|
А. Калинин, В. Иванис
Кафедра инфекционных болезней Владивостокского государственного медицинского
университета
Б. Андрюков
НИИ микробиологии и эпидемиологии СО РАМН
Интерес к проблеме псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза возрастает с каждым
годом. Он обусловлен не только широким распространением этих заболеваний, но и
большим экологическим значением их возбудителей. За последнее десятилетие
отечественными и зарубежными исследователями получены новые результаты,
позволяющие иначе рассматривать некоторые вопросы этиологии, патогенеза и
эпидемиологии этих заболеваний.
АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА,ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРОТИВ ИЕРСИНИЙ Файл pdf
>>
Настораживающие цифры
Заболеваемость псевдотуберкулезом и иерсиниозом в РФ на протяжении многих лет
остается на высоком уровне. По данным Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава
России, этот показатель варьирует по отдельным регионам страны и на некоторых
территориях сохраняется достаточно высоким — до 40-50 и даже 138 на 100 тыс.
населения. При этом отмечается, что заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше,
чем среди взрослых. Ежегодно в России регистрируется 4-5 тыс. случаев
заболевания иерсиниозами (из них более 50% — дети до 14 лет). В США ежегодно
регистрируется около 17 тыс. заболеваний.
По данным краевого Центра госсанэпиднадзора, в Приморском крае показатель
заболеваемости иерсиниозами в 1997—1999 гг. составил 23—29 на 100 тыс.
населения. Во Владивостоке за этот же период соответственно 45,6 (выше
аналогичного показателя по РФ в 7 раз), 38,2 и 32,5 на 100 тыс. населения.
Враг умело маскируется
Установлено, что возбудители псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза не только
сохраняются, но и накапливаются во внешней среде при биологически низкой
температуре, повышая при этом свою вирулентность. Эти данные объяснили причину
возникновения вспышек псевдотуберкулеза после употребления в пищу продуктов,
долгое время хранившихся в холодильниках или овощехранилищах. Доказано
патогенетическое значение феномена психрофильности.
Клиническая диагностика псевдотуберкулеза и иерсиниозов чрезвычайно трудна из-за
многообразия проявлений, которые маскируют эти заболевания под другие
инфекционные и неинфекционные нозологические формы. Поэтому нередко они проходят
под самыми различными диагнозами: энтероколит, пищевая токсикоинфекция,
скарлатина, краснуха, гепатит, аппендицит, мезаденит, ревматизм, острое
респираторное заболевание и др. Иерсиниозы составляют значительную долю так
называемых кишечных инфекций невыясненной этиологии, и только лабораторное
исследование позволяет поставить достоверный диагноз, без которого невозможны
целенаправленные противоэпидемические мероприятия.
Кто вы, иерсинии?
Возбудители псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis) и кишечного иерсиниоза (Y.
enterocolitica) относятся к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. По
морфологическим и культуральным свойствам они во многом сходны между собой.
Оптимальная температура для жизнедеятельности иерсиний — 22—28оС, однако они
могут размножаться и при более низких температурах — 4—10оС, т. к. устойчивы к
воздействию окружающей среды.
Многогранность событий, развертывающихся в макроорганизме при инфекционном
процессе, свидетельствует об участии в нем различных факторов патогенности
иерсиний.
Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниозов относятся к неприхотливым бактериям,
обладающим широким диапазоном адаптационных свойств. Они способны длительно
существовать в различных объектах окружающей среды и могут сохраняться
продолжительное время в почве (до 4-х месяцев) и в воде (от месяца и более). Это
определяет их эпидемиологическую значимость, т.к., попадая в различные пищевые
продукты (овощи, молоко, мясо), они размножаются в них, выделяя продукты
метаболизма, в т.ч. и токсические, что и приводит к формированию факторов
передачи.
Основными источниками возбудителей инфекции являются животные и птицы. Вопрос о
роли человека как источника возбудителей инфекции окончательно не решен. Как
правило, в окружении больного псевдотуберкулезом нет последующих заболеваний. В
то же время в пищеблоках, особенно при осложнении эпидситуации, выявляется
значительное количество инфицированных (до 15%). Наблюдается и внутрибольничное
распространение иерсиниозов.
В естественных условиях возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниозов существуют
как паразиты грызунов и выделяются с испражнениями и мочой в окружающую среду.
