|
Профессор П.А. Никифоров, к.м.н. А.Ф. Блохин, к.м.н. А.Н.
Вахлаков, д.м.н. Н.Н. Виноградова, Ю.П. Грибунов, А.И. Данько, к.м.н. С.А.
Никитина
Медицинский центр УД Президента РФ, Москва
В лечебных учреждения Медицинского центра эндоскопическое исследование толстой
кишки широко используется в качестве основного средства диагностики,
динамического наблюдения за больными в процессе лечения и профилактического
обследования. Ежегодно в поликлиниках и стационарах производится 5000–6000
колоноскопий. Показанием к ним служит появление и манифестация клинических
признаков, прямо или косвенно указывающих на поражение толстой кишки, а также
наличие известных факторов риска по развитию злокачественных заболеваний,
включающих, помимо прочих, возраст больных, превышающий 50 лет. В поликлиниках
70–80% пациентов обследуются в порядке диспансерного наблюдения [3,10].
До последнего времени подготовка кишки к исследованию традиционно сводилось к
приему слабительных средств (как правило, касторового масла) и очистительным
клизмам. Однако с учетом мирового опыта стала очевидной необходимость
использования альтернативного метода очистки кишечника, к которому относится
лаважный способ. В 1997 году для подготовки толстой кишки к колоноскопии нами
был апробирован препарат «Фортранс», представляющий собой
изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (Макроголь 4000) и электролитов [6].
Благодаря макроголю, который не метаболизируется и не всасывается в кишечнике,
достигается эффективный лаваж при пероральном приеме, не сопровождающийся
существенными побочными явлениями. Опыт апробации препарата, при которой к
исследованию готовились пациенты с различными формами поражения толстой кишки,
включая воспалительные заболевания и опухоли, подтвердил его высокую
эффективность, позволяющую полностью обследовать всех пациентов и получить
хороший и отличный результат в 90% случаев. При этом развития метаболических
нарушений и ухудшения состояния пациентов отмечено не было. В последние годы в
лечебных учреждениях Медицинского центра «Фортранс» является средством выбора
для подготовки к колоноскопии и эндоскопическим операциям и широко применяется в
повседневной практике, пользуясь доверием врачей и больных.
Медикаментозное сопровождение колоноскопии в большинстве случаев не
проводится. При необходимости коррекции психологического дискомфорта,
возникающего у пациентов в связи с этой процедурой, используются седативные
препараты группы бензодиазепина. При проведении колоноскопии в стационаре в
отдельных случаях мы с успехом применяем пропофол (деприван), использование
которого предполагает участие в исследовании анестезиолога. Перед процедурой
части больных назначается спазмолитические препараты (например, дицетел) [7].
По данным работы подразделений эндоскопии МЦ, полипы и полиповидные
образования толстой кишки выявляются с частотой 29–35%, рак толстой кишки
составляет ежегодно 0,2–0,5% случаев от числа пациентов поликлиник и 2,2–4,6%
случаев больных стационаров. В выборке, состоящей из 12492 удаленных или
биопсированных полипов толстой кишки, 10819 (87%) составляли аденомы различной
гистологической структуры,13% представляли гиперпластические и воспалительные
полипы. Случаи генетически обусловленного полипоза толстой кишки по данным
многолетнего наблюдения были единичными. Частота выявления подслизистых опухолей
не превышала 0,1–0,2%.
В серии из 1200 наблюдений рассмотрена частота выявления полипов в
зависимости от возраста и пола пациентов. У мужчин и женщин полипы были
обнаружены в 47% и 18% случаев соответственно. Вероятность выявления полипов
возрастала от 15% в возрастной группке до 50 лет до 48% у лиц старше 70 лет,
средний возраст больных составлял 64,2 года.
Заболеваемость раком толстой кишки по данным канцер–регистра Медицинского
центра составляет 89 на 100000, увеличиваясь от 24,9 в возрастной группе до 50
лет до 249,7 на 100000 для пациентов в возрасте свыше лет Среди 740 больных
раком толстой кишки было 54% мужчин и 46% женщин в возрасте от 38 до 89 лет.
Средний возраст составлял 64,7 года.
В таблице 1 представлены результаты гистологического исследования аденом
толстой кишки.
Как видно, большая часть полипов представлена тубулярными аденомами. Имеется
зависимость размера аденом от их гистологической структуры. Наличие диспалазии
констатировано в 4,6% случаев, с большей частотой среди аденом тубулярно–ворсинчатого
и ворсинчатого строения. Вероятность выявления малигнизированных полипов
составила 1,1%. Инвазивный рост в тело и ножку имел место в 41% случаев. Как
видно, среди аденом с признаками злокачественного перерождения с равной частотой
встречаются полипы различной гистологической структуры, что отличает эту группу
от популяции доброкачественных аденом [9].
