|
Дюсембеков С.Т., Тулеуов А.Е., Имамбаев М.С., Мавлюдова Н.М., Койшыбаев
А.К.
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия им. Марата
Оспанова, г. Актобе, Казахстан.
Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, у больных
с онкологическими заболеваниями, является одной из важнейших в современной
клинической медицине (1, 2, 3, 4, 5). Поэтому существует настоятельная
необходимость изыскания и внедрения в клиническую практику эффективных мер их
профилактики, чтобы уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту
послеоперационных осложнений и получить ощутимый экономический эффект. Эти
задачи решаются назначением лечебных доз антикоагулянтов. Ранее нами было
установлено, что антикоагулянтная терапия приводит к дальнейшему снижению
концентрации антиоксидантных витаминов в организме больных (6). Поэтому в
комплексную терапию профилактики тромбоэмболических осложнений нами было
предложено включить витамин С и А. Целью данной работы было изучение
гемокоагуляционного статуса больных раком желудка до операции и раннем
послеоперационном периоде при проведении антикоагулянтной и витаминной терапии.
Материалы и методы исследования. Исследования выполнены при лечении 105
больных в возрасте 45 лет и старше с диагнозом «Рак желудка». Контролем служили
данные, полученные у доноров (практически здоровых людей) 40-50 лет (I группа).
Больные были разделены на 3 группы (II, III, IV). Больным второй группы после
операции вводили антикоагулянт прямого действия – гепарин в течение 10 суток.
Препарат вводили внутримышечно 3 раза в сутки (через 6-8 часов) под контролем
времени свертывания крови. В третьей и четвертой группах больным первые шесть
дней вводили гепарин, как и в предыдущей группе, начиная с пятых суток и до
выписки, назначали через рот антикоагулянт непрямого действия – фенилин. Дозу
препарата определяли по показателю протромбинового индекса. В комплексную
терапию больных 2-ой и 3-ей групп входили витамины В1 (тиамина
бромид), В6 (пиридоксина гидрохлорид), В12 (цианкобаламин)
и С (аскорбиновая кислота) в средних терапевтических дозах. В четвертой группе
больным вводили витамина С в максимальной терапевтической дозе (0,25 г), а,
начиная с пятых суток, ретинола пальмитат через рот в средней терапевтической
суточной дозе 0,01 г.
Для оценки состояния свертывающей и фибринолитической системы крови нами
изучены следующие показатели: протромбиновое (тромбопластиновое) время и индекс,
толерантность плазмы к гепарину, содержание фибриногена, время свертывания
крови, время рекальцификации плазмы и фибринолитическая активность методом
лизиса эуглобулинов плазмы.
Результаты. Результаты исследований показали, что у больных раком желудка
до операции наблюдается достоверное укорочение времени свертывания крови в
среднем на 42 %, времени рекальцификации - на 45 % и толерантности крови к
гепарину - на 55 %, по сравнению с показателями в контрольной группе. При этом
протромбиновое времени укорачивается на - 24 %, а протромбиновый индекс
возрастает на 32%, что свидетельствует о повышении активности таких факторов
крови как II, V, VII, X. Концентрация фибриногена у больных данной группы
увеличивается на 24 %. Фибринолитическая активность крови у больных раком
желудка увеличивается на 19 %, что является доказательством снижения его
активности.
Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о значительном
повышении коагуляционных свойств крови у больных раком желудка и снижении
активности фибринолиза.
У больных II группы, получавших антикоагулянты прямого действия – гепарин, на
3-е и 8-е сутки после операции отмечается постепенное удлинение времени
свертывания крови, времени рекальцификации, по сравнению с аналогичными
показателями у больных до операции. Введение гепарина приводит к снижению
протромбинового индекса на 10 и 17 % и удлинению протромбинового времени на 11 и
21 % соответственно на 3-е и 8-е сутки после операции. Достоверное снижение
концентрации фибриногена по сравнению с показателем до операции наблюдается на 8
и 15 сутки после операции. Наиболее выраженное укорочение толерантность крови к
гепарину, показателя отражающего характер суммарной свертывающей способности
крови, при введении гепарина наблюдается на 3-е сутки после операции. Наряду с
этим повышение фибринолитической активности крови так же происходит на 3-е сутки
после операции.