Наиболее обсемененными иерсиниями являются овощи, особенно закладываемые на
хранение и быстропортящиеся. При этом создаются благоприятные условия для
размножения возбудителя (температура, влажность, наличие питательного
субстрата). Микроорганизмы накапливаются на овощах и в окружающей среде. В конце
зимы и весной частота обнаружения иерсиний в овощах достигает 10—20%.
Псевдотуберкулезом и иерсиниозом болеют люди разного возраста. Чаще
заболеваемость иерсиниозами регистрируется у детей 2-3 месяцев и у пожилых людей
с ослабленным иммунитетом. Среди заболевших преобладают дети дошкольного и
школьного возраста. Высока заболеваемость молодых людей 17—20 лет, что
определяется частым объединением представителей именно этого возраста в
коллективы. Различий в заболеваемости мужчин и женщин не отмечено.
В первые дни болезни бактерии обнаруживаются в ротоглотке, затем в крови, моче.
У больных иерсиниозом, когда по большей части с первых дней имеются явления
гастроэнтерита, бактерии всегда есть и в фекалиях.
Для псевдотуберкулеза и иерсиниоза характерна выраженная осенне-весенняя
сезонность. Спорадические случаи этих болезней регистрируются в течение всего
года. Установлено повышение заболеваемости через 2-3 года. Иерсиниозы более
распространены в странах с прохладным климатом, а также в странах с развитой
системой общественного питания.
Клинические формы иерсиниоза
Иерсиниозы — острые инфекционные болезни, характеризующиеся полиморфизмом
клинических проявлений, поражением желудочно-кишечного тракта,
опорно-двигательного аппарата, печени и других органов, общей интоксикацией,
часто рецидивирующим и затяжным течением.
Продолжительность инкубационного периода — от 3 до 10 сут. После периода
ремиссии (на 13—15-й день ) примерно у трети переболевших возникают рецидивы
болезни.
Различают следующие клинические формы иерсиниоза: экзематозная, артритическая,
желтушная, менингеальная, катаральная, смешанная. У отдельных больных
развивается иерсиниозный сепсис. В отличие от псевдотуберкулеза для кишечного
иерсиниоза характерно бактерионосительство.
Клиническая картина указанных вариантов характеризуется острым началом, наличием
интоксикационного синдрома (лихорадка, подъем температуры до 38-40оС) и
симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в желудке
схваткообразного или постоянного характера, жидкий стул). С первых дней болезни
беспокоят мышечные и суставные боли, инъекция сосудов склер и конъюнктив,
гиперемия мягкого неба, “малиновый” язык, экзантема.
Продолжительность заболевания обычно не превышает 1,5 месяца, при затяжном
течении болезни — от 1,5 до 3 месяцев.
Как распознать иерсиниоз
Для диагностики иерсиниозов решающее значение имеют лабораторные методы —
бактериологический и серологический. Основными материалами для
бактериологического исследования служат кровь, фекалии и рвотные массы. При
оперативных вмешательствах бактериологическому исследованию могут быть
подвергнуты удаленный червеобразный отросток и мезентериальные лимфатические
узлы. В первые дни заболевания при наличии изменений в глотке берут мазок со
слизистой оболочки. Культивирование проводится на плотных питательных средах (Эндо
или Серова) при 22-25оС. Видовую принадлежность выделенных культур устанавливают
по комплексу типичных морфологических, культуральных, биохимических, антигенных
и других свойств.
Для выделения специфических антител к антигенам возбудителя в сыворотке крови
больных, которые появляются в конце первой — начале второй недели болезни,
используются иммуносерологические методы. Обязательным условием является
определение специфических антител в динамике болезни в парных сыворотках (не
менее чем в двух), взятых от больных в первую неделю болезни и в конце второй —
начале третьей.
Для обнаружения возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза в
диагностическую практику в последние десятилетия внедряются иммунологические
методы исследования, обладающие высокой чувствительностью и строгой
специфичностью. Они обнаруживают антиген (возбудитель) в слюне, моче,
копрофильтратах, крови больных, в смывах из объектов внешней среды в очагах
псевдотуберкулеза. Из перечисленных методов в настоящее время внедряется в
практику иммуноферментный анализ для обнаружения Y. pseudotuberculosis и Y.
enterocolitica. Обнаружение фрагмента генома возбудителя проводится методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале или крови.