Из 740 больных раком толстой кишки 1–я стадия зафиксирована у 166 (22%)
человек, 2–я – у 137 (19%), 3–я у 323 (44%) и 4–я у 144 (15%) человек. У 67%
больных первая стадия была представлена малигнизированными полипами, у остальных
«малой» формой рака. Локальная («малая») форма включала поражения небольших
размеров полиповидного, поверхностного (стелющегося или бляшковидного ) или
изъязвленного характера; распространенная экзофитная форма была представлена
опухолями с преимущественно внутрипросветным ростом, занимающими более половины
окружности кишки, как правило, с частичной обтурацией; распространенная
смешанная форма характеризовалась опухолью, в которой присутствовали элементы
как экзофитного, так и инфильтративного роста. Размер и форма опухоли
коррелировали со стадией процесса. Так, локальная форма поражения выявлена в
100% случаев при первой стадии, 70% при второй, 9% при третьей и 4% при
четвертой стадии заболевания. Сведения о локализации аденом и рака толстой кишки
представлены в таблице 2.
Как видно, аденомы сложной гистологической структуры и малигнизированные
полипы в 79% случаев и 90% случаев соответственно возникают в левых отделах
толстой кишки. Рак, включая малые формы, выявляется в левых отделах в 63%
случаях.
Основываясь на данных ежегодного эндоскопического наблюдения, была оценена
динамика развития опухолей толстой кишки. Из 259 больных, у которых ранее была
произведена эндоскопическая полипэктомия с удалением всех выявленных
новообразований, в среднем через 3,2 года полипы возникли в 42% случаев, в том
числе в 39% случаев в группе, где удалены мелкие полипы, 64% крупные и 68%
малигнизированные. В числе полипов, образовавшихся повторно, крупные аденомы
тубулярно–ворсинчатого строения были выявлены в 18% случаев, что соответствует
частоте их выявления в общей популяции. Мы располагаем данными эндоскопического
наблюдения за 249 больными с полипами толстой кишки гиперпластического и
тубулярного строения, удаление которых не проводилось в основном из–за их
небольшого размера. Существенного роста полипов за указанный период отмечено не
было. Вместе с тем у 32 (13%) пациентов этой группы констатировано возникновение
в короткий интервал времени достаточно крупных полипов тубулярно–ворсинчатого и
ворсинчатого строения, ранее отсутствующих. Из числа больных, у которых были
обнаружены малигнизированные полипы, в 21 случае их возникновение констатировано
при эндоскопическом наблюдении с интервалом максимум в 1 год. В отдельной серии
наблюдений за 34 больными после эндоскопического удаления малигнизированных
полипов, представленных ворсинчатыми опухолями крупных размеров, рецидив отмечен
у 12 (35%). Из них в шести случаях возникла аденома доброкачественного строения
со структурой, аналогичной ранее удаленной опухоли, у двоих имел место рецидив
малигнизированного полипа и у четверых в зоне удаления образовался рак. Сроки
рецидива у всех больных, кроме одного, не превышали одного года.
Из 740 больных раком толстой кишки в 44% случаев заболевание выявлено активно
при проведении диспансерного обследования. Таким образом, ко времени выявления у
половины пациентов заболевание протекало латентно, в том числе в 88% случаев при
первой стадии процесса, 58% при второй, 27% при третьей и 12% при четвертой
стадии. В таблице 3 представлены результаты диагностики рака толстой кишки в
зависимости от наличия предшествующего эндоскопического наблюдения и интервала
между последним исследованием и моментом выявления опухоли.
Как видно, из 85 пациентов, у которых опухоль возникла в течение года, в 47%
имела место начальная форма рака, у остальных в указанный период констатировано
развитие более поздней стадии процесса. Увеличение интервала между
исследованиями или отсутствие колоноскопии предполагает большее количество
пациентов с поздними стадиями процесса.
Таким образом, аденомы толстой кишки относятся к числу весьма
распространенных новообразований слизистой толстой кишки [5,19,21]. Имеется
определенная зависимость локализации и размера полипов от их гистологической
структуры. Существует высокая вероятность повторного образования полипов после
их удаления. Данные динамического наблюдения за больными позволяют предположить,
что развитие полипов до определенных размеров может происходить в короткий
отрезок времени. Гистологическая структура аденом, по–видимому,
определена в самом начале ее формирования, и от нее в последующем зависит
скорость роста и размер, которого полип достигает. По сравнению с аденомами, рак
толстой кишки имеет весьма небольшую распространенность в популяции
[1,2,4,5,13,14,16], и в условиях активного использования колоноскопии, как
средства диспансерного наблюдения, вероятность «случайного» выявления опухоли
составляет 0,2–0,3%. Особенности развития опухоли предполагают несколько
вариантов ее возникновения и роста, происходящего в сопоставимые отрезки
времени. Результаты наблюдения подтверждают известную связь доброкачественных
аденом и рака толстой кишки. Возможна злокачественная трансформация ранее
существующей аденомы с вероятностью, зависящей от ее гистологической структуры.
