В большинстве случаев лечение начинается с дистанционной гамма-терапии.
Облучению подвергается половой член и подвздошно-бедренные зоны. Половой член
для облучения помещается в «кроватку» из пенополиуретана, которая позволяет
облучать головку полового члена спереди или сзади, с одного переднего или с двух
встречных полей размерами 4х4, 4х5, 4х6 см. «Кроватка» выводит 100-процентную
изодозу на кожу (опухоли, как правило, поверхностные или экзофитные), а также
позволяет отграничить зону облучения от бедер и мошонки. Мошонка дополнительно
прикрывается свинцовым защитным блоком. Разовая доза составляет 2 Гр, суммарная
доза облучения — 20 Гр. Дозу выше 20 Гр подводить не следует из-за развития
тяжелой местной лучевой реакции. Одновременно проводится облучение зон
регионарного метастазирования обычным фракционированием до суммарных очаговых
доз 36-46 Гр. При небольших поверхностных или экзофитных опухолях без
инфильтрации подлежащих тканей такую же дозу можно подвести за счет
близкофокусной рентгенотерапии.
На втором этапе проводится внутритканевая гамма-терапия штырьковыми
источниками Со60 с повышенной активностью на концах способом ручного
последовательного введения. При внутритканевой гамма-терапии мы также используем
защитные прокладки из пенополиуретана, которые служат для компенсации наклонных
поверхностей. При этом часть активной длины источников может оказаться в
тканеэквивалентном материале. Мощность дозы 0,6-1,0 Гр в час. Очаговая доза ~40
Гр. В дальнейшем развивается местная лучевая реакция, которая исчезает через
1-1,5 месяца. По истечении этого срока можно установить, излечена ли первичная
опухоль. Под нашим наблюдением находятся больные, которым проводилась сочетанная
лучевая терапия и у которых сроки безрецидивного течения превышают 5-10 лет.
В случае если сохраняется остаток опухоли или опухоль первоначально была
таких размеров и имела такую степень распространения, что после дистанционной
гамма-терапии (СОД не должна быть >36 Гр) оказалось технически невозможно
провести внутритканевую гамма-терапию (стадии опухоли Т3-4), показана ампутация
полового члена. В случае наличия подозрительных на метастатическое поражение
лимфоузлов регионарных областей (по данным УЗИ) показана двусторонняя
пахово-бедренная лимфаденэктомия — операция типа Дюкена. Мы являемся
сторонниками обязательной двусторонней паховой лимфаденэктомии при сочетанной
лучевой терапии или комбинированном лечении рака пениса, так как, по нашим
наблюдениям, почти у 1/3 больных во время операции были выявлены метастазы в
регионарных лимфатических узлах.
При наличии неподвижных, «вколоченных» метастатических лимфоузлов в паховых
областях, когда оперативное вмешательство не представляется возможным, лучевая
терапия может быть продолжена с локальных полей до СОД ~60-65 Гр на глубине 3
см. Если после этого метастатические узлы приобретают подвижность, мы проводим
операцию. В противном случае прибегаем к химиотерапии. Химиотерапию назначаем
также при наличии отдаленных метастазов.
Рак пениса подчас требует неординарных решений. Так, одному пациенту с
запущенным процессом произвели экстирпацию полового члена с выведением уретры на
промежность в виде «бутоньерки» и с мочеиспусканием по женскому типу.
В заключение хочется сказать, что сочетанная лучевая терапия и
комбинированное лечение позволяют провести радикальное лечение больных раком
пениса. Органосохраняющая сочетанная лучевая терапия и комбинированное лечение с
ампутацией полового члена и последующим пластическим восстановлением, по нашим
наблюдениям, не только позволяют излечить больных, но и являются основным
фактором психологического положительного воздействия на них.
Так можно ли сохранить орган при раке полового члена? Можно, если подходить к
решению этого вопроса комплексно и технически грамотно использовать все
современные возможности лечения.
Литература:
- Бырзу И., Григореску Шт. Рак пениса // Радиотерапия в клинике. Бухарест:
Мед. изд-во, 1981, с. 646-648.
- Матвеев Б. П., Гоцадзе Д. Т. Химиотерапия рака полового члена // Урол. и
нефрол. 1981. № 4. С. 39-42.
- Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаева и др. Лучевая терапия
злокачественных опухолей. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. 464 с.
- Оперативная урология / Под ред. А. Н. Лопаткина, И. П. Шевцова. Л.:
Медицина, 1986.
- Руководство по урологии / Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.
- Potter R., Muller R.-P., Luttke G. Behandlungsergebnisse bei chirurgisch
radiologischer Therapie des Peniskarzinoms. Strahlenther // Oncology. 1988.
Vol. 164. № 5. P. 260-265.
- Talyancic B., Konstantinovic M., Rosin A. Et al. Modificirana metoda
zracenja karcinoma penica // Med. an. 1986. Vol. 12. № 2. P. 193-196.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