Как лечить больных иерсиниозом
Госпитализация больных иерсиниозами осуществляется в соответствии с клиническими
показаниями. В специфической диете пациенты не нуждаются: питание — обычное для
остролихорадящих больных (стол № 15), следует побольше употреблять жидкости,
витаминов. Для пациентов с преобладанием в клинике поражения печени необходим
постельный режим и диета № 5 по Певзнеру с ограничением тугоплавких жиров,
острых, жареных, соленых блюд, пряностей.
Медикаментозная терапия при иерсиниозах весьма разнообразна. Ее можно разделить
на следующие основные направления.
Так, этиотропная терапия обязательна только при тяжелых и, в ряде случаев, при
среднетяжелых формах болезни. К настоящему времени с целью воздействия на
возбудителя в эксперименте и клинической практике апробировано более 50
различных антибактериальных препаратов. Обобщенные литературные данные по
рациональному применению антибиотиков при иерсиниозах представлены в таблице.
К препаратам второго ряда относят лекарственные средства, которые при достаточно
высокой клинической эффективности способны иногда вызывать побочные токсические
или аллергические эффекты. Из других групп химиотерапевтических средств, не
представленных в таблице, могут быть использованы препараты нитрофуранового
ряда.
Дадим краткую характеристику основных групп препаратов, используемых в терапии
иерсиниозов.
Цефалоспорины, имеющие бета-лактамную структуру, представляют один из наиболее
обширных классов антибиотиков. Они оказывают бактерицидное действие, связанное с
нарушением образования клеточной стенки бактерий, обладают широким спектром
действия и низкой токсичностью. Для терапии иерсиниозов рекомендованы:
цефотаксим (торговые названия — клафоран, цефабол, цефантрал и др.), обычная
доза для взрослых — парентерально 3—6 г/сут в 3 приема, максимальная доза — 12
г/сут в 4 приема; цефтриаксон (торговые названия — лендацин, лонгацеф, роцефин,
цефаксон и др.), взрослым вводят внутривенно по 1—2 г каждые 24 ч, максимальная
доза до 4 г/сут.
Хинолоны. Имеется три поколения этих препаратов. В России зарегистрированы
препараты первого (нефторированные хинолоны) и второго (фторхинолоны) поколений.
Все хинолоны имеют уникальный механизм действия, отличающий их от других
антимикробных средств: они ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки —
ДНК-гиразу, таким образом нарушая биосинтез ДНК клетки. Фторхинолоны отличаются
широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и
хорошей фармакокинетикой. К ним относятся: ципрофлоксацин (торговые названия —
квинтор, ципринол, ципробай, ципролет, цифран и др.), который является “золотым
стандартом” фторхинолонов, доза для взрослых — по 500 мг каждые 12 ч,
максимальная доза — до 1,5 г/сут; офлоксацин (торговые названия — заноцин,
таривид и др.), обычная доза для взрослых — по 400 мг каждые 12 ч.; пефлоксацин
(торговые названия — абактал, юникпеф и др.), доза для взрослых — по 400 мг
каждые 12 ч, максимальная доза — до 1,2 г/сут; норфлоксацин (торговые названия —
нолицин, норбактин, нормакс и др.), обычная доза для взрослых — по 400 мг каждые
12 ч, максимальная доза до 1,2 г/сут; ломефлоксацин (торговые названия —
ломфлокс, максаквин), доза для взрослых — 400 мг один раз в сутки.
Все перечисленные препараты могут быть использованы в терапии иерсиниозов.
Тетрациклины. Доксициклин (торговые названия — вибрамицин, доксал, тетрадокс и
др.) относится к полусинтетическим тетрациклинам, антибиотикам широкого спектра
действия, обладает бактериостатическим эффектом, нарушая синтез белка в
микробной клетке. Этот препарат противопоказан детям до 8 лет, беременным
женщинам, кормящим грудью, пациентам с тяжелой патологией печени и почечной
недостаточностью. Доза для взрослых — по 100 мг каждые 12 ч, максимальная доза —
до 600 мг/сут.
Аминогликозиды являются одним из ранних классов антибиотиков. В настоящее время
выделяют три поколения препаратов этой группы:
- стрептомицин, неомицин, канамицин;
- гентамицин, тобрамицин, нетилмицин;
- амикацин.