Малигнизированные полипы могут возникнуть в течение достаточно короткого отрезка
времени, минуя «видимую» стадию доброкачественной аденомы. И, наконец, данные
ежегодной колоноскопии свидетельствуют о развитии рака толстой кишки «de novo»,
причем в течение года может возникнуть опухоль, соответствующая как первой, так
и более поздним стадиям развития. Сказанное в целом укладывается в современные
концепции канцерогенеза и представления о вариантах развития рака толстой кишки
[8,11,15,19,20].
Полученные результаты подтверждают необходимость динамического наблюдения за
пациентами с полипами толстой кишки и проведения эндоскопической санации органа
в случае возникновения или рецидива новообразования, что может рассматриваться в
качестве средства профилактики, а ряде случаев и радикального лечения рака
толстой кишки [5,12,17,18,21]. Широкое использование колоноскопии в
диспансеризации с условием тотального осмотра органа позволяет оптимизировать
диагностику рака толстой кишки, существенно увеличив относительное число
пациентов с начальной стадией развития заболевания.
Литература:
1. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. – Диагностика и лечение рака
прямой кишки: современное состояние проблемы. – Российский онкологический журнал
– №6, 1999, С. 47–54.
2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака
толстой кишки. Русский медицинский журнал, 1998, Том 6, № 19,с. 1244–256
3. Никифоров,Н.Н. Виноградова, Л.Н. Анохина, А.И. Данько С.А. Никитина,С.В.
Одинцов,П.В. Гурьев Возможности гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике
рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации «Кремлевская
медицина» №1,2000, стр. 57–60 П.А
4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997
5. Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г.К вопросу о выделении «групп риска» при ранней
диагностике злокачественных опухолей//Вопр. онкол.–1990.–N 3.– 286–290.
6. Никифоров, П.А. Базарова, М.А Никитина С.А., Голубева С.В. Первый опыт
применения препарата «Фортранс» в подготовке к коклоноскопии Матералы 3
Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастронтерологии,гепатоло
гии, колороктологии № 5,1997, стр.93
7. Никифоров П.А. Применение препарата «дицетел: в терапии синдрома
разраженного кишечника и подготовке к колоноскопии. Российский журнал,
гастроэнтерологии,гепатологии,колопроктологии,приложение №15, Маткриалы Седьмой
Российской Гастроэнтерологической недели №5,2001,стр.56
8. Напалков Н.П. Бахман Я.В. Прогрессия и метастазирование опухолей// В кн.:
Общая онкология.–Л.:Медицина,1989.–С. 156–168.
9 Л.К Соколов,П.А. Никифоров, Н.К. Бивол,П.В. Гурьев. Колоноскопия в
диагностике и наблюдении за полипами толстой кишкиКлин.мед.–1990.№6.С36–39
10 Трапезников Н.И. – Основные итоги работы онкологической службы
Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации. –
Кремлевская медицина, № 1, 1999, С. 7–10
11. Пожарисский К.М., Пучков Ю.Г., Климашевский В.Ф. Морфология опухолевого
роста.Онкология.–Л.1989.–С.169–219.
12 Пути решения проблемы борьбы со злокачественными опухолями в СССР/ Чиссов
В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. и др.// Сов.мед.–1989.–N 4.– С.58–62.
13 10. Bolin S. Carcinoma of the colon and rectum// Cancer, 1988., Vol.61,
N10.– P.1990–2008
14 11. Brunner H. Nachsorge beim kolorektalen Karczinom// Vien. med. Wschr.–1988.–Bd.
138,N 11–12.–S.261–263.
15. Ikegami M., Shimoda T., Ushigame S. Ishikawa E.A. A pathological study of
colorectal cancer//17 –th Int. Congr.Acad.Pathol.–Dublin,1988.–P.305–308.
16. Kanborg G.B. Colorectal cancer // Scand.J. Gastroenter. –
1987.–Vol.22.–P.677–686.
17 Akemi Ito. Indications and limitations of endoscopic surgery on colorectal
tumors Digestive Endoscopy,V12,2000,s16
18.Mainprize KS, Mortensen NJMcC,Warren BF. Early colorectal cancer:
Recognecion,classification, and treatment Br.J.Surg.1998,;85;469–476
19 Haggit RS, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in
colorectal carcinomas arising in adenomas: Implicationsfor lesions removed by
endoscopic polypectomy Gastroenterology;1985;89:328–336
20 Mainprize KS, Mortensen NJMcC,Warren BF. Early colorectal cancer:Recognecion,classification,
and treatment Br.J.Surg.1998,;85;469–476
21. Bond JH Colon Polyps and Cancer. Endoscopy 2001;33,46–54
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
