|
О.Л. Иванов, профессор; А.А. Халдин, профессор; А.А. Фадеев, к.м.н.
ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва
Во всем мире проблема высокой заболеваемости
инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), сохраняет свою актуальность и
привлекает внимание все большего количества специалистов [1,3].
Усиленная пропаганда здорового образа жизни, «защищенного» секса, развитие
социальных программ по реабилитации неблагополучных слоев населения и групп
риска по ИППП постепенно дают положительные результаты. За последние 3 года
наметилась стабильная тенденция к снижению заболеваемости негонококковыми
уретритами (НГУ). Большая заслуга в этом принадлежит разработке современных
комбинированных схем терапии хламидийно-уреаплазменной инфекции. Вместе с тем,
только по официальным данным, в России ежегодно НГУ заболевают около 350 тысяч
человек [4].
В действительности реальная картина заболеваемости хламидиозом и
уреаплазмозом значительно выше, что связано с отсутствием регистрации таких
пациентов во многих коммерческих клиниках, а также распространенностью
самолечения.
Растущая миграция населения, наличие целых регионов и стран, где
дерматовенерологическая помощь практически отсутствует, а также неблагоприятные
экономические условия и низкая информированность населения о путях передачи ИППП
являются основными составляющими социальных причин роста заболеваемости этими
инфекциями. В связи с этим остро встает вопрос о необходимости развития и
внедрения в повседневную практику дерматовенеролога программ консультирования по
вопросам ИППП, которые уже более 10 лет с успехом применяются в США и Западной
Европе. Такие занятия с пациентами в доступной форме позволяют донести до
больного информацию о возбудителе, возможных путях передачи инфекции,
индивидуальных средствах профилактики, что значительно снижает риск рецидива.
Особое место в распространении ИППП занимают лица с латентными и асимптомными
формами течения болезни. Отсутствие клинической симптоматики приводит к тому,
что такие пациенты не обращаются в лечебные учреждения и тем самым продолжают
инфицировать половых партнеров. По нашим данным, классическая клиническая
картина непосредственно после инкубационного периода развивается лишь у 40-50%
больных, из них еще около 20% пациентов имеют стертую симптоматику инфекционного
процесса. Этими факторами обусловлена поздняя обращаемость пациентов к
специалисту, что неизбежно приводит к развитию осложнений в виде орхитов,
везикулитов и простатитов у мужчин, эндометритов и сальпингоофоритов у женщин.
Первичное обращение на стадии осложнений встречается у 30-40% пациентов,
страдающих хламидийной инфекцией. Исходом длительной персистенции возбудителя в
организме становятся хронические воспалительные заболевания органов малого таза,
которые, в свою очередь, ведут к развитию спаечного процесса, нарушению функции
органов и бесплодию. Терапия таких состояний находится на стыке
дерматовенерологии, урологии, гинекологии и часто представляет значительные
трудности.
Клинический случай
В качестве иллюстрации вышесказанного приводим одно из клинических
наблюдений.
Больной С. обратился с жалобами на скудные слизистые выделения из уретры,
дискомфорт при мочеиспускании. Жалобы появились около 3 месяцев назад, после
случайного полового контакта, самостоятельно принимал метронидазол по 2 таблетки
в сутки в течение 5 дней, с незначительным эффектом.
Объективно: губки уретры несколько отечны, гиперемированы, определяются скудные
слизистые выделения из уретры, паховые лимфатические узлы в норме, лимфангита
нет.
Обследование: при исследовании мазка отделяемого уретры, соскоба уретры и посева
обнаружены Chlamydia trachomatis, в общем мазке с окраской по Граму: лейкоциты
12-15 в поле зрения, пласты плоского эпителия, значительное количество слизи.
Ультразвуковое исследование придатков выявило гидрофильный участок в правой доле
предстательной железы до 0,7 см в диаметре.
Диагноз: хронический хламидийный уретро-простатит.
Рекомендовано:
- Моксифлоксацин по 400 мг в сутки 10 дней;
- Флуконазол 150 мг №2 с интервалом 7 дней;
- Вобэнзим по 3 драже 3 раза в день 10 дней;
- Эсцин по 15 капель 3 раза в день 10 дней;
- инстилляции 0,01% раствором мирамистина.
Лечение пациент перенес без побочных эффектов, после курса терапии
жалоб не предъявляет.
