Инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), по-прежнему одни
из самых распространенных заболеваний в Англии. Количество случаев увеличилось с
421 тыс. в 1995 году до 479 тыс. в 1997-м, то есть на 14%.
Особенную тревогу вызывает рост заболеваемости среди 16-19-летних, что
указывает на наличие серьезных проблем в сексуальной сфере у молодых людей, и
это несмотря на то, что в школах и колледжах имеются программы по половому
воспитанию.
К сожалению, мы не располагаем достаточными данными, чтобы выделить ЗППП, с
которыми врач общей практики встречается наиболее часто.
Болезни, передающиеся половым путем, все еще считаются постыдными, поэтому
многие пациенты не посвящают в свои проблемы врача общей практики.
Конфиденциальность — еще один камень преткновения, и в клинике часто можно
услышать объяснения такого рода: «Мой врач — друг семьи». Или: «В приемной
доктора работает моя кузина».
Трудности обсуждения сексуальных проблем в рамках первичной помощи, как
правило, усугубляются смущением, которое испытывает пациент, нехваткой времени
как у врача, так и у пациента, а также недостатком элементарного образования в
сексуальных вопросах. Все пациенты с подтвержденным диагнозом ЗППП или с
подозрением на этот диагноз направляются в местную клинику, занимающуюся
заболеваниями мочеполовой системы, для диагностики и лечения других заболеваний,
передающихся половым путем, дальнейшего наблюдения, обучения и выявления
контактов.
Бактериальные ЗППП
Сифилис. Сифилис в Англии по-прежнему встречается редко; так, в 1996
году, по данным урологических клиник, было зарегистрировано только 259 случаев
заболевания сифилисом [1]. Однако вспышка заболеваемости, отмеченная в Бристоле
в конце 1997 года, послужила своевременным напоминанием о том, что необходимо
продолжать профилактические мероприятия.
Клинически обнаруживается безболезненное изъязвление первичного шанкра либо
сыпь или другие кожные проявления вторичного сифилиса. Бессимптомные и скрытые
случаи вывляются путем скрининговых обследований (антенатальных, обследований
доноров крови и т. п.), проводимых в клиниках, специализирующихся на лечении
заболеваний мочеполовой системы.
К счастью, возбудитель заболевания Treponema рallidum сохраняет
чувствительность к пенициллину.
Гонорея. Заболеваемость гонореей в Англии и Уэльсе за период с 1995 по
1997 год возросла на 26%. Наибольший всплеск этого заболевания отмечен среди
юных девушек подросткового возраста; продолжает увеличиваться количество больных
гомосексуалов [2].
Сообщалось о местных вспышках инфекции. Например, в Гримсби за первые семь
месяцев 1998 года зафиксировано 52 случая заболевания.
Возрастает количество антибиотикорезистентных штаммов Neisseria gonorrheae,
зарегистрирована устойчивость к пенициллину, тетрациклинам и ципрофлоксацину,
как самому по себе, так и в сочетании с другими средствами. Большей частью в
Великобритании встречаются именно резистентные штаммы.
Тем не менее для лечения неосложненной гонореи предлагается однократный прием
препарата, обычно ципрофлоксацина (ципролета), а в качестве альтернативы,
например, при беременности, используются цефалоспорины третьего поколения или
спектиномицин.
Хламидиоз. В Великобритании, где Chlamydia trachomatis является
возбудителем наибольшего числа излечимых ЗППП, хламидиоз остается актуальной
проблемой. В настоящее время влияние хламидиоза на здоровье нации считается
столь значительным, что правительство финансировало два пилотных скрининговых
исследования в Портмунде и Вайрале.
По оценкам специалистов, лишь 10% больных генитальным хламидиозом поступают в
отделения мочеполовых болезней [3], что говорит о необходимости скринингов в
других учереждениях здравоохранения, включая общую практику.
С появившимися недавно методами диагностики с использованием ДНК связывают
большие надежды. Ложноположительные, равно как и ложноотрицательные результаты
здесь встречаются гораздо реже. Это крайне важно, ведь ложноположительный
результат может привести к сексуальной дисгармонии, а ложноотрицательный
потенциально влечет за собой осложнения течения болезни и невозможность выявить
и пролечить партнеров.
