|
(Обзор состояния вопроса)
Ф.Х. Мансурова
Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Душанбе
Вирусный гепатит В - одна из самых актуальных проблем здравоохранения во всем
мире в связи с непрерывно увеличивающейся заболеваемостью острым вирусным
гепатитом, который нередко бывает источником развития хронического гепатита,
цирроза печени и гепатокарциномы с летальным исходом как от острых, так и от
хронических форм инфекции.
Циркулирующие в мире штаммы HBV неоднородны по антигенной характеристике HBsAg.
Известно несколько подтипов, отличающихся субдетерминантами: ad, ay, adw, adr и
т.п. Однако детерминанта “а” является группоспецифической, то есть общей для
всех подтипов. Диагностические тест-системы, используемые для определения HBsAg,
выявляют антигены всех субтипов – методами полимеразной цепной реакции ПЦР ДНК,
ELISA с использованием моноклональных антител [Usuda S. Et al., 2000; Laperche S.
Et al., 2001; Swenson P.D. et al., 2001].
В настоящее время описаны 9 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H
и w4B.
Патогенетические и терапевтические различия между генотипами HBV – вируса ранее
были документированы, однако оставалась не ясной ассоциация вирусологических
характеристик с клиническими проявлениями генотипов. С этой целью Kao J.H.et al.
[2002] изучили клинико-вирусологические характеристики доноров крови из Тайваня,
инфицированных В и С – генотипами. Генотипы были определены среди 300 доноров
крови с положительным поверхностным HbsAg, среди которых 10% имели повышенные
уровни трансаминаз, 27% были положительны по HbeAg антигену, и еще 50 чел.
(16.6%) – с отрицательным HbeAg. Распределение HBV–генотипов среди 264 носителей
вируса было следующим: В – 221 (83.7%), С – 39 (14.8%), F – 1 (0.4%) и микст -
генотипы – у 3-х (1.1%). Доноры с генотипом С склонны иметь более высокую
частоту положительного HbeAg и высокий уровень ДНК в крови, в сравнении с
генотипом А. В тоже время, частота мутаций в precore регионе оказалась
значительно выше у HbeAg – отрицательных доноров, чем при положительном HbeAg,
независимо от вида генотипа. В противовес этому, при генотипе С имела место
редкая мутация в precore участке среди популяции Тайваня.
В последние годы изучена последовательность нуклеотидов в геноме вирусной
частицы и уточнены гены, кодирующие определенные белки вируса. Так, установлено,
что ДНК НВ - вируса включает в себя 4 гена (S, C, P и X), перекрывающие друг
друга. Ген S состоит из трех зон (Pre-S1, Pre-S2, сообщающий S- гена) и несет
информацию о HBsAg и рецепторах, находящихся на поверхности и необходимых для
проникновения вируса в гепатоцит. Ген С (cor) состоит из двух зон (Pre-С1 и
собственно С - гена), кодирует белок нуклеокапсида, то есть белок сердцевины и
его антигены (HBcAg и HBeAg). Ген Р кодирует фермент ДНК- полимеразу. Ген Х
кодирует белок, активирующий экспрессию генов НВ - вируса. Эта информация имеет
важное практическое значение, поскольку в последние годы установлено, что в той
или иной зоне генома под действием различных факторов, которые уточняются, могут
происходить точечные мутации. Это отражается на серологическом профиле маркеров,
не укладывающемся в обычную трактовку результатов, и на клиническом течении HBV-
инфекции. Например, описаны вспышки HBV инфекции, когда в сыворотке крови
обнаруживался только HBsAg, а других маркеров, обычных для типичного HBV, не
было выявлено. Найденные при этом вирусные частицы были крупнее, чем
классический (дикий) HBV. Этот вирус называли вирусом гепатита В 2-го типа.
Установлено также, что мутация в Pre-C- зоне НВ- вируса может приводить к
тяжелому течению HBV- инфекции с высоким уровнем рецидивов после терапии
реафероном, к развитию фульминантного гепатита В; при этом HBeAg не выявляется.
