Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза у больных с неблагоприятным течением лимфогранулематоза

Жуков Николай Владимирович
Старший научный сотрудник отделения трансплантации костного мозга, интенсивной химиотерапии и реанимации.
Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН
 

Ключевые слова: лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина, Hodgkin’s disease, рецидив, резистентное течение, высокодозная химиотерапия, трансплантация костного мозга.

Со времени, когда в 1828 году Томас Ходжкин впервые опубликовал данные о 6 больных с характерным для лимфогранулематоза (лимфома Ходжкина или болезнь Ходжкина) симптомокомплексом, в лечении данного заболевания был достигнут значительный прогресс. Благодаря внедрению в клиническую практику эффективных программ терапии I линии, в настоящий момент удается добиться длительной ремиссии у 80-95% больных с ранними стадиями заболевания (I-II стадия) и у 50-70% больных с распространенной болезнью (III-IV стадии). Большинство программ I линии, используемых в настоящее время (CVPP, ABVD, BEACOPP Stanford V и т.д.), успешно освоены онкологами и гематологами стран СНГ, и их применение позволяет добиться результатов, сопоставимых с мировыми. Столь хорошие результаты начальной терапии послужили причиной для того, что бы это заболевание стало рассматриваться многими врачами как одно из прогностически наиболее благоприятных злокачественных новообразований.

Однако у некоторых больных с ранними и у 30-50% пациентов с распространенными стадиями проведение адекватной терапии I линии не позволяет добиться полной ремиссии (первичная химиорезистентность, первично-резистентное течение) или после ее достижения в последующем отмечается рецидив. Эффективность лечения больных первично-резистентной опухолью или с рецидивами после химиотерапии значительно ниже. Разработанные для лечения этих больных многочисленные схемы химиотерапии II линии, включающие цитостатики, не имеющие перекрестной резистентности с препаратами I линии (CEP, CEM, dexa-BEAM, mini-BEAM, DHAP и т.д.), позволяют добиться ремиссии у 30-50% пациентов, однако долговременная безрецидивная/бессобытийная выживаемость не превышает 10-30%.

Данные многих исследований свидетельствуют о том, что повышение доз цитостатиков может преодолеть механизмы резистентности опухолевых клеток. Однако интенсивные режимы II линии, предусматривающие эскалацию доз цитостатиков в 1,3-1,5 раза, при сопоставимой с менее интенсивными режимами эффективности, обычно обладают гораздо большей миелотоксичностью и требуют активной поддерживающей терапии. Интенсивная терапия II линии (DHAP, dexa-BEAM, mini-BEAM и т.д.) может сопровождаться риском смерти от нейтропенической инфекции в 3-5% случаев.

Трансплантация клеток предшественников гемопоэза из костного мозга и/или периферической крови позволяет относительно безопасно увеличить дозы цитостатиков 2-10 раз за счет быстрого и эффективного восстановления нормального кроветворения после высокодозной химиотерапии.

Учитывая столь неудовлетворительные отдаленные результаты стандартной терапии II линии, а так же данные о прямой взаимосвязи между дозой цитостатиков и противоопухолевым эффектом, методика высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных (собственных) клеток предшественников кроветворения нашла широкое применение при лечении больных с неблагоприятным течением ЛГМ. По данным рандомизированных исследований такой подход позволяет статистически значимо увеличить шанс на долговременную выживаемость у больных с неблагоприятным течением ЛГМ.

В Британском многоцентровом рандомизированном исследовании проведение 1 курса высокодозной химиотерапии по схеме ВЕАМ (кармустин, этопозид, цитозар, алкеран) позволило добиться длительной бессобытийной выживаемости у 53% больных с первично-резистентным течением или рецидивами ЛГМ, в то время как проведение 3-4 курсов интенсивной стандартной терапии II линии по схеме mini-BEAM лишь у 10% больных. Необходимо отметить, что смертность, обусловленная токсичностью проведенного лечения, была сопоставима в обеих группах. Данное исследование даже было прекращено раньше окончания набора планируемого количества пациентов в связи с тем, что больные, информированные о его предварительных результатах, отказывались от включения в группу стандартной терапии II линии.