Контрольные лабораторные исследования, проведенные через 3 недели после
окончания курса терапии, показали полную элиминацию возбудителя из организма, а
ультразвуковое исследование предстательной железы, выполненное через 2 месяца,
позволило констатировать значительный регресс воспалительных явлений.
Таким образом, активное выявление половых партнеров, а следовательно, и
своевременная диагностика ИППП выходят на первый план предотвращения осложнений
при негонококковых уретритах. Отдельно стоит остановиться на проблеме
гипердиагностики хламидиоза и уреаплазмоза [2]. Отчасти это связано с
использованием некачественных реактивов и лабораторного оборудования, отчасти с
недостаточной профессиональной подготовкой врачей-лаборантов.
Отсутствие на современном этапе развития лабораторных технологий, единой реакции
для обнаружения в организме пациента жизнеспособных хламидий и уреаплазм, по
нашему мнению, делает оправданным проведение двухэтапной диагностики, основанной
на комбинации скринингового метода – прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и
полимеразной цепной реакции (ПЦР) или культуральных методов исследования с
посевом на среду MacCoy, HeLa или L-929.
Использование во многих лечебно-диагностических центрах методик первичной
диагностики хламидиоза и контроля эффективности терапии ставит вопрос о
критериях излеченности пациентов [6]. Используемые при первичном обращении ПИФ и
ПЦР часто могут давать положительные реакции при контрольном исследовании,
реагируя на остатки цитоплазматических мембран возбудителя или осколки их ДНК,
что не может явиться признаком наличия в организме пациента жизнеспособных
микроорганизмов. Одним из выходов из создавшейся ситуации является выжидательная
тактика, когда контрольное обследование проводится через 3-4 недели после курса
терапии, однако при таком подходе в отсутствие эффекта от проведенного лечения
возникает риск развития осложнений. Также в течение месяца может произойти
повторное заражение, что ведет к неадекватной оценке терапевтической
эффективности лекарственных средств.
С нашей точки зрения, наиболее перспективным методом для оценки эффективности
терапии может быть реакция транскрипционной амплификации (ТА), суть которой
заключается в обнаружении транспортной РНК (т-РНК) возбудителя, то есть
определение его жизнеспособности.
Неудачи в терапии негонококковых уретритов часто связаны и с неадекватной
антибиотикотерапией. Это подбор препаратов без учета чувствительности
возбудителя, недостаточные сроки лечения или дозы лекарственных средств. Следует
обратить внимание и на растущую с каждым годом резистентность возбудителей к
антимикробным препаратам [9]. Формирование устойчивости идет по двум путям.
Первый – это хромосомный тип, обусловленный мутациями в генах, кодирующих
ферменты, являющиеся мишенью антибиотика. Вместе с тем возможны мутации в генах,
ответственных за синтез собственных ферментов-антагонистов, блокирующих действие
препарата.
Второй путь обусловлен нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны,
в результате чего уменьшается диффузия лекарственного вещества в клетку.
Результатом генных мутаций становится приобретение микроорганизмом
резистентности к конкретному антибиотику. В случае же изменения функционирования
транспортных систем развивается перекрестная устойчивость ко всем средствам,
которым необходим нормальный транспорт в клетку-мишень.
Все вышесказанное ставит перед специалистами задачу поиска и внедрения в
практику современных, высокоэффективных препаратов, к которым пока не
сформирована резистентность большинства возбудителей ИППП.
Перспективными направлениями в лечении негонококковых уретритов являются
комплексные схемы с использованием препаратов тетрациклинового ряда, группы
макролидов и фторхинолонов [7] в сочетании с неспецифической патогенетической
терапией.
Согласно «Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее
распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи» [5]
для лечения неосложненного хламидиоза рекомендованы к применению следующие
препараты: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, доксициклин 200 мг внутрь –
первый прием, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и джозамицин по
500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. В качестве альтернативных схем терапии
предлагаются эритромицин, офлоксацин и рокситромицин в стандартных
терапевтических дозировках в течение недели. Осложненный хламидиоз специалисты
предлагают лечить азитромицином 1,0 г внутрь 1 раз в неделю, 3 недели и
джозамицином по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Как видим, среди
перечисленных препаратов преобладают антибактериальные средства группы
макролидов.
