|
Д.м.н. Л.В. Манзюк
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Ежегодный 38–й международный конгресс ASCO (American Society of Clinical
Oncology – Американское общество клинических онкологов) состоялся 18–21 мая 2002
г. в Орландо, США. Большое количество сообщений было посвящено роли гемцитабина
(Гемзар) в химиотерапии злокачественных опухолей.
Гемцитабин в лечении рака поджелудочной железы
Запущенный рак поджелудочной железы (РПЖ) – тяжелое заболевание с фатальным
исходом – в свое время оказался той злокачественной опухолью, для которой
гемцитабин стал стандартом паллиативного лечения, показав свои преимущества
перед 5–фторурацилом (5–ФУ) по влиянию на качество жизни, частоту объективных
эффектов и общую выживаемость пациентов. С тех пор в мире проводится множество
исследований, направленных на улучшение результатов лечения
местно–распространенного и диссеминированного РПЖ, в которых изучаются различные
дозы и режимы гемцитабина, а также его комбинации с другими цитостатиками. В
таблице 1 представлены результаты II фазы клинических исследований
комбинированной химиотерапии с включением гемцитабина при РПЖ.
Опираясь на экспериментальные данные о синергизме при совместном применении,
гемцитабин комбинируют с такими современными цитостатиками, как томудекс,
таксаны, оксалиплатин и др. Продолжаются работы и по сочетанному введению
гемцитабина с различными дозами и режимами 5–фторурацила. Большинство авторов в
выводах к своим публикациям указывают на высокую эффективность и приемлемую
токсичность изученных режимов. Однако токсичность комбинированной химиотерапии,
как правило, выше, что очень важно для больных распространенным РПЖ. Важность
этой проблемы подчеркивалась на состоявшейся 18 мая 2002 г. в Орландо
Объединенной образовательной сессии на тему «Рациональные подходы к гемцитабин–содержащей
комбинированной химиотерапии рака поджелудочной железы».
В первом сообщении на этой сессии (Alberts S.R. et al., ab. 501) представлены
результаты II фазы клинического изучения комбинации гемцитабина с оксалиплатином.
В исследование включено 46 пациентов с метастатической стадией заболевания.
Лечение проводилось по схеме: гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни +
оксалиплатин 100 мг/м2 1 день, повторные курсы через 3 недели.
Частота объективного эффекта составила 13%, включая одну полную регрессию
опухоли. 6 месяцев прожили 45% больных, 1–годичная выживаемость – около 20%.
Режим переносим, но достаточно токсичен: нейтропения III–IV ст. – 49%,
фебрильная нейтропения – 7%. В заключении авторы указывают, что полученные
результаты практически не отличаются от лечения одним гемцитабином. В настоящее
время ECOG (Восточная кооперированная онкологическая группа, США) проводит
рандомизированное исследование по III фазе, в котором сравниваются два режима –
монохимиотерапия гемцитабином и его комбинация с оксалиплатином.
Второе очень интересное сообщение на этой сессии было представлено из
Университета Чикаго, США (Kindler H. et al., ab. 499). Оно посвящено результатам
II фазы изучения комбинации гемцитабина с пеметрекседом (Алимта – новый
противоопухолевый препарат компании Лилли). В исследование включено 42 пациента.
Режим лечения: гемцитабин 1250 мг/м2 1 и 8 дни + пеметрексед (Алимта)
500 мг/м2 1 день, повторные курсы через 3 недели. Всего проведено 212
курсов химиотерапии, которые сопровождались довольно высокой токсичностью
(III–IV ст.): нейтропения – 81%, лейкопения – 74%, анемия – 14%, тромбоцитопения
– 26%, фебрильная нейтропения – 14%. Достигнуто 15% (6/40) частичных регрессий
опухоли, медиана выживаемости – 6,5 мес. То есть результаты лечения не превышают
эффективность одного гемцитабина, но обращает на себя внимание высокая (около
30%) 1–годичная выживаемость. В настоящее время проводится международное
кооперированное исследование по III фазе, сравнивающее эту комбинацию с
монохимиотерапией гемцитабином.