У больных III группы, введение антикоагулянта непрямого действия – фенилина,
вызывает удлинение времени свертывания крови на 38 %, времени рекальцификации на
31 % и толерантности крови к гепарину на 85 % и по сравнению с показателями до
операции. Протромбиновое время удлиняется на 65 %, а протромбиновый индекс
снижается на 39 %. Концентрация фибриногена снижаeтся до контрольных величин.
Фибринолитическая активность крови при введении фенилина существенно не
отличается от показателей полученных на 3-е сутки после операции. На 15-е сутки
после операции в III группе больных происходит дальнейшее удлинение времени
свертывания крови, времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину,
снижение концентрации фибриногена по сравнению с показателями до операции. При
этом протромбиновое время удлинятся, а протромбиновый индекс соответственно
снижается в 2 раза. Однако показатели свертываемости и фибринолитической
активности крови не достигают показателей контрольной группы.
Таким образом, введение антикоагулянтов как прямого, так и непрямого действий
не приводят к восстановлению показателей свертываемости и фибринолитической
активности крови. Однако, увеличение дозы антикоагулянтов опасно возможностью
развития послеоперационного кровотечения. Поэтому нами была предложена
дополнительная витаминотерапия, включающая максимальную лечебную дозу
аскорбиновой кислоты и среднюю терапевтическую дозу ретинола.
Результаты, полученные у больных IV группы, свидетельствуют, что
дополнительное введение витаминов- антиоксидантов на фоне антикоагулянтов
приводит к постепенному снижению свертываемости крови и активации фибринолиза.
На 15-е сутки после операции все изученные показатели достоверно отличны от
аналогичных данных до операции и приближаются к контрольным величинам. Так,
время свертывания крови удлиняется на 3-е сутки на 45 %, на 8-е сутки на 71 % ,
по сравнению с показателем до операции и на 15-е сутки достигает контрольных
величин. На 3, 8, и 15-е сутки соответственно происходит удлинение и времени
рекальцификации соответственно на 21, 32 и 57 % по сравнению с показателем до
операции и становится равной показателю в контрольной группе. Протромбиновое
время в эти сроки удлиняется на 11, 31 и 49 %, а протромбиновый индекс снижается
на 5, 19 и 23 % соответственно. Концентрация фибриногена с 8-х суток до конца
исследования находится в приделах контрольных величин. Фибринолитическая
активность крови в данной группе больных достигает показателей контрольной
группы на 15-е сутки после операции.
Выводы: На основании полученных данных можно сделать вывод, что
применение антикоагулянта прямого действия - гепарина и антикоагулянта непрямого
действия – фенилина в сочетании с витаминами-антиоксидантами А и С способствует
снижению с одной стороны риска развития послеоперационных тромбоэмболических
осложнений, с другой стороны – уменьшает риск геморрагического осложнения,
возникающего при применении антикоагулянтов.
Список использованной литературы:
- Prins M.H. Cancer statistics. /International VTE Expert Meeting, Geneva,
Sept. - 1999. – P.7-26.
- Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и соавт. Предтромботическое
состояние //Тромбоз и его профилактика. - Москва-Амстердам. - 1999. – 225 с.
- Манйхас Г.М., Квачевская Ю.О., Зельдович Д.Р. Проблема стандартизации в
здравоохранении: Материалы 2-й научн.-практ. конф. ассоц. флебологов России.
1999. - С.47-52.
- Donati M.B. Cancer and thrombosis //Thromb. Haemost. - 1995. – Vol.74. –
P.278-281.
- Kwaan H.C. Diagnosis and management of thromboembolic disease during
pregnancy //Semin. Thromb. Hemost. - 1999. – Vol.25(2). – P.127-129.
- Дюсембекова С.Т. Влияние антикоагулянтов на содержание антиоксидантного
витамина С в организме больных раком желудка в ранний послеоперационный
период. Современные аспекты онкологии и радиологии. Алматы, 2002. – С.215-217.
|
