|
Николай Дмитриевич Ющук, Яна Маратовна Еремушкина
МГМСУ
Проблема острых кишечных инфекций является одной из актуальнейших
в отечественном здравоохранении. С одной стороны, уровень заболеваемости
остается достаточно высоким, без тенденции к отчетливому снижению, с другой —
отмечается появление сероваров, обусловливающих тяжелое течение болезни (S.
flexneri 2a, энтерогеморрагическая эшерихия OI57 и др.). О современных подходах
к решению проблем, возникающих перед работниками практического здравоохранения
при лечении пациентов с острой кишечной инфекцией, рассказывают зав. кафедрой
инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ, акад. РАМН Николай
Дмитриевич ЮЩУК и ассистент кафедры, канд. мед. наук Яна Маратовна ЕРЕМУШКИНА.
Таблица.Степени дегидратации (по В.И.Покровскому)
PDF-документ, 15,3 КБ
>>
К сожалению, в лечении острых кишечных инфекций допускается много
ошибок, порожденных недостаточной квалификацией специалистов; отжившими
догматическими представлениями о сущности патологического процесса; погоней за
рекламой суперсовременных ЛС; непониманием сущности регидратационной терапии,
прежде всего оральной.
Крайне важно, чтобы практические врачи осознали все опасности,
возникающие при развитии кишечного дисбактериоза в случае бесцельного, а порой
бесконтрольного применения антибиотиков, особенно при лечении сальмонеллеза и
пищевых токсикоинфекций. В лечении острых кишечных инфекций появились новые
подходы, основной акцент делается на патогенетической терапии.
Больным с острыми кишечными инфекциями назначают щадящую диету.
Как правило, назначается диета № 4, а по мере прекращения диареи — диета № 2
(вплоть до выписки из стационара). В ряде ЛПУ диету № 2 заменяют диетой № 13,
что не вполне целесообразно. Промывание желудка является обязательным
компонентом лечения пищевых токсикоинфекций. При решении вопроса о промывании
желудка не имеет значения, сколько времени прошло от начала заболевания,
поскольку патогенные микроорганизмы (в т.ч. сальмонеллы) могут длительно
сохраняться в складках слизистой оболочки ЖКТ
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия в 85-95% случаев
может осуществляться орально и лишь в 5-15% — внутривенно. Для внутривенной
регидратации используют трисоль, квартасоль, хлосоль. Объем вводимой жидкости
зависит от степени обезвоживания и массы тела больного и составляет при тяжелом
течении болезни 60-120, при среднетяжелом — 55-75 мл/кг. Скорость введения
растворов соответственно 70-90 и 60-80 мл/мин. Различают два этапа внутривенной
регидратации: 1) первичную регидратацию с целью купирования признаков
обезвоживания и интоксикации; 2) поддерживающую терапию с целью купирования
продолжающихся потерь жидкости. Оральная регидратационная терапия осуществляется
также в два этапа. С этой целью используются растворы оральных регидратационных
солей двух поколений: I — глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон и II — на
злаковой основе, в т.ч. раствор фирмы “Галактина”, Швейцария. Объем вводимых
растворов также зависит от степени обезвоживания и массы тела больного, а
скорость введения составляет 1-1,5 л/час.
В случаях превалирования интоксикационного синдрома над
дегидратационным показано применение коллоидных растворов (гемодез,
реополиглюкин).
Одной из целей патогенетической терапии острых кишечных инфекций
является купирование диарейного синдрома. Предложено множество антидиарейных
препаратов, при использовании которых должны учитываться патогенетические
особенности указанного синдрома.
Известно, что циклические нуклеотиды способствуют регуляции
секреции воды и электролитов в кишечнике. По современным представлениям
эндотоксины сальмонелл воздействуют на аденилатциклазу, находящуюся на наружной
поверхности мембран энтероцитов. В результате активации аденилатциклазы
усиливается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Изменения
мембранных белков и биполяризация клеток мембран способствуют повышению
проницаемости последних для воды и электролитов, что ведет к диарее.
Определенная роль в изменении проницаемости клеточных мембран принадлежит
простагландинам, функционально связанным с циклическими нуклеотидами, что
приводит к повышенному образованию цАМФ и развитию диареи. Таким образом,
избыток гуморального регулятора обмена может стать фактором патогенеза болезни.
В связи с этим было предложено при диарейном синдроме в качестве ингибитора
биосинтеза простагландинов использовать индометацин.
Препарат назначают по 50 мг 3 раза в день через 3 час. в течение
1 суток. Иногда лечение индометацином повторяется на следующий день. Отмечена
высокая эффективность указанного метода лечения, направленного на купирование
диареи. Вместе с тем при сальмонеллезе имеется нарушение фазовой структуры
работы желудочков сердца и особенно кардиодинамики правого желудочка,
преимущественно при тяжелом течении болезни. У тяжелобольных развиваются
синдромы гиподинамики левого желудочка и высокого диастолического давления в
правом отделе сердца, легочная гипертензия и нарушения кардиодинамики, что может
быть причиной отека легких. Индометацин способствует устранению
кардиодинамических нарушений.