На сессии заслушивались еще два сообщения, посвященные результатам
рандомизированных исследований по оценке гемцитабина и включающих его комбинаций
при распространенном РПЖ (табл. 2). В проведенном в Австрии многоцентровом
рандомизированном исследовании использовано два режима лечения:
А. Гемцитабин 2200 мг/м2 каждые 14 дней;
В. Гемцитабин 2200 мг/м2 каждые 14 дней + капецитабин 2500 мг/м2
ежедневно внутрь с 1 по 7 дни, повторные курсы с 14 дня.
В исследование включено 93 пациента, обе группы (42/41) сравнимы по возрасту,
общему состоянию, распространенности процесса и характеру предшествующего
лечения. Токсичность химиотерапии приемлема и практически одинакова в обеих
группах за исключением диареи и полинейропатии по типу «перчатки–носки», которые
у получавших комбинацию встречались чаще. Эффективность лечения одинакова – 14%
и 17%, медиана выживаемости 8,2 и 9,5 мес. (р=0,289).
Таким образом, комбинация гемцитабина с капецитабином (предшественник 5–фторурацила)
не имеет преимуществ перед одним гемцитабином.
Lutz M. et al. (ab. 498) представил на сессии протокол EORTC–GI 40984, в
котором приняли участие 17 европейских центров. Согласно рандомизации 96
пациентов получили лечение в следующих режимах:
А. Гемцитабин 800 мг/м2 1 и 8 дни + доцетаксел 85 мг/м2
1 день, повторные курсы каждые 3 недели;
В. Доцетаксел 75 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 1 раз в 3
недели.
Токсичность обоих режимов практически одинакова, однако нейтропения III–IV
ст. чаще наблюдалась в гр. В. Результаты лечения не отличались по частоте
объективного эффекта – 16% в обеих группах, медиана выживаемости в группе с
гемцитабином несколько выше. Следует отметить, что доза гемцитабина в данном
протоколе была неоптимальной.
Участники развернувшейся на сессии дискуссии пришли к заключению, что
стандартом лечения РПЖ на сегодняшний день остается монохимиотерапия
гемцитабином, которая дает достоверно более высокую по сравнению с 5–ФУ
частоту объективных эффектов, клиническую выгоду, медиану выживаемости и
1–годичную выживаемость (около 18%). Именно гемцитабин является основой для
поиска и разработки новых, более эффективных режимов комбинированного лечения
распространенных форм РПЖ.
Гемцитабин в лечении немелкоклеточного рака легкого
В материалах ASCO–2002 проблема лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ)
заняла ведущее место, при этом наибольшее число публикаций посвящено гемцитабину.
В настоящее время наибольшей активностью при распространенном НМРЛ обладают
режимы комбинированной химиотерапии с включением производных платины (цисплатин,
карбоплатин), которые являются стандартом лечения. Проанализировав результаты
больших рандомизированных клинических исследований, проведенных в последние 10
лет и включавших 8468 больных НМРЛ, Raftopoulos H. et al. (ab.1284) показали,
что комбинации производных платины с цитостатиками последнего поколения, такими
как таксаны, гемцитабин и др., достоверно увеличивают медиану выживаемости с
7,2–7,8 мес. до 9,2 мес.
Baggstrom M.Q. et al. (ab. 1222) провел мета–анализ восьми больших
клинических исследований, включавших 3296 пациентов с НМРЛ III–IV ст., и
установил, что 3–я генерация современных режимов химиотерапии, включающая
производные платины с таксанами или гемцитабином, увеличивает число объективных
эффектов на 13% (р=0,001), а медиану выживаемости на 4% (р=0,001) по сравнению с
режимами 2–й генерации (цисплатин с другими цитостатиками).
В таблице 3 представлены результаты II фазы клинических исследований
комбинированной химиотерапии с включением гемцитабина при распространенном НМРЛ.