Все аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, связанное с нарушением
синтеза белка рибосомами бактериальной клетки. Степень антибактериальной
активности зависит от их концентрации в плазме и тканях. Аминогликозиды обладают
потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать
нервно-мышечную блокаду. Они проходят через плаценту и могут оказывать
повреждающее действие на плод. При лечении взрослых пациентов применяются два
режима дозирования препаратов: традиционный (2-3 раза в сутки) и однократное
введение всей суточной дозы (более оптимальный). Больным иерсиниозами обычно
назначают: канамицин (взрослым по 15 мг/кг в сутки); гентамицин (торговое
название — гарамицин, гентина и др.) —по 3-5 мг/кг в сутки; амикацин (торговое
название — селемицин, фарциклин и др.) — обычная доза для взрослых по 15-20
мг/кг в сутки.
Такие препараты, как цефалоспорины третьего поколения и фторхинолоны, в основном
заменили левомицетин для системного применения.
Этиотропную терапию иерсиниозов необходимо сочетать с патогенетическими и
симптоматическими средствами с целью восстановления нарушенных физиологических
функций организма больного.
Адекватная патогенетическая терапия назначается с учетом клинической формы,
тяжести и периода болезни. В лихорадочный период с целью ликвидации интоксикации
и коррекции водно-электролитных потерь показано внутривенное капельное введение
инфузионных растворов. С этой целью используются как коллоидные, так и
кристаллоидные растворы. Из коллоидов показано назначение гемодеза, альвезина,
реополиглюкина. Из кристаллоидных растворов — капельное введение 5% раствора
глюкозы, полийонных солевых растворов “Квартасоль”, “Квинтасоль”, “Хлосоль”, “Ацесоль”,
“Дисоль”, “Лактосоль”, 0,9% физиологического раствора натрия хлорида.
Кристаллоидные растворы наряду с дезинтоксикационным эффектом устраняют
водно-электролитные нарушения, что имеет важное значение в терапии иерсиниозов с
гастроинтестинальными проявлениями.
Наряду с парентеральной дезинтоксикацией в терапии иерсиниозов используется
пероральное введение солевых растворов, а также энтеросорбентов. С этой целью
используются глюкозосолевые растворы “Цитроглюкосалан”, “Регидрон”, “Оралит”,
содержащие электролиты в физиологических пропорциях и глюкозу, улучшающую их
всасывание в кишечнике. Из энтеросорбентов с дезинтоксикационной целью могут
использоваться: активированный уголь, карболонг, полифепан, энтеродез, смекта,
гумивит и др.
Учитывая токсико-аллергический компонент в патогенезе иерсиниозов, целесообразно
назначение препаратов, уменьшающих сенсибилизацию организма: антигистаминные и
антисеротониновые средства; при наличии показаний (инфекционно-токсический шок,
синдром узловатой эритемы, выраженные артралгические поражения) —
глюкокортикостероиды.
При высокой температуре, а также при наличии суставного синдрома больным с
иерсиниозами с патогенетической целью показано назначение нестероидных
противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен,
вольтарен).
У больных иерсиниозом с выраженным гастроинтестинальным синдромом, а также у
пациентов, получавших антибактериальные препараты, наблюдаются выраженные
изменения состава кишечной микрофлоры. Поэтому восстановление ее нормального
состава является важным звеном патогенетической терапии. С этой целью можно
использовать различные пробиотики, достаточно широко представленные в настоящее
время на российском фармацевтическом рынке (бифидумбактерин, лактобактерин,
линекс и др.). Назначаются биопрепараты после завершения курса этиотропной
антибактериальной терапии.
Всем больным иерсиниозами показана витаминотерапия, лучше в виде поливитаминных
комплексов (В, А, С, РР и др.). Недостаток витаминов приводит к нарушению
процессов фагоцитоза, снижает комплементарную активность сыворотки, замедляет
иммуногенез, снижает антитоксическую функцию печени.
В острый же период болезни при наличии абдоминального симптомокомплекса больным
иерсиниозами назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.). Для
коррекции пищеварительной функции применяются различные ферментные препараты,
облегчающие переваривание белков, жиров, углеводов и способствующие более
полному их всасыванию в кишечнике. В качестве таких препаратов могут быть
использованы фестал, мезим, панзинорм, энзистал и др.
Творческий подход к вопросам терапии, индивидуализация и комплексность лечебных
мероприятий позволяют добиться хороших результатов при выписке из стационара
переболевших иерсиниозами.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический
вестник"
|