Стандартная вакцина против ВГВ, приготовленная из дикого штамма вируса, не
защищает от инфицирования НВ- вирусом с мутацией в S- зоне. Это необходимо
учитывать при конструировании вакцин против HBV- инфекции. Важно отметить, что у
человека, зараженного первоначально классическим диким штаммом HBV, могут
появиться мутантные штаммы, это отражается на клиническом течении болезни и на
серологическом профиле HBV- инфекции.
Naumann H., et al., [1993] впервые описали новый, 6-ой вид генотипа, полный
геном которого был выделен, клонирован, упорядочен и обозначен как w4B. Было
обнаружено общее генетическое формирование типичных гепадновирусов с четырьмя
«считывающими окнами», включающими precore регион. При сравнении w4B с 19
полными геномами HBV, было отмечено расхождение между ними на 15%, в то время
как ранее сообщалось о расхождении в 11%. В отличие от 5 ранее известных
генотипов HBV от A до E, w4B еще имел связанный характер мутации, вне
«считывающего окна».
Sastrosoewignjo R.I. et al. [1991] изучили молекулярную эпидемиологию вируса
гепатита В среди жителей Индонезии. Образцы сыворотки крови 20 пациентов
Индонезии сравнили с образцами из других стран, включая Китай, Францию, Англию,
Японию, США, СССР, Кению, Папуа новой Гвинеи и Филлипины. Авторы выделили 5
генотипов и относящихся к ним субтипов. 12 субтипов принадлежали генотипу В (adw
и 7 ayw 5), 13 – генотипу С (adw 1, adr 10, ayr и 1 ar 1), и 2 к генотипу D (ayw);
и ничего не принадлежало генотипам A и E.
Несколько позже, Moraes M.T. et al., [1996] изучили последовательность
нуклеотидов pre S/S гена вируса гепатита В – видов генотипов и субтипов,
выделенных у жителей Рио-де-Жанейро, Бразилия. В результате проведенных
исследований были выделены 3 генотипа (A, D, F) и 9 генотипов (3 – adw 2, 3 –
ayw 2 и 3 – ayw 3). Вызвал интерес тот факт, что присутствие аминокислотной
мутации в pre-S регионе, характерное для Рио-де-Жанейро, не регистрировалось в
других регионах мира.
Различие генотипов HBV и наличие мутаций precore региона были исследованы в
333-х образцах крови от носителей HbsAg и больных острым гепатитом В из 5 стран
Центральной Америки (Коста-Рика, Никарагуа, Гондурас, Эль-Сальвадор и Гватемала)
методом ПЦР [Arauz-Ruiz P. Et al.,1997]. Генотипированием ограниченной
последовательности в пределах S- гена, было выделено 90 видов, 66 из которых
имели высокий уровень ДНК HBV, и 24 – низкий. 23 образца имели Hbe –
положительные антитела. В результате исследования было выяснено, что генотип F
был обнаружен в 71 (79%) сыворотке крови, A – в 13 (14%), D – в 5 (6%), и C – у
одного донора из 90 сывороток. 18 больных с генотипом F имели антитела к Hbe и
ДНК HBV. Ранее были опубликованы 3 последовательности precore генотипа F с
мутациями в различных участках. Преобладание генотипа F среди населения
Центральной Америки оказалось неожиданным, и было расценено как характерное для
американских индейцев Нового Света.
Той же группой авторов, в другом исследовании [Arauz-Ruiz P. Et al., 1997],
изучена молекулярная эпидемиология вируса гепатита В среди жителей Центральной
Америки, отраженная в генетических различиях малого S - гена. Были выделены 31
вид S –гена, принадлежащих генотипам A, C, D и F (4, 1, 4 и 22 вида
соответственно) и сравнены с ранее опубликованными 104 видами генов. 21 вид
генотипа F был закодирован как adw 4 и 1 – как ayw 4. В пределах генотипа F
прослеживались 3 группы, различие между которыми заключалось в изменениях в 45
аминокислотном остатке. Первая группа, включившая 18 видов генотипа F из
Центральной Америки и 1 вид с Аляски, объединились по аминокислоте Thr в 45
позиции. Вторая группа включала 2 вида из Центральной Америки, 6 – из Южной
Америки и Европы, и имели общий Ley 45. Два вида из Никарагуа отличались
наличием Pro 45 в пятом замещении цепочки S – гена. Авторы подчеркивают, что
преобладание генотипа F могло бы стать причиной низкого распространения HBV в
регионе, несмотря на высокую частоту гепатита А.