Обращает на себя внимание работа Ettinger D.S. et al. (ab. 1243), которые
изучали новую комбинацию гемцитабина с пеметрекседом (Алимта) у 54 больных.
Гемцитабин вводился в дозе 1250 мг/м2 1 и 8 дни, пеметрексед – 500
мг/м2 в 8 день. Всего проведено 228 циклов лечения, объективная
регрессия опухоли достигла 17%. Отмечена высокая 1–годичная выживаемость – 46%
при медиане выживаемости – 11,3 мес. Однако гематологическая токсичность (III–IV
ст.) режима относительно высокая: нейтропения – 63%, тромбоцитопения – 7%.
Авторы считают перспективным дальнейшее изучение этой комбинации.
Интересные данные представили японские авторы (Hosoe S. et al., ab. 1259) по
II фазе клинических испытаний комбинации гемцитабина с винорелбином с
последующим введением доцетаксела у 44 больных распространенным НМРЛ. Режим
лечения: гемцитабин 1000 мг/м2 + навельбин 25 мг/м2 1 и 8
дни – 3 цикла, затем доцетаксел 60 мг/м2 1 раз в 3 недели – 3 цикла.
Общая эффективность лечения высокая – 47,7%. Медиана выживаемости – 15,7 мес.,
1–годичная выживаемость – 59%. Токсичность лечения умеренная: лейкопения,
нейтропения и тромбоцитопения III–IV ст. составили 36%, 22% и 2%,
соответственно. Полученные результаты совпадают с эффективностью комбинации
карбоплатина с паклитакселом.
Значение производных платины, включенных в режимы комбинированной
химиотерапии НМРЛ, демонстрируют результаты III фазы клинических испытаний,
проведенные в Швеции (Sederholm C. et al., ab. 1162). Пролечено 332 пациента с
распространенным НМРЛ: 1–я гр. (170 больных) получала монохимиотерапию
гемцитабином – 1250 мг/м2 1 и 8 дни, повторные курсы через 2 недели;
2–я гр. (162 больных) получала гемцитабин в том же режиме в комбинации с
карбоплатином AUC=5 в 1 день. Объективный эффект в двух группах соответственно
составил 12% и 30%, время до прогрессирования 4 мес. и 6 мес., разница в
показателях статистически достоверна.
Не уступает по эффективности комбинации гемцитабина с производными платины
комбинация гемцитабина с паклитакселом (Вelani C.P. et al., ab. 1245). В
рандомизированном исследовании 53 пациента лечились гемцитабином – 1000 мг/м2
1 и 8 дни. Кроме того, гр. А (25 больных) получала паклитаксел в дозе 200 мг/м2
1 день 1 раз в 3 недели, гр. В (28 больных) – паклитаксел в дозе 100 мг/м2
1 и 8 дни. По эффективности лечения два режима не отличаются (52% и 50%, включая
8% и 11% полных регрессий опухоли). Однако нейтропения и тромбоцитопения III–IV
ст. значительно чаще встречались в гр. А (24% и 12% против 14,2% и 3,5%), в то
время как нейротоксичность III–IV ст. наблюдалась только в гр. В (3,5%).
Таким образом, гемцитабин занял прочное место в химиотерапии НМРЛ,
а его комбинации с винорелбином, топотеканом или таксанами могут быть
альтернативой платино–содержащим режимам лечения.
Гемцитабин в лечении рака мочевого пузыря
Опухоли мочеполового тракта и в первую очередь рак мочевого пузыря (РМП),
являются третьим показанием, при котором гемцитабин вошел в стандарты
современного лекарственного лечения.
Проведенные ранее рандомизированные исследования, сравнивавшие комбинацию
MVAC с комбинацией гемцитабин (G) + цисплатин (С), показали их одинаковую
эффективность, но значительно меньшую токсичность режима GC (JCO, 2000,
17:3068–3077).
