|
К м.н. А.А. Фадеев, профессор К.М. Ломоносов
ММА имени И.М. Сеченова
Возбудителем урогенитального трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas
vaginalis) – аэротолерантный анаэроб из отряда простейших, класса
жгутиковых. Трихомонада – одноклеточный микроорганизм чаще грушевидной формы, на
переднем конце тела которого расположены заключенные под внешней оболочкой 4
свободных жгутика; пятый жгутик образует край ундулирующей мембраны вдоль тела
микроорганизма. За счет движений жгутиков трихомонада очень подвижна и
пластична. Примечательна ее способность образовывать псевдоподии, маскирующие
движения жгутиков и приводящие к медленному амебеовидному передвижению (амебоидная
форма). В такой форме трихомонады могут настолько сливаться с рельефом
эпителиальных клеток, что их микроскопическая диагностика становится весьма
затруднительна. Trichomonas vaginalis паразитируют на эпителиальных
клетках и способны фагоцитировать целиком или частично. Поскольку экзотоксина
трихомонады не образуют, повреждение клеток «хозяина» происходит только при их
непосредственном контакте.
Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают
развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита)
у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально
протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная
реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или
трихомонадоносительство.
Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада
способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также
локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует
отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30%
пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с
другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем
[5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная
(в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным
стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что
при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции,
поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др.
неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.
Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой
другой инфекции, передаваемой половым путем.
Вышеописанное делает диагностику трихомониаза особенно актуальной Следует
сразу оговориться, что диагностика трихомониаза у мужчин менее
информативна, чем у женщин, так как в мужских мазках отделяемого уретры
возбудителя значительно меньше, и к тому же преобладают малоподвижные и
атипичные формы. Что касается непосредственно методик диагностики, то все они
направлены на обнаружение трихомонады в нативных или окрашенных метиленовым
синим, бриллиантовым зеленым или по Граму мазках, смывах, а также в посевах на
среду СКДС, «Diamond» и др. Противоречивые данные об использовании
серологических методов диагностики трихомониаза (латекс–агглютинация, РСК, РИФ)
не дают нам возможности однозначно рекомендовать их к использованию в
повседневной практике. Основной проблемой в диагностике трихомониаза является
морфологическая вариабельность возбудителя. Обнаружение типичных жгутиковых
подвижных форм, как правило, не вызывает затруднений, однако неподвижные
амёбевидные формы, сливающиеся с эпителиальными клетками, требуют от врача
высочайшего профессионализма.
Терапия урогенитальных инфекций всегда остается актуальной и
обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В
отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия
микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата.
Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является
основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях
необходимо в первую очередь проводить пульс–терапию трихомониаза.
Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных
антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе
нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей
день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения
(2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88%
женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект
достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как
правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее
современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и
секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует
элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом.
Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров.
Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий
лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно
проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и
т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты
пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут
быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и
нифурател.
В последние годы в России появляется все большее количество методически
рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом
клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические
учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные
европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому
принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.
По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза
метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г.
Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в
течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя
метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.
Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения
трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8
часов.
В отечественных «Методических материалах по диагностике и лечению наиболее
распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи»,
утвержденных МЗ РФ и разработанных ЦНИКВИ [3], первое место занимает однократный
прием 1,5 г орнидазола или тинидазола 2,0 г внутрь
Эти же схемы предлагаются Российской ассоциацией акушеров–гинекологов в
«Методических рекомендациях по диагностике и лечению наиболее распространенных
инфекций, передаваемых половым путем, и ассоциированных с ними заболеваний», где
схемой №1 является однократный прием орнидазола, следующей схемой указан
однократный прием тинидазола. В качестве альтернативных предложены тот же
орнидазол по 500 мг каждые 12 часов в течение 5 дней, метронидазол по 500 мг 2
раза в сутки (7 дней), а также ниморазол, секнидазол и нифурател в стандартных
дозировках,
Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному
опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.
Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении
рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно
одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве
применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по
собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и
секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.
При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные
боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