Для подавления активности аденилатциклазы и стимуляции
фосфодиэстеразы, гидролизующей цАМФ, рекомендуется применение препаратов кальция
в сочетании с витамином D2 (эргокальциферол). Кальций подавляет активность
мембранной аденилатциклазы и повышает активность фосфодиэстеразы, что приводит к
уменьшению синтеза аденилатциклазы и прекращению диареи. Применяют внутривенные
инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно в течение 3
дней. При пероральном однократном приеме 5 г глюконата кальция концентрация цАМФ
через 4 час. достоверно снижается, что приводит к уменьшению диареи.
Для лечения диареи у больных с острыми кишечными инфекциями в
течение многих лет используются сорбенты, целесообразность применения которых
подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Карболен
(активированный уголь) выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Эффективность
таблеток карболена несколько меньше, чем порошка, за счет добавок (крахмал,
желатин, сахарный сироп), уменьшающих адсорбционную поверхность препарата.
Карболен принимают по 2-3 таб. 3-4 раза в день. Активированный уголь в порошке
принимают по 1-2 г (в воде) 3-4 раза в день.
Близкими по механизму действия и составу к карболену являются
таблетки активированного угля КМ (состав: активированный уголь — 0,2; белая
глина — 0,0455; натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы — 0,0045 г). У этого
препарата более высокая адсорбционная способность. Его принимают внутрь по 4-6
таб. 2-4 раза в день, запивая водой. Эффективность препарата увеличивается, если
таблетки размельчить.
Сходным с КМ по составу является активированный уголь СКН. Он
обладает большей поверхностной активностью и большей сорбционной способностью.
Его назначают взрослым по 10 г (содержимое одного пакета) 3 раза в день.
Рекомендуется применение карболонга — порошка из активированных
косточковых углей. Он обладает высокими сорбционными свойствами. Его назначают
по 5-10 г на прием 3 раза в день.
Одним из эффективных сорбентов является полифепан. Препарат
получают при переработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов
древесины. Выпускается в виде гранул (содержит 40% полифепана) или пасты (50%
полифепана). Назначают внутрь взрослым по 1 столовой ложке 3-4 раза в день;
перед употреблением препарат тщательно размешивают в течение 2 мин. в стакане
воды.
Наиболее эффективным сорбентом является диоктаэдрический смектит
(смекта), кроме того, обладающий значительной обволакивающей способностью.
Известна способность смекты защищать эпителий кишечных ворсинок от разрушения.
Препарат выпускается в виде порошка в пакетах, содержащих 3 г ЛС. Содержимое
пакета растворяют в 100 мл воды и размешивают. Взрослому рекомендуют принимать
3-4 пакета (9-12 г) в день. Препарат не имеет противопоказаний к применению, его
можно назначать беременным и кормящим матерям. При тяжелом течении сахарного
диабета применение смекты опасно, т.к. в 1 пакетике содержится 0,75 г глюкозы.
К группе сорбентов относится магния алюмосиликат коллоидный (аттапульгит).
Препарат выпускается в таблетках. Начальная доза для взрослого — 2 таб., а затем
назначают по 2 таб. после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза —
12 таб., максимальная продолжительность лечения — 2 дня.
Другой группой антидиарейных препаратов являются ЛС, оказывающие
опиоидное действие. К ним относят лоперамид и тримебутин. Способность тормозить
перистальтику кишечника — характерная особенность опиатов. Действие лоперамида
наступает быстро и продолжается 4-6 час. Его назначают взрослым при острой
диарее, вначале 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого акта дефекации, но
не более 6 капсул в сутки. Не рекомендуется применение препарата вместе с
атропинсодержащими средствами. Лоперамид противопоказан беременным и кормящим
грудью женщинам, а также больным неспецифическим язвенным колитом.
Тримебутин оказывает положительное действие на перистальтику
кишечника: при гиперкинетическом состоянии спазмолитический, при
гипокинетическом — стимулирующий эффект. Препарат действует на гладкую
мускулатуру всего ЖКТ. Лечебный эффект основан на нормализации моторики кишки,
применяется по 1-2 таб. 3 раза в день, противопоказан беременным и кормящим
грудью женщинам.
Группа атропинсодержаших антидиарейных препаратов представлена
лекарственными средствами — лиспафеном и реасеком.
Лиспафен уменьшает секрецию желез, понижает тонус гладкой
мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника. Взрослым назначают по
2 таб. 3 раза в день, максимальная суточная доза — 12 таб. Реасек назначают по 1
таб. 2-3 раза в день.
В группу ЛС, обладающих обволакивающим и вяжущим свойствами,
входит порошок Кассирского и десмол. Антидиарейный порошок (состав: висмута
субнитрата 0,5; дерматола 0,3; кальция карбоната 1,0; кислоты аскорбиновой 0,3;
кислоты никотиновой 0,01) назначают по 1 порошку 3-4 раза в день.