В Германском многоцентровом рандомизированном исследовании у больных с рецидивами ЛГМ, достигших полной или частичной ремиссии после 2-х курсов интенсивной стандартной химиотерапии II линии dexa-BEAM, проведение высокодозной консолидации ремиссии позволило добиться длительной выживаемости, свободной от неудач лечения (FFTF), в 53% случаев. В контрольной группе, которая вместо высокодозной химиотерапии получала два дополнительных консолидирующих курса dexa-BEAM, этот показатель составил 39% (р=0,025).

Результаты этих рандомизированных исследований дали возможность принять высокодозную химиотерапию в качестве «золотого стандарта» лечения больных с рецидивами лимфогранулематоза в большинстве клиник западной Европы и США. Этому так же способствовало совершенствование поддерживающей терапии, позволившее свести токсическую смертность при ВХТ практически к нулю. Рекомендации проведения ВХТ больным с рецидивами ЛГМ содержатся в наиболее авторитетных руководствах для врачей США и Европы [, , ]. Данные о лечении больных с первично-резистентным течением заболевания более противоречивы, однако в связи с отсутствием эффективного альтернативного лечения, в ряде зарубежных клиник так же придерживаются мнения о необходимости проведения этим больным ВХТ.

По данным регистра европейской организации по трансплантации костного мозга (EBMT) в западной Европе ежегодно выполняется около 1200 -1300 трансплантаций при ЛГМ, что приблизительно соответствует частоте рецидивов и резистентного течения этого заболевания и обеспечивается высокой общей трансплантационной активностью экономически развитых стран (200 – 300 трансплантаций на 10 млн. населения в год).

К сожалению, в странах СНГ данный высоко эффективный метод лечения используется значительно реже. Это отчасти объясняется общим малым количеством трансплантаций (Республика Беларусь – 61, Россия – 11, Украина 0,4 трансплантации на 10 млн. населения), что обусловлено недостаточной технической базой многих клиник. Однако, существуют и субъективные причины сложившейся ситуации, основной из которых является недостаточная информированность врачей гематологов/онкологов и их пациентов о доступности, эффективности и безопасности данного метода лечения в клиниках государств СНГ.

С целью оценки этих показателей нами были проанализированы данные 184 пациентов, получивших ВХТ с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза из костного мозга и/или периферической крови по поводу неблагоприятного течения лимфогранулематоза в период с января 1990 по март 2003 года. Использовались только данные, полученные из трансплантационных центров, являющихся действительными членами Европейской организации по трансплантации костного мозга (EBMT), отвечающих требованиям по безопасности проводимого лечения и трансплантационной активности данной организации (не менее 20 трансплантаций в год) и изъявивших желание предоставить требуемую информацию. Данные были предоставлены следующими клиниками:

Результаты анализа были доложены и опубликованы в материалах Российско-Норвежской конференции по гематологии в сентябре 2003 года.

Медиана возраста больных на момент трансплантации составляла 27 лет (от 11 до 56 лет), было включено 89 мужчин и 95 женщин.

Причины принятия решения о проведении ВХТ представлены в таблице 1, характеристика пациентов в таблице 2. В связи с малым количеством пациентов, получивших ВХТ по поводу позднего единичного рецидива (9 больных) при анализе они были объединены с больными, имевшими множественные рецидивы. Под первичной резистентностью понималось отсутствие полной (ПР) или сомнительной полной ремиссии (сПР) после проведения адекватной терапии I линии или прогрессирование заболевания в пределах 3 месяцев после завершения такой терапии. Ранним рецидивом считалось прогрессирование болезни менее чем через 12 но более чем через 3 месяца после достижения ПР или сПР. Больные с прогрессированием в более поздние сроки расценивались как имеющие поздний рецидив. Наличие более одного рецидива расценивалось как множественные рецидивы заболевания.

Первичная резистентность Читайте также в разделе Онкология: Неинвазивная экспресс-диагностика и мониторинг онкологических рисков по ритмограммам сердца Железодефицит - реальная опасность Рак легкого Исследование содержания понятия «здоровье» у онкологических больных, признанных инвалидами Рак молочной железы: хирургическое лечение больных пожилого возраста Проблемы онкоиммунологии Современная медикаментозная гормональная терапия первично выявленного диссеминированного рака предстательной железы Новые лечебно-диагностические средства в онкологии Применение пищеводного стента с антирефлюксным клапаном Применение комбинации карбоплатина, доксорубицина и 5-фторурацила в предоперационном химиолучевом лечении местно-распространенного рака молочной железы

© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза у больных с неблагоприятным течением лимфогранулематоза / Онкология / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.