Почти 70% больных женщин и половина больных мужчин не предъявляют жалоб, и
такая субклиническая форма может наблюдаться более года. Как следствие
непролеченной или недолеченной инфекции среди молодых женщин значительно
возрастает заболеваемость; главным образом они страдают воспалениями органов
малого таза, что нередко приводит к внематочной беременности и бесплодию.
Заслуживает упоминания и детская заболеваемость, вызываемая хламидией
офтальмопатия и пневмония новорожденных.
У мужчин осложнения хламидиоза редки и проявляются в виде эпидидимоорхита или
простатита. Современные схемы лечения неосложненной инфекции включают
доксициклин в дозе 100 мг дважды в день в течение одной недели или однократный
прием 1 г азитромицина (более дорогостоящее, но и более эффективное средство).
Альтернативой при непереносимости тетрациклинов или при беременности служит
эритромицин.
Вирусные инфекции
Генитальные бородавки. В настоящее время это ЗППП получило в
Великобритании наибольшее распространение. Бородавки на гениталиях
обнаруживаются более чем у 10% пациентов, обращающихся в клиники МПЗ, и
количество таких больных возрастает. Основой лечения по-прежнему является
криотерапия или местные аппликации препаратов, проводимые в клинике; дома можно
продолжать лечиться мазью или лосьоном с подофилотоксином, в зависимости от
клинической картины заболевания и предпочтений пациента. В некоторых случаях
имеется необходимость удаления с помощью кюретки или хирургическим способом.
Генитальные бородавки могут рецидивировать, поэтому пациента необходимо
снабдить соответствующими рекомендациями. Эмпирически показана целесообразность
использования презерватива в течение трех месяцев после излечения.
Герпес гениталий. Данные, собранные по всей стране, указывают, что
заболеваемость герпесом гениталий в Англии также растет. Полагают, что около 60%
случаев протекают бессимптомно, но при имеющихся клинических проявлениях
возможны рецидивы и обширные изъязвления половых органов.
Первые приступы заболевания могут быть достаточно тяжелыми и требовать
госпитализации для лечения задержки мочи и/или адекватного обезболивания. В
редких случаях первым проявлением болезни служит менингит. Лечение первичных
очагов, заключающееся в настоящее время в пятидневном пероральном приеме
ацикловира или другого соответствующего противовирусного средства (например
алпизарина), необходимо начинать в течение пяти дней после появления пузырьков.
Для предотвращения вторичной бактериальной или грибковой инфекции добавляют
короткий курс антибиотика широкого спектра и противокандидозный препарат.
Частые или ярко выраженные рецидивы герпеса можно предотвратить, проводя
антивирусную супрессивную терапию в течение 3-6 месяцев. Существующие
терапевтические схемы эффективны и гибки. Пациента следует предупредить о
возможном рецидиве в случае прекращения лечения.
Контагиозный моллюск. При ЗППП у взрослых очаговые поражения,
свойственные молюску, часто обнаруживаются в нижней части живота, паховой
области и на ягодицах. Как правило, инфекция проходит сама собой, а тем, кто
настаивает на лечении, обычно предлагают криотерапию или вылущивание фенолом.
ВИЧ/СПИД. По сообщениям специалистов, доля
гетеросексуальных больных ВИЧ-инфекцией в Великобритании неуклонно возрастает.
Так, в 1987 году количество таких случаев составляло 9%, а в 1997-м — уже 31%.
Примерно три четверти таких больных были инфицированы за рубежом,
преимущественно в Африке.
Большинство заболевших проживают в Лондоне и его окрестностях, небольшие
группы больных обнаруживаются в крупных провинциальных городах. Недавно в
Донкастере зафиксирована небольшая вспышка среди гетеросексуалов, что сразу же
подогрело интерес общественности к проблемам безопасности секса. Смертность от
ВИЧ/СПИДа в Великобритании уменьшается с 1994 года; ситуация улучшилось
благодаря широкому распространению высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ)
с конца 1996 года.
СПИД при бессимптомном течении обнаруживается с помощью скрининговых
обследований, проведение которых весьма целесообразно, так как ранняя
диагностика увеличивает эффективность терапевтического вмешательства. Особенно
это касается беременности; на сегодняшний день только у 20% ВИЧ-позитивных
женщин диагноз поставлен до рождения ребенка и только в этой группе проводятся
мероприятия по предотвращению передачи инфекции от матери плоду.