В отдельных случаях тяжелого течения диареи используются большие
дозы висмута — по 2 г 3 раза в день. В последние годы для лечения острых
диарейных заболеваний успешно применяют десмол. Одна таблетка препарата содержит
262 мг висмута субсалицилата. Препарат принимают по 2 таб. 3-4 раза в день. Он
оказывает обволакивающее и противовоспалительное действие, повышает выработку
слизи и улучшает ее защитные свойства.
Относительно новым средством для лечения диареи, оказывающим
патогенетическое воздействие на процессы всасывания и секрецию в кишечнике,
является соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и
электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови,
уменьшает частоту актов дефекации и массу кала. Выпускается в виде свободного
пептида — октреотида в ампулах, содержащих 0,05; 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно
1-2 раза в день; при необходимости дозу препарата увеличивают.
Острые кишечные инфекции сопровождаются развитием дисбактериоза,
либо это состояние развивается после применения антибиотиков. Лечение пациентов,
страдающих кишечным дисбактериозом, требует комплекса терапевтических мер и
индивидуально подобранных препаратов с учетом заболевания, на фоне которого
возник дисбактериоз. В комплекс терапии дисбактериоза кишечника необходимо
включать средства для нормализации кишечной флоры и курс лечения
антибактериальными препаратами при появлении патогенной флоры.
Этиотропное лечение острых кишечных инфекций
Кишечные антисептики
В настоящее время применяются три препарата этой группы:
интестопан, интетрикс и энтероседив.
В последние годы для лечения диарейных заболеваний предложен
эрцефурил (нифураксазид), являющийся производным нитрофурана. Этот препарат
действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи
бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении
кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и
энтероинвазивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иерсиний (Y.
enterocolitica).
Популярным препаратом этой группы является фуразолидон. Он
активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и
трихомонад. Из числа возбудителей острых кишечных инфекций наиболее
чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В.
Устойчивость микроорганизмов к нему развивается медленно. Фуразолидон был
рекомендован к применению как препарат выбора для лечения острой дизентерии.
Эффективность лечения острых кишечных инфекций вышеуказанными
группами ЛС различна. Терапия кишечными антисептиками всегда носит
вспомогательный характер.
Антибиотики и другие антибактериальные препараты
Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции
вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень
антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или
бактериостатически: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы,
аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны,
нитрофураны, комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом.
При неосложненном течении острых кишечных инфекций нешигеллезной
и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим. В тяжелых
случаях, особенно при наличии тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний,
целесообразно использование кишечных антисептиков. К сожалению, до сегодняшнего
дня антибиотики широко применяются для лечения острых кишечных инфекций, что
способствует развитию дисбактериоза и более медленной репарации слизистой
оболочки кишечника. Нет единства взглядов и на лечение сальмонеллеза. Наша точка
зрения, основанная на многолетнем опыте лечения острых кишечных инфекций,
заключается в том, что должна проводиться только патогенетическая терапия. Это
относится и к гастроинтестинальной форме сальмонеллеза. Единственным исключением
является его генерализованная форма, при которой показана антибиотикотерапия. Мы
также резко отрицательно относимся к использованию антибиотиков для лечения
носительства при острых кишечных инфекциях.
Хинолоны
Эта группа ЛС находит все большее применение в лечении острых
кишечных инфекций, вытесняя традиционно используемые антибиотики. Хинолоны
делятся на два поколения: I — налидиксовая, оксолиниевая, пипемединовая кислоты;
II — фторхинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин,
ломефлоксацин.
Из препаратов I поколения для лечения острых кишечных инфекций
(дизентерия) используется налидиксовая кислота (невиграмон). Чаще в этих случаях
применяют фторхинолоны.
Антибактериальный спектр этих препаратов широкий и охватывает
грамотрицательные энтеробактерии, в т.ч. шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а также
грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки), синегнойную
палочку, хламидии, кампилобактерии, микоплазмы. Дисбактериоз при использовании
фторхинолонов развивается редко.
Золотым стандартом этой группы препаратов является ципрофлоксацин.
Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в ЖКТ.
Препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в день. При тяжелом течении болезни
его можно вводить внутривенно капельно по 200-400 мг 2 раза в сутки.
Таким образом, лечение острых кишечных инфекций направлено на
поддержание деятельности ряда функциональных систем, в т.ч. обеспечивающих
уровень АД, массу циркулирующей крови, поддержание оптимальных величин
дыхательных показателей, уровня осмотического давления и системы выделения.
Используя современные подходы в лечении острых кишечных инфекций можно избежать
развития таких грозных осложнений, как инфекционно-токсический и
гиповолемический шоки, острую почечную недостаточность. Аккуратность и
рациональность в применении антибактериальной терапии позволяет избавить
пациентов от дисбактериоза, адекватно проведенная пероральная регидратация в
короткие сроки справляется с основными симптомами острых кишечных инфекций.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