Однако исходя из собственного опыта применения разных групп антибиотиков, с
учетом развития резистентности возбудителей к антибиотикам и переносимости
лечения, мы считаем, что наиболее эффективными в терапии негонококковых
уретритов являются: из группы фторхинолонов – офлоксацин по 200 мг 2 раза в
сутки или препарат нового поколения – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки
10 дней; из группы макролидов – джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10-14 дней;
группу тетрациклинов – доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.
Отдельно хотелось бы остановиться на неспецифической патогенетической терапии.
Учитывая позднее обращение пациентов за помощью (зачастую уже на стадии
осложнений), мы считаем целесообразным введение в схемы лечения НГУ средств,
направленных на уменьшение явлений конгестии в органах малого таза, препаратов,
улучшающих лимфо- и кровообращение, и, как следствие, уменьшающих
инфильтративное воспаление.
В первую очередь мы хотим остановиться на ферментных препаратах, которые,
обладая протеолитической активностью, противоотечным и фибринолитическим
действием, способствуют быстрому расщеплению продуктов воспалительного процесса.
Также важно, что препараты этой группы способны повышать концентрацию
антибиотика в очаге воспаления. В этих целях применяют гиалуронидазу по 64 ЕД в
сутки подкожно, трипсин (химотрипсин) по 10 мг внутримышечно и другие.
В сочетании с ферментативными средствами хороший эффект оказывают
ангиопротекторы. Эти препараты обладают венотонизирующим эффектом, уменьшают
проницаемость сосудов, тем самым ограничивая воспаление. Нередко в схемы терапии
включают пентоксифиллин, эсцин, диосмин и другие в терапевтических дозировках.
При хроническом течении воспалительного процесса и наличии изменений в
иммунограмме пациента возможно присоединение в комплексную схему терапии
иммуномодулирующих средств.
В настоящее время доказана [8] противохламидийная активность цитокинов: a, b,
g-интерферонов, а также препаратов, усиливающих их синтез – индукторов
интерферонов.
При подостром и хроническом характере течения НГУ воспалительный процесс
обнаруживается во всех слоях стенки уретры, что постепенно приводит к метаплазии
цилиндрического и переходного эпителия в многослойный плоский. В связи с этим,
помимо системной терапии, рекомендуется применять местные антисептические
препараты в виде инстилляций, например: 0,25-0,5% раствор нитрата серебра, 1-2%
раствор проторгола, 0,01% раствор мирамистина.
Таким образом, составив схему лечения, состоящую из антибиотика, ферментного и
ангиопротективного средства, а также присоединив (по показаниям) иммуномодулятор
и местные инстилляции, мы получаем терапевтический комплекс, захватывающий как
этиотропное начало, так и все патогенетические звенья воспалительного процесса.
Литература
- Аковбян В.А, Резайкина А.В., Тихонова Л.И. Характеристика
эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний,
передаваемых половым путем, в России//Вестник дерматологии и венерологии. –
1998, №1, С. 4-7.
- Гладкова Н.С., Киселев В.И., Дарижапова Б.Д., Латыпова М.Ф., Дмитриев
Г.А., Ушакова Н.И. Оценка различных методов лабораторной диагностики
урогенитальных микоплазм//Вестник дерматологии и венерологии. – 1999, №2, С.
43-45.
- Громыко А.И. Продолжается эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, в
новых независимых государствах Восточной Европы//Инфекции, передаваемые
половым путем. – 1999, №1, С. 76-77.
- Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000
году (статистические материалы) МЗ РФ, Москва, 2001, С.55-56.
- Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных
инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы
ведения больных, лекарственные средства/под ред. А.А. Кубановой. – М.:
ГЭОТАРМЕД, 2003, С. 53-56.
- Мешков А.М. Комплексный метод лечения больных с воспалительными
заболеваниями урогенитального тракта хламидийной и уреаплазменной этиологии:
Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1987. С. -12.
- Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов
в клинической практике//М., Логата, 1998, С.352.
- Серов В.Н и соавт. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение (методические
рекомендации). М., 1996.
- Тараскина А.Е., Тополь Ю.Ю., Савичева А.М., Говорун В.М.
Антибиотикоустойчивость Mycoplasma hominis в клинической практике//Инфекции,
передаваемые половым путем. – 1999, №2, С. 32-34.
Источник: http://www.health-ua.com/
Статья опубликована на сайте
http://www.trimm.ru
|