Тест на ВИЧ вполне можно провести в рамках первичной помощи у тех пациентов,
которые сами причисляют себя к группе повышенного риска, однако необходимо
тщательно взвесить, как результат — положительный или отрицательный — может
отразиться на судьбе клиента.
Другие инфекции
Трихомониаз. Вызывается жгутиковым протозойным агентом Trichomonas
vaginalis, у большинства мужчин протекает биссимптомно и в мире считается самым
распространенным, ЗППП, хотя, по данным клиник, специализирующихся на МПЗ, в
Великобритании в 1996 году зарегистрировано немногим более 5000 новых случаев
трихомониаза.
Классическими симптомами трихомониаза считаются обильные пенистые зеленоватые
выделения из влагалища; лечение метронидазолом в пероральной или вагинальной
форме; при беременности альтернативой могут служить свечи с клотримазолом. В
случаях устойчивости может потребоваться тинидазол. В лечении нуждаются и
сексуальные партнеры.
Трихомониаз эпидемиологически связан с другими ЗППП, так что не следует
пренебрегать скрининговыми обследованиями и выяснением контактов.
Данный микроорганизм с достаточной точностью обнаруживается при
цитологическом исследовании мазков из влагалища. Исследования, подтверждающие
этот диагноз, все же рекомендуется провести.
Имеются сообщения о неполовых путях передачи инфекции, но эти случаи
составляют незначительную долю всех случаев заболевания.
Инвазии. Лобковые вши (Phthirius pubis) и чесотка (Sarcoptes scaben) у
взрослых могут передаваться половым путем. Эффективно применение лосьона с
малатионом; при чесотке в лечении нуждаются и члены семьи, так как клещи
высококонтагиозны при социальных контактах. В некоторых местностях чередуют
схемы лечения из-за развития лекарственной устойчивости.
Гепатит. Половым путем передаются гепатиты А и В при гомосексуальных
контактах, причем немалому риску подвержены оба партнера. Для людей,
подвергающихся внутривенному введению лекарств или наркотиков, высок риск
заболеть гепатитом В и передать его партнеру. И для гепатита А, и для гепатита В
существуют вакцины, а недавно появилась комбинированная вакцина для гепатитов А
и В. Правильно применяемые презервативы эффективно предохраняют от передачи этих
вирусных инфекций половым путем.
Бактериальный вагинит и молочница. Не все случаи вагинита и молочницы
относятся к ЗППП, но они часто служат причиной влагалищных выделений и ряда
других неприятных проявлений у многих женщин. Бактериальный вагинит (БВ) связан
с сексуальной активностью и может соседствовать с ЗППП, такими как гонорея или
хламидиоз, поэтому пациента с БВ следует направить в клинику по МПЗ, особенно
если анамнез указывает на то, что риск высок.
Некоторые женщины страдают от БВ, часто сопровождающего менструацию.
Проявляющиеся БВ лечат метронидазолом, в то время как бессимптомные формы
(диагноз ставится при исследовании высокого влагалищного мазка) можно оставить
без лечения; исключение составляет состояние беременности. У беременных женщин
БВ влечет за собой целую серию воспалительных процессов в шейке матки и
выработку простагландинов, что может привести к преждевременным родам.
Молочница, вероятно, составляет часть нормальной влагалищной флоры, у
большинства женщин никак себя не проявляет и лечению не подлежит. При наличии
жалоб с успехом применяют клотримазоловые или нистатиновые свечи, либо
пероральную противогрибковую терапию, либо однократный прием флюконазола.
По данным некоторых авторов, пациенткам, страдающим от рецидивов молочницы,
помогает профилактическое лечение в виде перорального приема флюконазола или
свечей с клотримазолом на седьмой и 21-й день менструального цикла. В 5% случаев
обнаруживается Candida glabrata, которая может быть устойчивой к флюконазолу.
Здесь оказывается полезным интраконазол.
Литература
1. Simms I., Hughes G., Swann A. V., Rogers P. A.,Catchpole M. New cases seen
at genitourinary medicine clinics: England 1996. Communicable Disease Report CDR
Supplement 1998; 8: 1-11.
2. Sexually transmitted diseases quaterly report: gonorrhoea in England and
Wales . Communicable Disease Report Weekly 1998; 8: 194-196.
3. Sexually transmitted diseases quaterly report: genital infection with
Chlamydia trachomatis in England and Wales. Communicable Disease Report Weekly
1997; 7: 394-395.