Подобные результаты были получены Blitz L., Pujol F.H., Swenson P.D. et al.
[1998] при изучении антигенного разнообразия генотипа F HBV среди американских
индейцев и других популяций Весесуэлы. Adw 4 подтип HBV относится к уникальной
группе генотипа F, присутствующего у жителей Нового Света. В исследовании
сравнивались образцы крови 141 носителя HbsAg среди американских индейцев и
городских жителей Венесуэлы. Подтип adw 4 оказался значительно распространенным
в изученном населении (75%). Среди американских индейцев встречаемость adw 4
составила 97%. Еще в 10% случаев встречался подтип adw 2, в тоже время другие
подтипы (adw 3 и adw 4) обнаруживались лишь случайно. Таким образом, генотип F
был довольно распространен (80%), особенностью которого для данного региона была
его ассоциация с субтипами adw 2 и adw 4.
Quintero A., et al. [2001] изучили циркуляцию генотипов I и III вируса гепатита
HDV, ассоциируемые с генотипом F HBV в Венесуэле. В проведенном исследовании
оказалось, что только в одном случае HDV генотип I был ассоциирован с HBV
генотипом D, в 4-х случаях HDV генотип I и 2-х - HDV генотип III были
ассоциированы с генотипом F. Выяснилось, что циркулируемый HDV генотип I среди
американских индейцев, возможно ввезенный Европейскими эммигрантами, способен к
репликации при ассоциации с генотипом F HBV.
Sanchez-Tapias J.M., et al. [2002] изучили различные варианты генотипов и S –
гена у 15 мексиканцев с HBV вирусной инфекцией. Доминирующими видами генотип/субтип
были Fdw 4 (66.6%), следующими были Adw 2 (20.0%), Dyw 3 (6.7%), и Gdw 2
(6.7%). Мексиканские виды в пределах генотипов A – D показывают высокую
гомологичность с типами из Европы и Соединенных Штатов. Десять аминокислотных
замещений, не описанных ранее, были обнаружены в S – генах у 9 хронических
носителей, и 6 пациентов острым гепатитом. Выяснилось, что генотипы больных
острым HBV оказались значительно лучше сохранены, в сравнении с соответствующими
генотипами носителей вируса. Виды генотипов F среди мексиканцев отличались
наличием различной мутации в S –гене, что обеспечивает различие генотипов.
Данное исследование показало, что расхождение между генотипами F у мексиканцев,
обусловленное аминокислотной заменой и мутацией в S –гене, ранее не было
доложено.
Другая группа авторов, но также под руководством Sanchez-Tapias J.M., et al.
[2002], изучила влияние генотипа вируса гепатита В на клиническое течение
хронического HBV – вирусного гепатита. Среди больных преобладали генотипы А
(52%), D (35%) и F (7%). Устойчивая биохимическая ремиссия чаще наблюдалась при
генотипе A. Сероконверсия HbeAg в анти-Hbe не коррелировала с видом генотипа, но
была более устойчива при генотипе А, в сравнении с наличием генотипов D или F. В
тоже время смерть от печеночной недостаточности чаще ассоциировалась с генотипом
F.
С этими данными коррелировали результаты исследований спектра генотипов в крови
больных с HBV инфекцией, находящихся на гемодиализе в нескольких диализных
центрах Бразилии. Teles S.A., et al. [1999] анализировали изоляты 282 пациентов
из Гуаны, Центральной Бразилии. Были выделены генотипы A (50%) и D (46.2%), в то
время как F генотип встречался относительно редко (3.8%). Доминировали
серологические субтипы adw 2 (44.1%) и ayw 3 (41.2%).
|