В настоящее время комбинация GC широко изучается, в таблице 4 представлены
результаты двух исследований по I и II фазе.
В работе Hussain S.A. et al. (ab. 2493) оба препарата вводили в 1 и 8 дни
3–недельного цикла. Проводилась эскалация доз G/C по схеме: 1000/35, 1100/35,
1200/35, 1200/45, 1200/50, 1300/50, 1400/50 мг/м2. По предварительным
данным этот режим активен и хорошо переносится больными.
В канадском исследовании по II фазе (Wilson J. et al, ab. 2418) режим GC в
использованных дозах оказался активным – 50% объективных регрессий, но
высокотоксичным. Авторы рекомендуют эти дозы G и C вводить 1 раз в 3 недели.
Далеко не все больные раком мочевого пузыря в силу преклонного возраста,
неудовлетворительного общего состояния или нарушения функции почек, могут
получать препараты платины.
Альтернативой платино–содержащим режимам при раке мочевого пузыря являются
комбинации гемцитабина с таксанами. В таблице 5 представлены результаты ряда
таких исследований по II фазе. Лечение проводили в качестве 1 и 2 линии, в том
числе у платино–резистентных больных.
Albers P. et al. (ab. 797) использовали комбинацию гемцитабин + паклитаксел
(GP) в 3–х и 2–хнедельном режиме. Первый режим позволял достичь большого числа
полных регрессий опухоли и представляется авторам наиболее активным для
дальнейшего изучения. Токсичность лекарственных комбинаций гемцитабина с
таксанами умеренная.
Интересное сообщение представили Marenco D. et al. (ab. 2414) – о лечении
пожилых больных запущенным РМП гемцитабином в режиме монохимиотерапии. В
исследование включено 23 пациента с медианой возраста 78 лет (73–87), которым
вводили гемцитабин 1200 мг/м2 в 1 и 8 дни каждые 3 недели.
Объективная регрессия опухоли достигнута у 8 из 18 оцененных больных (45%),
включая 3 (17%) полные регрессии. Гастроинтестинальная токсичность III ст.
отмечена в одном случае, гематологическая токсичность III–IV ст. – у 2 больных.
Полученные предварительные данные указывают на хорошую переносимость и высокую
эффективность гемцитабина в монорежиме у пожилых и ослабленных больных.
Dalbagni G. et al. (ab. 799) представили результаты I фазы внутрипузырного
введения гемцитабина у больных поверхностным раком мочевого пузыря, резистентных
к БЦЖ–терапии. 18 пациентам гемцитабин вводился в мочевой пузырь на 1 час дважды
в неделю в течение 3–х недель. После недельного перерыва возобновляли введение
препарата в той же дозе с интервалом 3 недели – 6 раз, т.о. больные получали 12
введений гемцитабина. Использовались следующие разовые дозы гемцитабина: 500 мг
– 3 больных, 1000 мг – 6 больных, 1500 мг – 3 больных, 2000 – 6 больных.
Токсичность III ст. (нейтропения и тромбоцитопения) развилась у одного пациента
на дозе 2000 мг. Полная регрессия опухоли достигнута у 11 из 18 больных,
подтвержденная морфологически – у 7. Авторы рекомендуют для II фазы дозу
гемцитабина 2000 мг (20 мг/мл) 2 раза в неделю еженедельно.
Таким образом, представленный обзор наглядно демонстрирует роль гемцитабина (Гемзар)
в химиотерапии ряда солидных опухолей. В настоящее время гемцитабин является
«золотым» стандартом современного лечения рака поджелудочной железы. При
немелкоклеточном раке легкого и раке мочевого пузыря комбинация гемцитабина с
производными платины широко используется в первой линии химиотерапии. Был
опубликован ряд сообщений об эффективности применения гемцитабина при раке
яичника и молочной железы.
Все использованные в данном обзоре работы (номера абстрактов указаны в
тексте) опубликованы в Program / Proceedings ASCO, vol. 21, 2002.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
